1、第24頁共24頁創(chuàng)建三甲醫(yī)院實施方案范文_醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案_通知各科室：醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模、管理水平、質量水平、技術水平的綜合的體現(xiàn)。為了促進醫(yī)院內涵建設，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化服務環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，全面提升醫(yī)院綜合競爭力，使我院從二級綜合醫(yī)院邁向二級甲等醫(yī)院的行列，根據(jù)_部二級綜合醫(yī)院評審標準(_年版)實施細則衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)_號、_省醫(yī)院評審辦法(試行)豫衛(wèi)醫(yī)【_】_號(試行)等上級文件要求，我院正式啟動“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作。為了使全院職工圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心目標積極行動起來，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，團結一心，勵精圖治，把各項工作按照二甲醫(yī)院

2、標準做細、做實、做嚴?，F(xiàn)結合醫(yī)院實際，經(jīng)醫(yī)院創(chuàng)建二甲領導小組研究決定，制定實施方案如下：一、指導思想以_和_為指導，全面落實_，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強細節(jié)管理，全體動員，提高各項工作質量，推進學科建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審評價新標準。通過“二甲”醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。二、目標任務1、通過“二甲”醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高醫(yī)院能力建設，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)

3、發(fā)展。2、力爭_年_月通過市衛(wèi)計委等級醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。三、_保證1、創(chuàng)建工作實行院長掛帥、分管領導主抓，領導小組全面負責創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作的領導、_及協(xié)調工作。各科室各負其責的工作責任制。2、領導小組在院委會的領導下，負責創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關資料。3、領導小組要按照_部二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_版)及省市級相關文件要求，認真做好各專業(yè)組(管理組、醫(yī)療醫(yī)技組，護理組、院感組、財務后勤組)工作實施，自查整改，評審迎檢等工作。

4、4、各科室要克服畏難情緒，加強_領導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真_學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的、建冊歸檔工作。5、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)二甲領導小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任(或科室負責人)和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排。6、各科室選出一名創(chuàng)“二甲”工作信息員，在二甲辦及科室創(chuàng)建工作小組領導下，負責評審聯(lián)絡工作，負責收集、編寫整理科室二甲評審所需的必備資料。7、全院黨員、共青團員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創(chuàng)二甲

5、醫(yī)院做出貢獻。8、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用簡報、宣傳欄等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關系評審”的創(chuàng)二甲濃厚氛圍。9、創(chuàng)二甲領導小組結合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略；要適時向衛(wèi)生主管部門上報創(chuàng)建二甲醫(yī)院的進展情況，獲得支持和幫助。四、工作步驟與要求(一)宣傳動員、健全_、學習準備階段(_年_月_日至_年_月_日)1、醫(yī)院召開全院動員大會，宣傳創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要性，布置實施方案，各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。2、_全院干部、職工認真

6、學習，逐條領會二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_版)的目的要求，結合本院工作實際，找出差距，以便于整改。3、各科室應緊密聯(lián)系工作實際，認真學習二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_版)，按要求逐條落實，做好醫(yī)護、醫(yī)技質量、安全和科室管理工作。4、各科室要按照醫(yī)院實施方案、階段工作安排和要求制定創(chuàng)建工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，作好宣傳發(fā)動，_全院職工進一步學習二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_版)及實施方案，提高認識，深刻領會創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的重要性、必要性。5、_部分管理干部到鄰近創(chuàng)“二甲”的友好醫(yī)院參觀，學習先進經(jīng)驗，提升管理水平和能力。(二)分解指標、下達任務、_實施階段(_年_月_日至_

7、年_月_日)1、各科室要加強檢查考核，嚴格按照二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_年版)的要求，結合醫(yī)院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每周有工作重點，做好自查自糾。(1)加強醫(yī)院文化建設，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，從我做起，構建醫(yī)院特色文化。(2)嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院-職能科室-科室三級考評，實行制度管理、規(guī)范管理。(3)合理

