1、惡性胸膜間皮瘤的治療進(jìn)展【關(guān)鍵詞】胸膜間皮瘤；治療；惡性間皮瘤為起源于胸膜、腹膜和心包體腔漿膜的一種腫瘤，可發(fā)生在胸膜、腹膜、心包膜和睪丸鞘膜等部位，但胸膜間皮瘤最為多見。惡性胸膜間皮瘤占絕大多數(shù)，是一種致命的進(jìn)展性胸部惡性腫瘤，以部分侵襲為主要特征，好發(fā)于65歲以上老年人群1。近年來(lái)該病的發(fā)病不斷年輕化，40歲以下乃至兒童病人也有報(bào)道。本病惡性程度極高，早期診斷有困難，尚無(wú)確切有效的治療手段，故病死率高，預(yù)后極差，中位生存時(shí)間僅為912個(gè)月2。本病與石棉暴露有親密關(guān)系3。新近研究發(fā)現(xiàn)猿猴病毒40基因SV40是一些惡性胸膜間皮瘤的致病因素4，5。近年來(lái)惡性胸膜間皮瘤的治療獲得了一些進(jìn)展。1外科

2、治療胸膜間皮瘤常用的手術(shù)治療包括胸膜切除剝脫術(shù)和胸膜全肺切除術(shù)6，7。1.1胸膜切除剝脫術(shù)胸膜切除剝脫術(shù)要求術(shù)中盡可能切除全部臟層、壁層胸膜而保存肺組織。常規(guī)胸部第5、6肋床后外側(cè)切口，根據(jù)腫瘤的部位適當(dāng)調(diào)整肋間程度。切開骨膜，切除肋骨，進(jìn)入胸膜外層，用開剃或手指作鈍性別離。別離時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找胸膜外脂肪層，先向胸膜頂剝離，注意勿損傷鎖骨下動(dòng)靜脈；然后左側(cè)向后剝離到主動(dòng)脈，右側(cè)向后剝離到奇靜脈。因剝離困難轉(zhuǎn)向前面剝離，逐漸將上胸腔的胸膜完全剝離，顯露前后肺門和上肺門。繼而向下游離胸膜，至膈胸膜區(qū)時(shí)常因暴露困難而難以完全切除。假如僅侵及膈肌外表，應(yīng)防止進(jìn)入腹腔；如進(jìn)犯膈肌，常需切除膈肌一部分，用人工

3、材料如聚四氟乙烯補(bǔ)片重建膈跡剝離縱隔胸膜區(qū)，防止損傷喉返神經(jīng)、食管、胸導(dǎo)管和肺門區(qū)大血管。最后剝離臟層胸膜，別離動(dòng)作應(yīng)輕柔慎重，肺外表廣泛剝離后常滲血漏氣，應(yīng)予以修補(bǔ)或涂抹生物膠。如腫瘤侵入肺本質(zhì)，必要時(shí)可用切割閉合器行肺楔形切除術(shù)。胸膜切除剝脫術(shù)的死亡率在有經(jīng)歷的醫(yī)療中心已控制在1%2%。常見的并發(fā)癥為遷延性肺瘺，發(fā)生率10%。其他并發(fā)癥有肺炎、膿胸和術(shù)后滲血。據(jù)報(bào)道，胸膜切除剝脫術(shù)是控制胸腔積液非常有效的方法。術(shù)后中位生存時(shí)間為920個(gè)月。胸膜切除剝脫術(shù)的技術(shù)困難在于術(shù)中很難將壁層胸膜從肺本質(zhì)上剝離下來(lái)，造成腫瘤殘留，不能完好切除。Hilaris等8報(bào)道非根治性切除占胸膜切除剝脫手術(shù)例數(shù)的

4、78%，絕大多數(shù)為臟層胸膜殘留。這是術(shù)后同側(cè)胸部腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因。近年來(lái)，胸膜切除剝脫術(shù)前患者常承受新輔助化療。1.2胸膜全肺切除術(shù)胸膜全肺切除術(shù)包括完好切除全肺、壁層和臟層胸膜、心包、同側(cè)膈肌，重建膈肌和心包。常規(guī)胸部第6肋床后外側(cè)切口，切除第6肋，胸膜外剝離壁層胸膜，先向胸膜頂剝離，然后向后向前剝離，類似胸膜切除剝脫術(shù)，最后向下別離。切開膈肌后應(yīng)探查是否有腹腔的轉(zhuǎn)移，切除膈肌，繼續(xù)切除心包，閉合肺門大血管和支氣管，完好切除胸膜全肺。用人工材料如聚四氟乙烯補(bǔ)片重建膈肌后用人工材料重建心包，心包要剪開34小孔，防止心包填塞。在早些年，胸膜全肺切除術(shù)的圍術(shù)期死亡率可以高達(dá)30%。近年來(lái)，一些有

