1、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科 何建國純音聽閾測試Pure Tone Audiometry臨床聽力檢查方法之一純音聽閾測試定義：是測試聽敏度、標(biāo)準(zhǔn)化的主觀行為反應(yīng)測聽。目的：反映受試者在安靜環(huán)境下所能聽到的各個(gè)頻率的最小聲音的聽力級(jí)，了解聽力是否正常以及聽力損失的程度和性質(zhì)，并作為診斷和處理依據(jù)。 聽閾聽閾的定義：在臨床聽力評(píng)估中，聽閾定義為受試者能夠識(shí)別出至少50%聲音信號(hào)的最小聲壓級(jí)。ANSI S3.6-89標(biāo)準(zhǔn)，各頻率與聽力零級(jí)(0dB HL)相對應(yīng)的聲壓級(jí)(dB SPL)頻率（Hz）1252505001k1.5k2k3k4k6k8kdB SPL45.524.511.06.56.5

2、8.57.59.08.09.5純音聽閾測試的分類 氣導(dǎo)聽閾測試 骨導(dǎo)聽閾測試 聲波蝸神經(jīng)空氣傳導(dǎo)路徑空氣傳導(dǎo)路徑：聲波-耳廓-外耳道-鼓膜-聽小骨-前庭窗-外、內(nèi)淋巴-螺旋器-聽神經(jīng)-聽覺中樞氣導(dǎo)可反映整個(gè)聽覺路徑的功能，包括機(jī)械和神經(jīng)傳導(dǎo)路徑。骨傳導(dǎo)路徑：聲波-顱骨-內(nèi)耳骨迷路-內(nèi)耳淋巴液-螺旋器-聽神經(jīng)-聽覺中樞骨導(dǎo)反映聽覺的神經(jīng)傳導(dǎo)部分的功能。骨傳導(dǎo)路徑純音聽閾測試的基本條件符合國際標(biāo)準(zhǔn)的隔聲室校準(zhǔn)的聽力計(jì)訓(xùn)練有素的測試人員 TDH-39氣導(dǎo)耳機(jī) 骨導(dǎo)耳機(jī)OB 922聽力計(jì) 隔聲室純音聽閾測試方法通常先測健耳或相對較好耳。測試氣導(dǎo)時(shí)，頻率的測試順序依次為：1kHz、2kHz、4kHz、8

3、kHz、1kHz、250Hz及500Hz。如果相鄰兩個(gè)倍頻程的閾值相差20dB，應(yīng)加測半倍頻程聽閾。骨導(dǎo)的測試頻率僅為1kHz、2kHz、4kHz、250Hz及500Hz。首先給受試者一個(gè)清晰聽到的聲音。如果受試者在這一強(qiáng)度沒有反應(yīng)，則以20dB為步距逐步升高強(qiáng)度，直到做出反應(yīng)。純音聽閾測試方法一旦受試者做出正確反應(yīng)，則以10dB為步距逐步降低強(qiáng)度直至無反應(yīng)。再以5dB為步距逐步增加強(qiáng)度，直至重新得到反應(yīng)。再下降10dB，重復(fù)上述操作。根據(jù)ANSI S3.21的標(biāo)準(zhǔn)，閾值被定義為在上升過程中，對至少一半以上的聲信號(hào)做出正確反應(yīng)的最小強(qiáng)度，即在某一強(qiáng)度的3次給聲中最少2次能做出反應(yīng)者。掩蔽掩蔽的

4、定義：即在非測試耳加入噪聲防止其聽到測試信號(hào)的方法。為什么要掩蔽？ 純音測試過程中，如果雙耳聽力有一定差距，在測試差耳（測試耳）時(shí)，聲信號(hào)會(huì)在沒有達(dá)到其閾值前傳至對側(cè)耳蝸，使好耳（非測試耳）聽到聲音，產(chǎn)生交叉聽力。純音聽閾測試的結(jié)果與分析純音聽閾測試結(jié)果以聽力圖的形式表示。橫坐標(biāo)表示頻率?？v坐標(biāo)為強(qiáng)度，單位為dB HL。 純音聽閾測試的結(jié)果與分析聽力圖各種常用標(biāo)記符號(hào)。右耳的測試結(jié)果用紅色表示，左耳用藍(lán)色。純音聽閾測試的結(jié)果與分析聽力損失程度分級(jí)0.5、1、2kHz平均閾值（dB HL）分級(jí)91極重度聽力損失純音聽閾測試的結(jié)果與分析根據(jù)氣骨導(dǎo)的關(guān)系可以將聽力損失分為三種性質(zhì)： 傳導(dǎo)性聽力損失

