1、顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出64例分析【摘要】對顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的64例患者進(jìn)展回憶性分析。術(shù)后發(fā)現(xiàn)34例存在遠(yuǎn)隔部位血腫，遠(yuǎn)隔部位血腫是急性腦膨出形成的主要原因，應(yīng)急診行T復(fù)查或直接行對沖部位探查。【關(guān)鍵詞】顱腦損傷;腦膨出;血腫重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)急性腦膨出的原因有多種，往往考慮為彌散性腦腫脹所致。如能在術(shù)后即時復(fù)查T，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位存在血腫并及時進(jìn)展去除，常能挽救病人生命。臨床資料1一般資料選取2022年1月2022年12月我院收治64例術(shù)后急性腦膨出，其中男性45例，女性19例;年齡1965歲，平均(351.6)歲。致傷原因：道路交通傷54例，高處墜落傷3例，鈍性傷2例，酒醉跌倒5例

2、。傷后就診時間15分鐘2小時。臨床表現(xiàn)：全組均有神志障礙，術(shù)前GS38分，其中35分者43例。有中間清醒者6例，單側(cè)瞳孔散大者32例，雙側(cè)瞳孔散大者22例，瞳孔無改變者10例。64例初次查T均無對側(cè)明顯的腦挫裂傷或薄層血腫。全組術(shù)后急查T見遠(yuǎn)隔部位血腫34例，其中表現(xiàn)為對側(cè)急性硬膜下血腫14例，對側(cè)腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫形成6例，對側(cè)硬膜外血腫10例，雙側(cè)額葉硬膜外血腫2例，同側(cè)及雙側(cè)幕下硬膜外血腫各2例，其中3例為多發(fā)性血腫，同時伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血20例，腦室出血4例;均有腦基底池消失或受壓變形。腦中線移位12.0，平均1.5，血腫量40150l。30例無遠(yuǎn)隔部位血腫，表現(xiàn)為彌散性腦腫脹。2救治

3、方法本組出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫的34例中31例開顱行遠(yuǎn)隔部位血腫去除，3例因高齡或其它原因家屬放棄手術(shù)而非手術(shù)治療或自動出院。在血腫去除術(shù)中發(fā)現(xiàn)急性腦腫脹8例而第3次復(fù)查T，見原手術(shù)側(cè)腦內(nèi)血腫3例，其他部位血腫2例。30例無遠(yuǎn)隔部位血腫行非手術(shù)治療。3結(jié)果本組遠(yuǎn)隔部位血腫的34例中，死亡15例，占44.1%;自動出院2例，植物生存4例，重殘4例，中殘3例，良好6例。無遠(yuǎn)隔部位血腫的彌散性腦腫脹30例中，死亡24例，占80%，自動出院2例，重殘1例，中殘1例，良好2例。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.討論腦外傷開顱術(shù)中的急性腦膨出，常被認(rèn)為是急性彌散性腦腫脹。由于外傷后T顯示顱內(nèi)原發(fā)性血腫明確，一旦術(shù)中出現(xiàn)腦腫

4、脹，而手術(shù)部位血腫去除，很少考慮遠(yuǎn)隔部位的出血，重型顱腦損傷術(shù)中急性腦腫脹的死亡率高達(dá)70%80%1，本組為80%。遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)血腫只要處理及時，預(yù)后相對良好，本組死亡率44%。重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫，屬于遲發(fā)性血腫的一種，其可發(fā)生于硬膜外、硬膜下、腦本質(zhì)內(nèi)、單側(cè)或雙側(cè)，也可以在幕下，本組以對側(cè)硬膜下多見(14/34)，這與文獻(xiàn)報道不完全一致2。遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)血腫形成的原因，有學(xué)者認(rèn)為3，去大骨瓣減壓后出現(xiàn)遲發(fā)性血腫可能與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除及顱腦直接損傷有關(guān)。根據(jù)本組病例，我們認(rèn)為重癥顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫有以下易發(fā)因素：(1)去大骨瓣減壓后，顱內(nèi)壓下降過快，顱內(nèi)內(nèi)容物迅速