8、協(xié)調醫(yī)院-職能科室-科室的管理工作，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開，充分發(fā)揮各級管理人員和全院職工的積極性，提高醫(yī)院整體管理能力。(4)發(fā)揮醫(yī)院質量管理_作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質量、病案、藥物與治療、感染、輸血等管理委員會的職能和作用，按照“質量、安全、服務、管理、績效”的標準管理和“二甲”要求認真開展質量管理活動。(5)加強細節(jié)管理，全面提高工作質量。加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理，把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。(6)統(tǒng)籌協(xié)調，推進學科建設。

9、加強重點學科和特色?？平ㄔO，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。2(7)加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫(yī)院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套設施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。(8)強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作，依法行醫(yī)。(9)開展優(yōu)質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人

10、為中心，強化自律意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質和安全的醫(yī)療服務。2、各科室要強化工作落實，保證創(chuàng)建工作措施落實到位。要對照二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_年版)，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，確保達標。(1)各科室的創(chuàng)建工作小組要認真_實施創(chuàng)建工作計劃，對照二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_年版)，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項

11、目的名稱及解決的意見建議，及時報分管職能科室。各科室、各專業(yè)組無權放棄任何一個項目的分值。(2)各科室要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等，各項管理工作要及時記錄。提高內涵質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質安全的服務，行政后勤科室保證為臨床提供優(yōu)質的服務。(3)各級質量管理_要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反

12、映出環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進過程。(4)強化“三基三嚴”培訓，加強繼續(xù)教育培訓，衛(wèi)生技術人員三基考核人人達標。(5)各科室除做好本科室的達標工作外，還要服從醫(yī)院創(chuàng)“二甲”的統(tǒng)一部署和安排。3、各科室應按二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_年版)要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準備。(三)自查自糾階段(_年_月_日至_年_月_日)1、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次_自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分值堅決不丟。2、醫(yī)院統(tǒng)一_，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面驗收。3、根據(jù)自查考評的得分情況

13、，進一步補漏補缺。4、評審領導小組收集、整理全套達標自查資料，報院領導。(四)沖刺迎檢階段(_年_月_日至_年_月_日)1、根據(jù)自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接市評審委員會的領導和專家的考核評審。五、重點注意的問題及重點要求1、二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_年版)旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，提高縣級醫(yī)院救治能力，從而緩解看病難的問題，同時也減輕病人看病負擔。通過創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院，要理順并規(guī)范管理，形成常

14、態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。2、各科室要特別注意二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(_年版)中的核心條款、單項否決和一票否決情況，嚴格按照要求規(guī)范和管理本科室工作，杜絕影響評審的情況發(fā)生。3、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，各科室要根據(jù)創(chuàng)建工作計劃，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導，了解工作進展情況。要按照醫(yī)院管理制度，嚴格進行考核。4、創(chuàng)建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科主任(或科負責人)是創(chuàng)建工作的第一責任人，各級責任人在創(chuàng)建工作中要切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實。_黨員、共青團員在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。5、創(chuàng)建工作工作量大，涉

15、及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室要圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審評價標準及醫(yī)院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，認真學習標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。6、上述工作步驟中各階段時間安排，在實施中根據(jù)市衛(wèi)生局評審工作時間安排再行調整。創(chuàng)建三甲醫(yī)院實施方案范文（二）醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、服務水平、技術水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是一個系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)

16、院綜合實力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟社會發(fā)展，推動地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應時代發(fā)展要求，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務保障能力，促進社會效益和經(jīng)濟效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結合醫(yī)院具體實際，制定創(chuàng)建三級醫(yī)院工程實施方案。一、指導思想以創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院為動力，不斷提高管理水平和管理效能。以質量建設為核心，抓好質量安全管理，落實患者安全十大目標為重點，提高質量管理效果，確保醫(yī)療安全，不斷加強內涵建設，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術水平和服務質量，通過創(chuàng)建與達標活動，促進醫(yī)院跨越式發(fā)展。二、目標任務

