1、 XX省2020年慢性病防治慢性病綜合干預(yù)防控項(xiàng)目實(shí)施方案為加強(qiáng)2020年中央補(bǔ)助地方專項(xiàng)資金慢性病綜合干預(yù)控制項(xiàng)目質(zhì)量和進(jìn)度的管理，保證中央補(bǔ)助地方慢性病綜合干預(yù)控制項(xiàng)目的順利實(shí)施，提高全省慢性病綜合防治和死因統(tǒng)計(jì)專業(yè)隊(duì)伍的執(zhí)行能力，按照衛(wèi)健委有關(guān)方案和管理辦法要求，結(jié)合我省實(shí)際情況，特制定本方案。一、慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建項(xiàng)目（一）項(xiàng)目目標(biāo)通過(guò)開(kāi)展慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建，建立以政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會(huì)參與的慢性病綜合防控工作機(jī)制與體制，完善慢性病防控工作體系，加強(qiáng)慢性病防治隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水XX服務(wù)能力，探索適合于當(dāng)?shù)氐穆圆》揽夭呗?、措施和長(zhǎng)效管理模式。（二

2、）項(xiàng)目?jī)?nèi)容及考核指標(biāo)2020年，全省國(guó)家級(jí)慢性病綜合防治示范區(qū)各有關(guān)單位要在慢病監(jiān)測(cè)、健康支持性環(huán)境建設(shè)、體系整合和慢性病全程管理方面通過(guò)創(chuàng)新工作方法、加強(qiáng)培訓(xùn)督導(dǎo)、倡導(dǎo)使用干預(yù)工具、引進(jìn)前沿管理技術(shù)等努力提高當(dāng)?shù)芈圆☆A(yù)防控制工作能力，并在全省范圍內(nèi)切實(shí)起到示范作用。省級(jí)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)還要做好組織動(dòng)員、材料評(píng)審、現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)等工作，在2021年國(guó)家級(jí)慢性病示范區(qū)數(shù)量比2021年有所增加。（三）項(xiàng)目范圍XX市南崗區(qū)、道里區(qū)、香坊區(qū)、XX縣、XXXX縣、XXXX市、XX縣、XX市。（四）完成時(shí)間在2021年3月底前完成。二、健康社區(qū)、單位、食堂創(chuàng)建項(xiàng)目（一）項(xiàng)目目標(biāo)項(xiàng)目地區(qū)開(kāi)展健康社區(qū)、食堂、單位等示范創(chuàng)

3、建和培養(yǎng)健康生活方式指導(dǎo)員，開(kāi)展涵蓋“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频葍?nèi)容的專項(xiàng)行動(dòng)，積極營(yíng)造健康支持性環(huán)境，推廣適宜技術(shù)和工具，開(kāi)展宣傳日大型活動(dòng)，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)上報(bào)工作信息。科學(xué)傳播健康知識(shí)，廣泛傳授健康技能，深入倡導(dǎo)全民健康文明的生活方式，提升個(gè)人健康意識(shí)和行為能力，預(yù)防控制慢性病。（二）項(xiàng)目范圍全省十三市（行署）。（三）項(xiàng)目?jī)?nèi)容及考核指標(biāo)1、每個(gè)地市至少30%的縣區(qū)新創(chuàng)建3個(gè)示范，在已創(chuàng)建成功的示范中，至少有1個(gè)達(dá)到省級(jí)示范驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。2、每個(gè)地市至少30%的縣區(qū)要新增200名健康生活方式指導(dǎo)員，并且提供出健康生活方式指導(dǎo)員開(kāi)展各類相

4、關(guān)活動(dòng)的佐證資料。3、每個(gè)區(qū)縣開(kāi)展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）、適量運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧坪托睦斫】档?個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)中至少一項(xiàng)內(nèi)容。4、縣區(qū)上報(bào)信息及時(shí)率達(dá)100%，每地市30%縣區(qū)需在網(wǎng)站上正確上傳開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)的相關(guān)材料，審核率及時(shí)率達(dá)100%。5、選擇3個(gè)與慢性病相關(guān)宣傳日開(kāi)展大型宣傳活動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)受益人群達(dá)到300人以上。（四）完成時(shí)間項(xiàng)目在2021年3月底前完成。三、慢性病與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)1、成人慢性病與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)（一）項(xiàng)目目標(biāo)根據(jù)國(guó)家慢性病防治與營(yíng)養(yǎng)工作需要和總體安排，整合現(xiàn)有慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)，建立中國(guó)成人慢性病與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。掌握我國(guó)成