5、移位，遠(yuǎn)隔部位腦組織壓力降低，顱骨內(nèi)板與硬膜別離或橋靜脈撕裂，形成硬膜外或硬膜下血腫;(2)對側(cè)有顱骨骨折線跨過腦膜中動脈溝或跨越靜脈竇，去骨瓣后顱內(nèi)壓降低，骨折的板障，撕裂的靜脈竇及其他血管出血再次形成血腫;(3)原有腦挫傷或小血腫，去骨瓣減壓后，血栓從挫傷腦組織的血管內(nèi)驅(qū)出，或顱內(nèi)內(nèi)容物移位，血管堵塞解除而再次出血形成血腫;(4)受傷后到第一次查T時間短，術(shù)前已合并非手術(shù)區(qū)腦挫裂傷或已形成腦內(nèi)微小血腫或?qū)?cè)薄層膜外或硬膜下血腫。重型顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫的預(yù)后取決于是否早期診斷、早期手術(shù)及血腫量多少和原有損傷的嚴(yán)重程度。我們體會：(1)去大骨瓣減壓后腦腫脹逐漸明顯時，要考慮到遲發(fā)性血

6、腫的發(fā)生，如對側(cè)有明顯腦挫裂傷或薄層血腫時應(yīng)立即進(jìn)展對側(cè)手術(shù)探查，如無對側(cè)腦挫裂傷或薄層血腫時術(shù)畢急查T以采取相應(yīng)措施。(2)原術(shù)前瞳孔縮小側(cè)，術(shù)中或術(shù)后擴(kuò)大，在術(shù)前無對側(cè)損傷表現(xiàn)時須立即復(fù)查頭顱T;本組34例均出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大或原瞳孔縮小側(cè)擴(kuò)大，T復(fù)查見有遠(yuǎn)隔部位血腫34例，占術(shù)中腦膨出病例的53%。(3)術(shù)前存在顱骨骨折、腦挫傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，術(shù)中要警覺有腦腫脹及遠(yuǎn)隔部位血腫的發(fā)生。(4)由于低血壓和低氧血癥造成的繼發(fā)性腦損害對預(yù)后有影響4，所以手術(shù)中要防止低血壓和低氧血癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)易發(fā)生腦腫脹。(5)出現(xiàn)急性腦膨出后要注意保護(hù)腦組織，分析患者顱腦損傷的機(jī)制，判斷其可能產(chǎn)生血腫

7、的部位。請麻醉師配合處理，控制顱內(nèi)壓，并冷靜分析，臨床上切忌強(qiáng)行關(guān)顱，最積極而行之有效的方法是術(shù)中切口保護(hù)下，帶氣管導(dǎo)管行急診頭顱T檢查，明確出血部位后即行開顱血腫去除術(shù)，如無血腫那么進(jìn)一步判斷腦膨出的原因并作出相應(yīng)的處理，情況允許下可以行內(nèi)減壓術(shù)。(6)對額、顳腦挫裂傷并血腫者或一側(cè)急性硬膜下血腫者以選用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣為佳，切口開場于顴弓上方耳屏前約1.0，于耳屏上向后上方延伸至頂部中線，向后達(dá)頂結(jié)節(jié)，向前沿正中線達(dá)前額發(fā)際。而使用傳統(tǒng)的馬蹄型切口難以同時處理額底和顳底的損傷灶，表現(xiàn)出相當(dāng)?shù)木窒扌圆p壓不充分。(7)對遠(yuǎn)隔部位血腫進(jìn)展手術(shù)去除出現(xiàn)急性腦膨出時還應(yīng)考慮原手術(shù)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性血腫或其他部位的血腫，可考慮再次復(fù)查T，如出現(xiàn)血腫應(yīng)再次手術(shù)。(8)因術(shù)前已出現(xiàn)腦疝、顱內(nèi)壓高，即使去大骨瓣減壓，術(shù)后腦腫脹或腦水腫仍會加重，所以術(shù)后仍要應(yīng)用脫水劑及大量激素等，并進(jìn)展顱壓監(jiān)測，積極治療多發(fā)傷及其他合并癥?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1馮東俠.重型顱腦損傷開顱術(shù)中的急性膨出J.臨床醫(yī)學(xué)，1995，15(1)：11-12.2廖文滿，石玉春，李秉權(quán).外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫J.國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊，1998，14(3)：188-190.3