17、1、用三年時間，使我院通過衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院的評審。2、通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化，全面促進醫(yī)療服務質量持續(xù)改進。進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，統(tǒng)籌協(xié)調推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好，技術精湛，服務優(yōu)良的醫(yī)護隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平達到同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾的健康提供“質優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服務。三、工作內容三級綜合醫(yī)院評審標準內容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面，既要突出重點、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評審標準，結合醫(yī)院實際，重點抓好以下幾方面工作：1、完善各類規(guī)章制度。在以往開展醫(yī)院管理年

18、、“質量萬里行”和三級醫(yī)院創(chuàng)建活動基礎上，根據(jù)_部有關文件和新的三級綜合醫(yī)院評審標準和要求，相關職能部門依據(jù)醫(yī)院實際情況建章理制，補充完善各類規(guī)章制度內容，并匯編成冊。2、明確管理體系工作職責。建立院領導、職能科室、科主任(護士長)、醫(yī)療(護理)組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責，做到一級抓一級、一級對一級負責，嚴格落實工作責任制和目標責任制。3、狠抓醫(yī)療質量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是評審的核心，持續(xù)改進是評審重點。重點要做到嚴格執(zhí)行人員資質、新技術的開展等準入管理制度，做到依法行醫(yī)；認真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質量控制工作；加強各

19、崗位的質量管理，落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的有關規(guī)定、質量標準及醫(yī)療、護理規(guī)范，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。4、加強病歷質量管理。各臨床科室要強化病歷質量意識，集中精力抓好病歷質量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關審核。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓，要求每個醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。完善和提高電子病歷系統(tǒng)，必須達到4級以上水準。5、抓好重點科室建設和人隊伍建設。重點?？坪鸵话銓？埔凑赵u審標準開展工作，充分利用院內院外資源，采用各種手段提高技術水平，引進高學歷人才，不斷開展新技術新項目，在評審周期內使我院的技術水平、科研能力再上一個新的臺階，完成一個省級重點?？频?/p>

20、申報，以增強醫(yī)院發(fā)展后勁。6、重視科研教學管理。鼓勵醫(yī)務人員申報科研課題，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關，促進科研成果獲獎。抓好繼續(xù)醫(yī)學教育和教學管理工作，開展業(yè)務學習和“三基”全員培訓，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。7、抓好行風建設和服務質量。不斷優(yōu)化服務流程，積極實施各種便民措施，改善服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風。8、加強重要指標管理。包括否決指標、準入指標以及業(yè)務和效益統(tǒng)計指標，各科室要加強各項指標管理，科學地完成各項任務指標。信息科做到各項統(tǒng)計指標上報及時準確無誤，并具有可追溯性。9、做好臺賬等資料

21、的準備工作。評審內容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應科室工作流程情況，各科室要特別重視相關資料的搜集和整理，做到全面真實、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。四、_保證(一)成立創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組組長：_副組長：_領導小組下設辦公室，負責三級醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。主任：_副主任：_成員：_(二)成立檢查督導組為進一步促進創(chuàng)建工作落到實處，加強對創(chuàng)建工作進行適時、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管，誰負責”的原則，具體分工如下：(一)質控組(對創(chuàng)建工作質量進行檢查)組長：_成員：_(二)醫(yī)療組組長：_成員：_(三)醫(yī)技組組長：_成員：_(四)護理、院感組組長：_成員：_(五)行政后勤組組長：_成員

22、：_五、實施步驟創(chuàng)建活動分為。學習動員、落實整改、自查自評、全面迎評四個階段。(一)學習動員階段(_年_月_日_月_日)1、召開動員大會使全院職工進一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。按活動方案要求各部門(科室)簽定責任狀，層層落實責任。2、邀請?zhí)K北人民醫(yī)院的評審專家對全院科主任、護士長、醫(yī)師、護士及行政后勤工作人員分別進行再培訓。著重講解評審標準的內容和評審要求，使各科室各專業(yè)明確評審內容的實質和內涵、目的和要求，了解科室評審標準及每個崗位評價標準。3、_月份為全院標準學習月，創(chuàng)建辦制定完整的學習培訓計劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評審標準及