5、人主要慢性病及其相關(guān)因素、膳食營(yíng)養(yǎng)狀況與營(yíng)養(yǎng)性疾病的流行現(xiàn)狀及變化趨勢(shì)。建立相關(guān)數(shù)據(jù)共享平X與機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析與利用，發(fā)布權(quán)XX息，為政府制定慢性病防控與營(yíng)養(yǎng)改善政策提供科學(xué)依據(jù)。優(yōu)化各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)工作XX，建立一支業(yè)務(wù)素質(zhì)高、技術(shù)能力強(qiáng)的監(jiān)測(cè)隊(duì)伍。（二）項(xiàng)目范圍南崗區(qū)、道外區(qū)、XX縣、XX縣、XX區(qū)、XX縣、XX縣、XX市、XX市、北林區(qū)（三）項(xiàng)目?jī)?nèi)容及考核指標(biāo)在每個(gè)抽中的行政村（居委會(huì)、連）內(nèi)，以不少于60 戶為規(guī)模將居民戶劃分為若干個(gè)村民/居民小組，并采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法抽取1 個(gè)村民/居民小組。在每個(gè)抽中的村民/居民小組中，選取45 戶左右，對(duì)調(diào)查戶中的18 歲及以上常住居民進(jìn)行慢性病

6、與營(yíng)養(yǎng)個(gè)人問(wèn)卷調(diào)查和身體測(cè)量，采集空腹血樣；無(wú)糖尿病病史的居民采集空腹血樣后，口服75 g 無(wú)水葡萄糖，并采集服糖后2 小時(shí)血樣；采集晨尿5 ml。省衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)，由省疾控中心牽頭組建省級(jí)工作組。省級(jí)工作組按國(guó)家計(jì)劃統(tǒng)籌本省工作，制定本省監(jiān)測(cè)工作實(shí)施計(jì)劃，按照國(guó)家實(shí)施方案組織省級(jí)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)本省監(jiān)測(cè)點(diǎn)的質(zhì)量控制?？h（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)各監(jiān)測(cè)點(diǎn)監(jiān)測(cè)工作的組織實(shí)施，以疾控中心為主體成立現(xiàn)場(chǎng)工作組，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，生物樣本采集，生物樣本的安全儲(chǔ)存和運(yùn)送，血糖和血紅蛋白由通過(guò)實(shí)驗(yàn)室性能驗(yàn)證的監(jiān)測(cè)點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)檢測(cè)，其他生化指標(biāo)由通過(guò)國(guó)家項(xiàng)目工作組質(zhì)量考核合格，并有資質(zhì)的中心實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)檢測(cè)，監(jiān)

7、測(cè)數(shù)據(jù)的錄入、整理與上報(bào)，及時(shí)反饋調(diào)查結(jié)果，做好現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制。2、急性心腦血管事件發(fā)病報(bào)告（一）項(xiàng)目目標(biāo)通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收集心腦血管事件病例，建立全國(guó)心腦血管事件登記報(bào)告系統(tǒng)，掌握全國(guó)人群心腦血管疾病發(fā)病水平、人群分布特征及變化趨勢(shì)，為制定心腦血管疾病防控對(duì)策、開(kāi)展防控效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)。（二）項(xiàng)目范圍南崗區(qū)、鐵鋒區(qū)、五XX池市、XX市（三）項(xiàng)目?jī)?nèi)容及考核指標(biāo)由項(xiàng)目點(diǎn)疾控中心協(xié)調(diào)轄區(qū)具有心腦血管病診斷能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定時(shí)向國(guó)家重點(diǎn)慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中上報(bào)腦卒中（I60-I64）、急性心梗（I21-I22）和心源性猝死（I461）急性病例信息。項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中疾控中心除要安排專人導(dǎo)入、清理、審核各醫(yī)院上報(bào)

8、數(shù)據(jù)外，還要采取加強(qiáng)管理、定期培訓(xùn)、督導(dǎo)、考核等方式來(lái)保證數(shù)據(jù)上報(bào)及時(shí)性、安全性、準(zhǔn)確性和患者隱私權(quán)。省、市級(jí)疾控中心要加強(qiáng)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)與質(zhì)量控制工作。3、農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)健康狀況監(jiān)測(cè)評(píng)估（一）項(xiàng)目目標(biāo)及時(shí)了解和科學(xué)評(píng)價(jià)農(nóng)村學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃實(shí)施的效果，為國(guó)家進(jìn)行宏觀決策，進(jìn)一步制定營(yíng)養(yǎng)改善的有效措施、推動(dòng)相關(guān)工作提供科學(xué)依據(jù)。（二）項(xiàng)目范圍我省共11個(gè)常規(guī)監(jiān)測(cè)縣（XX縣、XX縣、XX縣、富?？h、XX縣、XX縣、XX縣、XX縣、XX縣、XX縣、XX縣），其中富裕縣為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)縣。（三）項(xiàng)目?jī)?nèi)容及考核指標(biāo)收集試點(diǎn)縣、參加監(jiān)測(cè)的學(xué)校和學(xué)生的基本信息，定期開(kāi)展常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的測(cè)定/測(cè)試。