5、感音神經(jīng)性聽力損失 混合性聽力損失 常見的聽力曲線類型有平坦型、漸降型、陡降型、上升型、切跡型等。正常聽力傳導(dǎo)性聾感音神經(jīng)性聾混合性聾平坦型漸降型上升型陡降型臨床案例案例1：藥物中毒性聾，雙側(cè)高頻聽力陡降臨床案例案例2：左側(cè)噪聲性聾，4kHz附近出現(xiàn)特征性切跡臨床案例案例3：雙側(cè)中耳炎臨床案例案例4：雙側(cè)老年性聾聲導(dǎo)抗Acoustic Immittance臨床聽力檢查方法之二聲導(dǎo)抗測試的定義定義：聲導(dǎo)抗測試是一種中耳功能檢查的客觀測試，對發(fā)現(xiàn)中耳病變及面神經(jīng)病變的定位診斷有很大的診斷價(jià)值。中耳的阻抗特性中耳是一種阻抗匹配裝置，它可將聲能轉(zhuǎn)化成機(jī)械能并放大。中耳腔內(nèi)各個(gè)結(jié)構(gòu)的質(zhì)量、勁度和摩擦因素

6、共同構(gòu)成了中耳振動(dòng)系統(tǒng)的阻抗。聲導(dǎo)抗儀的測試原理由于中耳病變對質(zhì)量和摩擦力的影響較小，通常影響的是勁度，所以中耳的聲阻抗可以用鼓膜的順應(yīng)性聲納來描述。順應(yīng)性高表示阻抗小，順應(yīng)性低則表示阻抗大。 聲導(dǎo)抗儀是利用一定聲壓級(jí)的低頻純音導(dǎo)入外耳道，引起鼓膜、聽骨鏈、卵圓窗、鼓室腔、咽鼓管以及中耳肌肉等結(jié)構(gòu)的振動(dòng)或變化，并測量從鼓膜返回來的聲能，并由此推知中耳的狀態(tài)。聲導(dǎo)抗儀的結(jié)構(gòu)聲導(dǎo)抗測試的內(nèi)容鼓室聲導(dǎo)抗聲反射咽鼓管功能測試1.鼓室聲導(dǎo)抗鼓室聲導(dǎo)抗測量：為測定外耳道壓力變化影響下鼓膜連同聽骨鏈對探測音順應(yīng)性的變化。隨外耳道壓力由正壓向負(fù)壓的連續(xù)過程，鼓膜先被壓向內(nèi)，逐漸恢復(fù)到自然位置，再向外突出。由此

7、產(chǎn)生的聲順動(dòng)態(tài)變化，以壓力聲順函數(shù)曲線形式記錄下來，稱之為鼓室功能曲線。又稱鼓室圖或聲順圖。鼓室圖的測試指標(biāo)靜態(tài)聲順值：外耳道與鼓室壓力相等時(shí)的最大聲順，通常稱為靜態(tài)聲順值，即鼓室導(dǎo)抗圖峰頂與基線的差距。耳道等效容積：由探管頂端與鼓膜間空氣的聲導(dǎo)納推算而來。鼓室圖峰壓：鼓室圖出現(xiàn)峰值時(shí)的壓力。鼓室圖寬度：聲導(dǎo)納值等于峰值一半的兩點(diǎn)之間的距離。鼓室圖的分類A型：鐘形，峰值出現(xiàn)在100 daPa以內(nèi)，正常成年人的靜態(tài)聲順值為0.37-1.66ml，兒童為0.35-1.25ml。鼓室圖的分類As型：低峰形，表現(xiàn)為峰壓值正常，咽鼓管功能正常，靜態(tài)聲順值小于0.3ml。臨床多見耳硬化癥、聽骨鏈固定或粘連