23、專業(yè)的評審內容和評審方式，并對臨床、醫(yī)技科室的主任、護士長進行培訓、指導，保證全院各個崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己相關的評審內容。4、各部門、各科室應緊密聯(lián)系工作實際，_相關人員學習評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。通過學習形成資料目錄，規(guī)范資料內容，進行自評，對各條標準制定詳細的創(chuàng)建計劃及方案。5、創(chuàng)建辦公室應利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。并對標準學習的效果進行評價，同時開展管理工具使用的培訓。(二)落實整改階段(_年_月_日_年_月_日)等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院管理效能，持續(xù)改進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，以

24、評促建，以評促改，評建并舉，重在內涵。此階段主要任務是逐項逐條落實三級綜合醫(yī)院評審標準，查找工作中缺陷，制定措施認真整改，全面完成各項創(chuàng)建指標。1、對照標準，查找不足(1)統(tǒng)籌協(xié)調推進學科建設。對照三級醫(yī)院必備技術項目，各專業(yè)各學科對自身實際情況進行評估，找出優(yōu)勢和不足，在此基礎上圍繞目標注重實用性、先進性、可行性，提出各科學的建設計劃。(2)按照評審標準制定全院各部門的評價細則；制定臨床科室技術標準；醫(yī)技科室技術標準；行政后勤管理標準；分解評價標準指標及分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標及資料條目；制定檢查督導組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改計劃。年內完成兩批次內審員的部級培訓，

25、涵蓋所有院領導、職能部門負責人、部分臨床科主任及護士長。(3)院辦、醫(yī)務部、護理部、財務部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標準要求對現(xiàn)有的規(guī)章制度、各種預案等再進行一次全面梳理，及時修改補充完善并匯編成冊，并及時下發(fā)各科室。(4)各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標準，逐項逐條分析、查找存在的問題。(5)根據(jù)評審標準要求，各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護士長與具備較高資質的人員組成創(chuàng)建小組，人員3_人為宜，明確一名創(chuàng)建專干(聯(lián)絡員)?？剖覄?chuàng)建小組要以核心制度、崗位職責、操作規(guī)范和質量安全指標，持續(xù)改進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，認真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫(yī)療事

26、故和嚴重醫(yī)療差錯的發(fā)生。(6)各科室創(chuàng)建小組，同時負責本科室的創(chuàng)建達標工作。對照標準制定出本科室創(chuàng)建達標的計劃和具體步驟及時間。逐項分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標。需要醫(yī)院解決的問題和項目，要列出問題和項目的名稱及解決的意見和建議，上報創(chuàng)建辦公室。(7)強化培訓，提高醫(yī)護人員素質。醫(yī)務科、護理部、科教部認真落實“三基”“三嚴”培訓、?？漆t(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作。按照評審標準落實醫(yī)師、護理人員培訓項目，保證人人達標。(8)創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組下設五個檢查督導組

27、要定期深入科室進行督導。2、制定整改措施(1)各科室根據(jù)查找存在的問題，制定切實可行整改措施，保證本部門按時達標。整改措施上報創(chuàng)建辦公室。(2)醫(yī)務部按照_部、衛(wèi)生廳的要求及時下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護理規(guī)范和常規(guī)，各科室對部頒規(guī)范和指南要進行細化、補充，并_學習和培訓。(3)醫(yī)務部、護理部按照評審標準合理設置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護人員。(4)開展優(yōu)質服務和誠信服務。相關職能科室要結合醫(yī)院實際制定更加細化的服務措施，規(guī)范醫(yī)療護理行為，改進服務作風。(5)加強財務管理，認真落實三級綜合醫(yī)院評審標準中財務管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進一步細化服務流程，優(yōu)化服務意識，