5、經(jīng)歷的醫(yī)療中心嚴(yán)格選擇病例，死亡率已經(jīng)下降到5%以下。主要死亡原因?yàn)楹粑ソ摺⑿募」Ｋ篮头嗡ㄈ?。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為25%50%。24%患者術(shù)后發(fā)生室上性心律失常。術(shù)后可以發(fā)生肺炎。支氣管胸膜瘺的發(fā)生率可以高達(dá)10%20%，主要發(fā)生在右側(cè)。胸膜全肺切除術(shù)后中位生存時(shí)間為919個(gè)月。胸膜全肺切除術(shù)適用于腫瘤與肺臟完全交融，無(wú)法行胸膜切除剝脫術(shù)的病人。在部分復(fù)發(fā)率上，胸膜全肺切除術(shù)與胸膜切除剝脫術(shù)為10%和52%。然而，考慮到胸膜全肺切除術(shù)較高的死亡率、部分復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移問題，而且與胸膜切除剝脫術(shù)相比，其并未延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間，因此胸膜全肺切除術(shù)并未被廣泛承受。單一外科治療有較高的復(fù)發(fā)率，結(jié)合新輔

6、助化療，似乎更有助于改善病人的生存率。近年來(lái)，Sugarbaker等9報(bào)道了令人非常興奮的胸膜全肺切除術(shù)結(jié)果，496例惡性胸膜間皮瘤病人，承受胸膜全肺切除術(shù)后輔以化療和放療。圍術(shù)期死亡率為4%，中位生存時(shí)間為19個(gè)月，2年和5年生存率分別為38%和15%。在31例上皮型惡性胸膜間皮瘤患者中，切除殘端為陰性，其中位生存時(shí)間為51個(gè)月，2年和5年生存率分別為68%和46%。但是，值得注意的是，這組病人是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格挑選的。實(shí)際上，只有不到15%的惡性胸膜間皮瘤病人合適行胸膜全肺切除術(shù)。胸膜全肺切除術(shù)結(jié)合化療和放療是否延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間和改善病人的生活質(zhì)量并未得到證實(shí)。英國(guó)正在進(jìn)展一項(xiàng)前瞻性研究，比擬經(jīng)

7、胸腔鏡行減瘤術(shù)和胸膜全肺切除術(shù)，哪一種手術(shù)方法可以延長(zhǎng)病人生存時(shí)間或改善病人的生存質(zhì)量。Rush等10比擬了115例胸膜全肺切除術(shù)和59例胸膜切除剝脫術(shù)的生存時(shí)間并未發(fā)現(xiàn)有明顯差異。但是，這些手術(shù)治療的患者都結(jié)合了其他治療方法，比擬缺乏隨機(jī)性。因此，需要更多的前瞻性臨床分析資料來(lái)證實(shí)這些觀點(diǎn)。2化學(xué)治療近20年來(lái)，蒽環(huán)類抗生素阿霉素與烷化劑環(huán)磷酰胺、絲裂霉素和異環(huán)磷酰胺或鉑劑順鉑、卡鉑是一線化療藥物。近年惟一被列為間皮瘤一線化療藥物抗葉酸多靶點(diǎn)藥物培美曲塞peetrexed，Alita備受關(guān)注，培美曲塞結(jié)合順鉑成為一線化療藥物。2022年，Vgelzang等11報(bào)道，在456例惡性胸膜間皮瘤病

8、人中，隨機(jī)分為兩組，分別承受培美曲塞500g/2加順鉑75g/2和單藥順鉑75g/2的治療,每3一個(gè)周期。隨機(jī)研究結(jié)果顯示的緩解率、中位生存期和治療到進(jìn)展時(shí)間均以培美曲塞加順鉑方案組明顯優(yōu)于單藥順鉑組，尤其是緩解率高達(dá)41.3%，而單藥順鉑組僅為16.7%；中位生存時(shí)間分別為12.1和9.3個(gè)月。培美曲塞加順鉑方案組與順鉑單藥組相比，不僅可以緩解胸膜間皮瘤胸部的病癥，還可以改善生活質(zhì)量,如緩解胸痛、呼吸困難、咳嗽等。然而，培美曲塞非常昂貴，一個(gè)療程需要18000美元。一旦病人同意化療，在診斷惡性胸膜間皮瘤后應(yīng)馬上開場(chǎng)化療。Brien等12將43例病人隨機(jī)分為兩組，一組在診斷惡性胸膜間皮瘤后馬上

9、開場(chǎng)化療，另一組在出現(xiàn)進(jìn)展期病癥時(shí)開場(chǎng)化療。結(jié)果早化療組中位生存時(shí)間為14個(gè)月，而晚化療組病人的中位生存時(shí)間為10個(gè)月。由于惡性胸膜間皮瘤主要表現(xiàn)為部分進(jìn)犯，胸腔內(nèi)化療較全身似乎更有前途。然而胸腔內(nèi)注入順鉑和絲裂霉素后的臨床療效并不令人滿意。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3放射治療單純放射治療對(duì)惡性胸膜間瘤的治療作用是令人絕望的。在未承受胸膜全肺切除術(shù)的病人中，為防止放射性肺炎等并發(fā)癥，總的放療劑量不應(yīng)超過(guò)30Gy。外放射治療并不能控制惡性胸膜間瘤的部分進(jìn)展。在一項(xiàng)研究中顯示，胸腔內(nèi)放射治療可以延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間。rak等13在33例惡性胸膜間瘤患者的胸腔內(nèi)植入放射性125I，結(jié)果說(shuō)明可以延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間。在許多承受胸膜全肺切除術(shù)的病人中，術(shù)后都承受外放射治療，但并沒有明確資料證實(shí)，外放射治療可以延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間。放射治療通常作為一種姑息性治療手段，可以控制病人的呼吸困難和胸痛。在進(jìn)展期的惡性胸膜間皮瘤患者，可以承受放射治療以緩解胸痛。Davis等14報(bào)