8、等。鼓室圖的分類Ad型：表現(xiàn)為峰壓值正常，靜態(tài)聲順值大于1.6ml。臨床多見聽骨鏈中斷、鼓膜愈合性穿孔等。鼓室圖的分類B型：平坦型，鼓室聲導(dǎo)抗平緩，幅度小于0.3ml。臨床多見鼓室積液、耵聹栓塞、鼓室置管等。鼓室圖的分類C型：負(fù)壓型，鼓室圖形態(tài)正常，但偏負(fù)壓超過-100daPa，幅度在正常范圍。臨床多見咽鼓管功能障礙等。2.聲反射聲反射的定義：當(dāng)人耳受到足夠大強(qiáng)度的聲音刺激時(shí)，可引起雙側(cè)鐙骨肌收縮，鐙骨底板離開前庭窗，以保護(hù)內(nèi)耳，稱之為聲反射。鐙骨肌的收縮活動(dòng)會(huì)使聽骨鏈的勁度發(fā)生變化，可改變中耳的聲導(dǎo)抗值。聲反射命名聲反射包括同側(cè)聲反射和對側(cè)聲反射。ANSI S39-1987將刺激信號(hào)所在的一

9、側(cè)定義為刺激耳，放置探頭的一側(cè)耳定義為探測耳。同側(cè)聲反射是指探測耳出現(xiàn)鐙骨肌反射，此時(shí)刺激信號(hào)和探測信號(hào)在同一耳。對側(cè)聲反射是指在探測耳對側(cè)給出刺激信號(hào)，從而誘發(fā)出的鐙骨肌反射。聲反射命名聲反射路徑聲反射的測試內(nèi)容聲反射閾聲反射衰減聲反射閾聲反射閾定義：是指所能重復(fù)引出聲反射的最小聲強(qiáng)。以dB HL表示。正常耳的聲反射閾為70-95dB HL。同側(cè)聲反射閾比對側(cè)低2-16dB HL。聲反射衰減聲反射衰減定義：是指較長時(shí)間的持續(xù)刺激聲使聲反射的幅度明顯減小的現(xiàn)象。多出現(xiàn)于蝸后病變。測試方法：刺激時(shí)程10s，刺激聲強(qiáng)度為聲反射閾上10dB，在5s內(nèi)，聲反射振幅減少50%者為陽性。咽鼓管功能測試1.

10、鼓膜完整的咽鼓管功能測試鼓膜完整時(shí)，吞咽動(dòng)作通過咽腭肌肉改變咽鼓管狀態(tài)，從而改變中耳的壓力，結(jié)合吞咽動(dòng)作動(dòng)態(tài)觀察鼓室聲導(dǎo)抗峰壓的變化，可以了解咽鼓管的功能。咽鼓管功能測試2.鼓膜穿孔的咽鼓管功能測試鼓膜穿孔時(shí)，將外耳道密封并加正壓或負(fù)壓，正常咽鼓管會(huì)通過吞咽動(dòng)作最終使其兩側(cè)壓力達(dá)到平衡。聲反射的臨床應(yīng)用聲反射是傳導(dǎo)性病變的敏感指標(biāo)。傳導(dǎo)性聽力損失的聲反射特征：聲反射閾提高雙側(cè)聲反射缺失患耳給聲，健耳記錄反射可能存在；健耳給聲，患耳記錄聲反射可能缺失。聲反射衰減陰性聲反射的臨床應(yīng)用聲反射測試可用于面神經(jīng)病變定位診斷。如果反射存在，說明面神經(jīng)病變部位在鐙骨肌支以下；反之，則在鐙骨肌支以上。單側(cè)面神

