1、康復(fù)科醫(yī)療文書書寫要求納入本要求進行質(zhì)控管理的醫(yī)療文書，是指在我院進行康復(fù)醫(yī)學(xué)診療活動過程中所形成的所有記錄，包括文字符號圖表、影像等資料。況制定而成。時、完整、符合康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)特點、體現(xiàn)我院康復(fù)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)水平。者相關(guān)入院記錄、病程記錄、護理醫(yī)療文書、醫(yī)患溝通記錄、病歷討論記錄、醫(yī)囑單、檢查申請單與報告單、相關(guān)出院記錄等病歷書寫規(guī)范中規(guī)定的醫(yī)療文書?？祻?fù)專業(yè)?？聘郊缈祻?fù)專業(yè)評定（包括初期、中期、末期評定）與日?？祻?fù)治療記錄、康復(fù)護理記錄、康復(fù)治療特殊治療項目知情同意文書等同時納入本要求管理，作為我科痕跡記錄由質(zhì)控管理員檢查、評價、建檔收集。全過程，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，促進本?？茖I(yè)特色發(fā)展。

2、相關(guān)醫(yī)療文書一般采用臨床醫(yī)學(xué)模式書寫。在書寫過程中應(yīng)充分反映康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點，圍繞患者的功能狀況運用康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語進行記錄。進行相關(guān)醫(yī)療文書記錄，標準與要求參照病歷書寫規(guī)范并體現(xiàn)康復(fù)專業(yè)特色，由科室質(zhì)控小組依據(jù)病案管理相關(guān)規(guī)定進行質(zhì)量控制。為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)治療師要根據(jù)開展的康復(fù)治療服務(wù)項目（如 PT、OT、ST）進行相關(guān)專業(yè)評定， 評定結(jié)果均需有文字記錄；康復(fù)治療記錄同時由責任治療 師按照病程進行書寫。書寫標準參見康復(fù)治療記錄規(guī)范與康復(fù)治療組對進行質(zhì)控管理，并將相關(guān)要求醫(yī)療文書提交病案管理科?？祻?fù)專業(yè)評定與治療記錄由該科質(zhì)控小組統(tǒng)一歸檔。長、主管治療師負責考核。未通過考核

3、者不得繼續(xù)進行診療活動?？祻?fù)科醫(yī)療文書書寫質(zhì)控標準標項目準 評分標分病歷2各項目填寫完整、正確、規(guī)首頁一般1一般項目齊全、填寫正項目20 評分證明有一處不符合要求扣0.5 1分a 姓名、年齡、性別、地址四項中有一項缺或錯寫，扣 1 分。b 其他項目有缺或錯寫扣 0.5 分。在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1 分。主2一般不用診斷名稱病理確診再入院除 b 無近況描述扣0.5訴外。分。1）起病時間與誘因。（1 分）c. 時間不準確扣 0.5分。a時間不準，無誘因各入2）主要癥狀、體征的部位、時間、性 扣1 分部位時間院記質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀 與體 性質(zhì)、程度及伴隨病情錄征描述。（5 分）不明確各扣 1

4、分。 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。未描述扣1.5 分現(xiàn)（1 分）病12d入院前曾就診如診斷史4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。 無記錄扣0.5 分，治療（3 分）未具體記錄扣1 分。未診治不扣分。一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（0.5 分）e同治病應(yīng)有主要病與治療太簡單扣記錄與本病雖無緊密關(guān)系，但需 1.0 分同時治療的疾病。（1.5 分）既往一般健康情況、心、腦血管、 a重要臟器疾病史如既肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。具體扣0.51.0分。往3（1.5 分）史b 藥物過敏史缺扣手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸 2 分；與首頁不一致，血史。（1.5分）扣1分。3） 藥物過敏史必問。c輸

5、血史缺一項扣0.5分。a個人史2個人史。（1）分）習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史。b婚育史不全扣 0.50.5分。a如系遺傳疾病，病史家族史1的病史及類似本病病史。情況。詢問少于三代家族成 員，扣0.5b 家族中有死亡者，死因未0.50.5（年久確實不明者不扣分）。a 頭顱四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺扣 2 分。b體格檢查9項目填寫完整、正確（2）充分。（3）?？茩z查情況全面、正確、）缺扣 0.5 分c 腫瘤或診斷需鑒別者應(yīng)查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)， 缺相關(guān)區(qū)域扣 1 分d 專科檢查不全面酌情扣 1-2 分，應(yīng)有的鑒別診斷體征不全或未記扣1.5-3 分。a 輔助包括實驗室、影診斷31）有輔助檢查（鏡

6、 等 ） 結(jié) 果 （1 分 ） 2）（1 分 ） 3）有醫(yī)師簽名并注明日期。（1像學(xué)、特殊檢查，據(jù)病種不同而定。b 主要診斷以癥狀、體征待查代替診斷，扣 2 分c 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師寫入院記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、簽名的超扣 10 分。首1）入院病史、體檢及輔助檢查歸納次點突出，邏輯性強。（1分）2）診斷依據(jù)、鑒別診斷合理。病53）診斷、診療計劃具體明確（2分） 程4）首次病程記錄患者入院8h內(nèi)完成記（1分）錄5）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。病程記錄1）主管醫(yī)生對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房。（2 分）上主治醫(yī)生首次查房于患者入院48級時內(nèi)完成。（1分）醫(yī)63)每周必須有一次副高以上醫(yī)（或師主任）查房（1分）查4）查房診療意見明確、具體，副高以房上醫(yī)生查房應(yīng)有診治分（尤其首次診斷未明應(yīng)有鑒別分析、處理方案（2 分）a2b5c 單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、生理妊及同病一年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷d 診療計劃不全或不具體扣 1 分a人的查房記錄須注明 時、分，違者扣 1 分b0.5 1.5c10.5d 上級醫(yī)師簽字如為他人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處超扣5 分e 危重患者缺上級醫(yī)生查房記錄或請示、匯報記錄，超扣 10 分f 疑難患者缺上級醫(yī)生查房、科室討論記錄， 超扣 10 分210090-80