28、著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。繼續(xù)提高信息化管理水平，準確繼續(xù)各類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和上報。(6)加強細節(jié)管理，全面提高各項工作質量。全院各科室要大力倡導求真務實，嚴謹細致的工作作風，認真落實評審標準，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作，在較短的時間內力爭本科室的創(chuàng)建工作全面達標。(三)完善提高階段(_年_月_日_年_月_日)主要任務是按照評審標準逐項進行有計劃的自查自評，全面細化落實各項評審標準。1、各部門按創(chuàng)建工作的實施情況，要有計劃的多次、反復_自查自評，通過努力得到的分值堅決不能丟，爭取每項必得。每次自查后要形成書面報告報創(chuàng)建辦公

29、室。2、根據(jù)各部門(科室)自查情況，創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組模擬正式的評審方式，開展內審工作，對各科室達標工作進行全面的檢查，根據(jù)檢查情況評出達標、不達標項。對于存在不達標項的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。并開展管理工具使用的展示及評比。3、三級醫(yī)院必備技術項目病歷的準備貫穿于整個階段，重點抓項目推進，限期達標。3、邀請三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院的各項創(chuàng)建工作進行評估，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過程中存在的問題和差距，限時整改。4、創(chuàng)建辦公室按要求填寫醫(yī)院評審申請書，報創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組審閱，向_省衛(wèi)生廳評審委員會遞交評審申請書及相關材料。(四)迎評沖刺階段(_年_月_日_年_月_日)主要任務是鞏固

30、創(chuàng)建成果，迎接評審。1、各督導組按照評審標準對全院的創(chuàng)建工作進行再次內審，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。2、各科室抓緊時間再進行一次認真梳理和準備。3、各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，_細節(jié)，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。4、重點突出應知應會內容的培訓，必須做到人人過關無盲區(qū)。5、邀請三甲醫(yī)院評審專家對創(chuàng)建工作進行模擬評審，并申報省廳預審。六、活動要求創(chuàng)建三級醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內容多、任務重、難度大、覆蓋廣，要精心_，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩(wěn)步推進。1、要建立齊抓共管機制，醫(yī)院主要領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，黨支部、工會、共青團

31、要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭作用。2、創(chuàng)建辦公室要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。3、認真抓好落實和督導，加大執(zhí)行力度，促進上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任科室和責任人。4、科主任是創(chuàng)建工作的第一責任人，各科室要每月匯報創(chuàng)建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督導組和創(chuàng)建小組辦公室要定期督導各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組匯報工作進程。5、根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫(yī)療工作的各項任務和指標。6、

32、要建立責任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標的順利實施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個階段的工作做為一項重要內容考核。醫(yī)院_的二次內審和上級醫(yī)院專家模擬評審中科室醫(yī)療、護理、管理工作由于管理失察，監(jiān)督不力或_，要嚴厲追究其責任。在創(chuàng)建活動中科室和個人的表現(xiàn)將做為評先、評優(yōu)、晉升、職稱評定、進修學習等的重要依據(jù)。7、時間緊迫，任務艱巨，全院干部職工要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、團結一心，圍繞三級醫(yī)院評審這個中心工作全力迎評。創(chuàng)建三甲醫(yī)院實施方案范文（三）醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級醫(yī)院是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健

33、康和社會經(jīng)濟發(fā)展，推動我院建設和發(fā)展的需要，也是泗陽縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已初步具備創(chuàng)建三級醫(yī)院的實力。根據(jù)宿政_發(fā)_160_文件市政府辦公室_宿遷市政府基本公共服務能力建設實施綱要_，我院獲得申報三級醫(yī)院的資格，結合我院“_五發(fā)展規(guī)劃”要求，_年_月正式啟動創(chuàng)建“三級醫(yī)院”工作，為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結合醫(yī)院具體實際，特制定本方案。一、指導思想以_省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則為指南，以病人為中心，以持續(xù)改進醫(yī)療服務質量為主題，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”五大要素，堅持“以評促建，以評促改、評建結合、重在內涵”的工作方針，提升醫(yī)療水平，改進服務