11、經(jīng)病變患者的同、對側(cè)聲反射類型模式圖聲反射的其他臨床應(yīng)用鑒別偽聾聽敏度預(yù)估嬰幼兒聽力檢查耳聲發(fā)射Otoacoustic Emission臨床聽力檢查方法之三耳聲發(fā)射的定義1978年，英國的Kemp教授使用短聲刺激，用高靈敏的微音器在人外耳道內(nèi)記錄到一延遲數(shù)毫秒出現(xiàn)，持續(xù)十余毫秒的音頻能量。定義：耳聲發(fā)射系一種產(chǎn)生于耳蝸，經(jīng)聽骨鏈及鼓膜傳導(dǎo)釋放入外耳道的音頻能量。耳聲發(fā)射分類自發(fā)性耳聲發(fā)射（spontaneous otoacoustic emission，SOAE）誘發(fā)性耳聲發(fā)射（evoked otoacoustic emission，EOAE） EOAE根據(jù)刺激聲的不同分為： 瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)

12、射（transiently evoked，TEOAE） 畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（distortion product，DPOAE） 刺激頻率耳聲發(fā)射（stimulus frequence，SFOAE）非線性增長具有飽和性鎖相性相位與刺激聲相位相同可重復(fù)性和穩(wěn)定性強(qiáng)度一般不超過20dBSPL耳聲發(fā)射的特點(diǎn)TEOAE強(qiáng)度 dB SPL刺激聲 dB peSPL200103020406080聽覺機(jī)制中存在著主動(dòng)的耗能活動(dòng)耳蝸是雙向換能器證實(shí)耳蝸是一套非線性系統(tǒng)外毛細(xì)胞（OHC）的能動(dòng)性，對內(nèi)毛細(xì)胞（IHC）具有調(diào)控作用，增強(qiáng)基底膜對聲刺激的機(jī)械性反應(yīng)，從而提高聽敏度，增強(qiáng)頻率分辯能力，擴(kuò)展聽覺動(dòng)態(tài)范圍，感音

13、神經(jīng)性聾分辨率差并有重振現(xiàn)象即與此有關(guān)耳聲發(fā)射的重大意義安靜的周圍環(huán)境，本底噪聲3dB單耳內(nèi)可記錄到多個(gè)SOAE，但頻率強(qiáng)度相對穩(wěn)定檢查前不能使用阿司匹林等藥物SOAESOAE2、瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射 TEOAE用短時(shí)程信號(hào)誘發(fā)的耳聲發(fā)射98-100%的聽力正常耳能被誘發(fā)出瞬態(tài)耳聲發(fā)射信號(hào)具有客觀、敏感、無創(chuàng)、快速等特點(diǎn)應(yīng)用這種耳聲發(fā)射可以很容易發(fā)現(xiàn)耳蝸病變，因此非常適合在新生兒聽力篩查中使用蝸性聽力損失40dB HL，TEOAE消失TEOAE 測試模型TEOAE模型 0 3 12ms80dB peSPL 80s 短時(shí)程信號(hào)刺激強(qiáng)度界于-520dB SPL間反應(yīng)閾多在-5dB SL左右，雙耳間反

14、應(yīng)閾差 10dB總反應(yīng)能量5dB SPL主要指標(biāo)：相關(guān)性52/60%次要指標(biāo)：5個(gè)分析頻率中，3個(gè)以上的信噪比（signal noise radio，SNR）3/6 dB SPLTEOAE 的正常值畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射 DPOAE由兩個(gè)不同頻率而相互間有一定比例關(guān)系的長時(shí)程純音同時(shí)刺激耳蝸后，誘發(fā)出的耳聲發(fā)射稱為 DPOAE出現(xiàn)頻率與刺激聲頻率相關(guān) 由于其具有頻率特性，因此在臨床上被廣泛應(yīng)用DPOAE 測試模型DP1=2f1-f2DP2=2f2-f1f0=(f1+f2)/2f1 f0 f2DP1DP2f2 1200Hz F1 1000Hzf2/f1=1.22主要指標(biāo)：DP1的SNR6dB SPL次