34、作風，保障醫(yī)療安全，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，逐步建立起科學、規(guī)范、優(yōu)質、高效的運行機制。二、目標任務1、按照“第一年夯實基礎，第二年拓展提高，第三年確保達標”的基本工作思路，用三年時間，分步實施創(chuàng)建工作，確保_年底通過三級醫(yī)院評審。2、通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達標過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標準化、科學化，全面促進醫(yī)療服務質量持續(xù)改進。進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，統(tǒng)籌協(xié)調推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好，技術精湛，服務優(yōu)良的醫(yī)護隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平接近宿遷市同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展，為泗陽縣人民群眾的健康提供“質優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服

35、務。三、_保證1.創(chuàng)建工作實行分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。醫(yī)院成立創(chuàng)建領導小組，院長任主任，其他院領導任副主任，相關職能科室負責人為成員，全面負責創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的領導、_及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關單位_請示協(xié)調運作工作。12.三級創(chuàng)建綜合辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的領導下，負責創(chuàng)建三級醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，檢查考核創(chuàng)建工作，、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關資料。3.全院分為行政后勤、醫(yī)療醫(yī)技、護理、院感四大專業(yè)組，由各職能部門負責人擔任組長，按照_省三級綜合醫(yī)

36、院評審標準實施細則做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。4.各職能部門、各科要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，加大檢查考核力度，作好資料的、建冊歸檔工作。5.全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的統(tǒng)一部署下，在職能部門負責人及科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。6.醫(yī)院的黨員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創(chuàng)三級醫(yī)院作出貢獻。四、實施計劃(一)學習動員階段：(_年_月)1、召開動員大會使全院職工進一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科

37、室。2、成立以三級創(chuàng)建綜合辦及創(chuàng)建三級醫(yī)院各專業(yè)組組長為主要成員的宣講團，定期對全院各科室、各部門進行創(chuàng)建等級醫(yī)院相關知識培訓。3、各專業(yè)組按照_省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則分解職責，要求所轄各部門對照三級醫(yī)院的標準進行自查，逐條比對，找出差距，制定詳細的創(chuàng)建三級醫(yī)院三年計劃，完成時間表，各項工作的責任人。4、各科主任和護士長要熟悉和掌握本科室的評審標準及專業(yè)的評審內容和評審方式。5、各科室應緊密聯(lián)系工作實際，_全科人員學習評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。6、醫(yī)院宣傳科應利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。(二

38、)落實整改階段：(_年_月_年_月)1、各科室按照三級醫(yī)院的標準做好引進人才、?？平ㄔO、重點?？粕陥笤u審、職稱申報、科研、教學、論文等工作。各科室主任、護士長要認真_實施創(chuàng)建工作計劃，對照_省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。按照三級醫(yī)院的規(guī)范要求開展臨床工作。結合醫(yī)院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作，每月有工作重點，每月有檢查考核。每季度由三級創(chuàng)建綜合辦牽頭進行一次三級醫(yī)院評審模擬檢查。2、嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實泗陽縣人民醫(yī)院各級各類人員崗位職責，進一

39、步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院、職能部門、科室三級考評，實現(xiàn)制度管理，規(guī)范管理。3、合理設置醫(yī)院_機構，建立完善“科學、民主、法治”的決策機制。按照新標準完善_機構的合理設置，保證高效運行，滿足醫(yī)院各項工作需要。實行院長負責制，認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫(yī)院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。4、發(fā)揮醫(yī)院二級質量管理_作用。充分發(fā)揮醫(yī)院質量管理委員會以及醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)療設備、藥事、醫(yī)院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院、科室各級質量管理_要充分履行職責，按照三級綜合醫(yī)院的標準認真開展質量管理活動。質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進過程。5、加強細節(jié)管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，認真落實_省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則，加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，鼓勵非懲罰的不良事件報告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生