15、要指標(biāo)：DP1的潛伏期2.5msDPOAE 的識(shí)別指標(biāo)刺激頻率耳聲發(fā)射 SFOAE以連續(xù)純音誘發(fā)的耳聲發(fā)射稱為刺激頻率耳聲發(fā)射；由于在技術(shù)上難以記錄，臨床上應(yīng)用有限。耳聲發(fā)射的應(yīng)用與傳統(tǒng)的聽力測試相比，OAE測試具有以下鮮明特點(diǎn)：客觀（無需被測試者的主觀反應(yīng)）、高效省時(shí)、安全、靈敏聽力篩查：可以篩查難以測試的對象，如嬰兒；臨床評(píng)估，診斷、監(jiān)測以下病變：聽力損失加重、耳毒性、噪聲引發(fā)的聽力損失、蝸性蝸后性聾的鑒別診斷科學(xué)研究聽性腦干反應(yīng)測試Auditory Brainstem Response臨床聽力檢查方法之四聽覺誘發(fā)電位概述定義：聽覺誘發(fā)電位（Auditory Evoked Potentia

16、ls，AEP）是對聲刺激引起反應(yīng)的電生理記錄。采用適當(dāng)?shù)姆椒捎涗洀亩伒狡勇犛X系統(tǒng)所有層面的活動(dòng)。1930年Wever與Bray耳蝸微音電位1950年Dawson發(fā)明第一臺(tái)誘發(fā)電位累加裝置記錄電位1960年Williams計(jì)算機(jī)記錄誘發(fā)電位1974年Hecox與Galambos把ABR首先用于嬰兒與成人測聽AEP的臨床應(yīng)用聽力篩查和難測人群的聽閾評(píng)估定位診斷，區(qū)別傳導(dǎo)性聽力損失、感音神經(jīng)性聽力損失和蝸后病變術(shù)中監(jiān)測AEP的分類長潛伏期聽覺誘發(fā)電位（LLR） 50 - 300ms中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MAEP）10 - 50 ms短潛伏期反應(yīng)（SLR）0 - 10ms根據(jù)潛伏期不同，AEP可

17、分為三類聽性腦干反應(yīng)（ABR）ABR是一種短潛伏期反應(yīng)，是臨床上用的最多的聽覺誘發(fā)反應(yīng)測試技術(shù)之一。ABR由瞬態(tài)聲刺激（如短聲或短純音）誘發(fā)，置于額頭和接近耳部的頭皮表面電極探察，計(jì)算機(jī)快速處理ABR波形。ABR由一系列發(fā)生于聲刺激后10ms以內(nèi)的波組成，完全記錄7個(gè)波，分別以羅馬數(shù)字-進(jìn)行命名，主要成分為-波，而以、波最可靠。波 來自聽神經(jīng)纖維樹突波 來自聽神經(jīng)進(jìn)入腦干的近端波 來自耳蝸核或附近二級(jí)神經(jīng)元活動(dòng)波 來自橋腦中第三級(jí)神經(jīng)元活動(dòng)波 來自下丘腦區(qū)波 來自丘腦的內(nèi)膝體波 來自丘腦和皮層間的聽放射ABR的解剖來源ABR記錄框圖ABR的主要測試參數(shù)一、用于定位診斷時(shí)：電極位置（極間阻抗3k

18、） 記錄電極：置于前額正中近發(fā)跡處 參考電極：分別置于左右乳突或耳垂 接地電極：置于鼻根部刺激聲：Click短聲或短純音刺激聲聲強(qiáng)：70-90dB nHL刺激速率：10-20次/s疊加次數(shù)：1000-2000次放大器帶通濾波范圍：100-3000Hz開窗時(shí)間：10ms（嬰兒：15-20ms）ABR的主要測試參數(shù)二、用于閾值測試或聽力篩查時(shí)，以下參數(shù)需要做適當(dāng)改變：刺激聲強(qiáng)度：需逐步減小，直到搜索到閾值刺激速率：提高到30-50次/sABR測試方法測試環(huán)境：隔聲室，環(huán)境本底噪聲4.4ms，- 或-波波間期2.2ms，或雙耳間波潛伏期差0.4ms ABR測試結(jié)果分析某實(shí)驗(yàn)室公布的正常成年女性ABR測量參數(shù)參