9、包括監(jiān)測(cè)學(xué)校和學(xué)生的基本信息，常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括監(jiān)測(cè)縣農(nóng)村學(xué)生營(yíng)養(yǎng)改善計(jì)劃實(shí)施基本情況、監(jiān)測(cè)學(xué)校基本情況、學(xué)生膳食攝入情況、學(xué)生因病缺課情況、學(xué)生的身高和體重。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)學(xué)校開(kāi)展前述各項(xiàng)常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，完成重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)測(cè)定，包括：學(xué)生基本情況、血生化指標(biāo)及學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)。4、食物成分監(jiān)測(cè)（一）項(xiàng)目目標(biāo)1建立我省的食物成分監(jiān)測(cè)工作網(wǎng)絡(luò)，包括樣品采集與信息描述、成分分析與記錄、質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)上報(bào)。2、加強(qiáng)食物成分監(jiān)測(cè)力量，逐步建立穩(wěn)定的工作隊(duì)伍，提高實(shí)驗(yàn)室分析能力。3、開(kāi)展30種蔬菜水果成分監(jiān)測(cè)，完善省級(jí)食物成分?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)。（二）項(xiàng)目范圍省級(jí)疾控中心承擔(dān)此項(xiàng)工作。（三）項(xiàng)目?jī)?nèi)容我省開(kāi)展30種具有地方特

10、色蔬菜水果營(yíng)養(yǎng)成分監(jiān)測(cè)，上報(bào)30種食品詳細(xì)的采樣信息、圖片信息和數(shù)據(jù)資料。（四）資金安排資金由中央財(cái)政下?lián)?，包含采樣費(fèi)（樣品采集、樣品運(yùn)輸）、間接費(fèi)用（實(shí)驗(yàn)室試劑、耗材、印刷、復(fù)?。?、差旅費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)等。四、腦卒中高危人群篩查和干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施方案（一）項(xiàng)目目標(biāo)1XX6個(gè)項(xiàng)目縣（市、區(qū)）篩查和干預(yù)腦卒中高危人群36萬(wàn)例。2 繼續(xù)完成既往年度項(xiàng)目篩查出的高危人群的隨訪、干預(yù)及干預(yù)追訪信息的上報(bào)工作。（二）項(xiàng)目范圍和內(nèi)容1項(xiàng)目范圍XX市、XX市、XX市、XX市、XX市5個(gè)市12個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)開(kāi)展工作。2項(xiàng)目?jī)?nèi)容按照關(guān)于印發(fā)2017年度腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目工作方案的通知（國(guó)衛(wèi)腦防委函201737號(hào)）

11、要求開(kāi)展各項(xiàng)活動(dòng)。（1）項(xiàng)目點(diǎn)與篩查對(duì)象選取。以篩查和干預(yù)項(xiàng)目調(diào)查地區(qū)為基礎(chǔ)，干預(yù)02萬(wàn)人，總失訪率一般不應(yīng)超過(guò)15%。（2）隨訪主要內(nèi)容包括：神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)已確診和可疑腦血管病患者進(jìn)行逐一詢問(wèn)進(jìn)行復(fù)核確診，主要包括簡(jiǎn)要病史、神經(jīng)科癥狀體征、輔助檢查信息及診斷信息。（3）綜合干預(yù)主要內(nèi)容包括：2017年度項(xiàng)目工作開(kāi)展前應(yīng)先復(fù)核隨訪對(duì)象基本信息; 采集生活方式、家族史、體格檢查等資料；采集腦卒中高危人群的血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素管理情況；心電圖檢查；用藥信息；頸動(dòng)脈超聲檢查；同型半胱氨酸檢查；綜合干預(yù)指導(dǎo)和建議等。（4）各項(xiàng)目基地醫(yī)院設(shè)專人負(fù)責(zé)建立腦卒中高危人群綜合干預(yù)長(zhǎng)期跟蹤隊(duì)列。綜合干預(yù)的技

12、術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制、工作進(jìn)度和信息上報(bào)工作由基地醫(yī)院負(fù)責(zé)。綜合干預(yù)數(shù)據(jù)信息的完整性、收集的及時(shí)性和覆蓋率由疾控部門督導(dǎo)和負(fù)責(zé)。（三）項(xiàng)目組織實(shí)施1組織形式（1）由衛(wèi)生健康委成立包括疾控、醫(yī)政等相關(guān)處室參與的項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目整體工作，制定項(xiàng)目實(shí)施方案，確定符合條件的醫(yī)院作為腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院。（2）項(xiàng)目日常管理和協(xié)調(diào)由省及市疾控中心負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)技術(shù)方案總體設(shè)計(jì)、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)匯總審核、分析和上報(bào)?；蒯t(yī)院負(fù)責(zé)基層醫(yī)療單位的臨床技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)培訓(xùn)，參與項(xiàng)目的具體實(shí)施、管理和技術(shù)把關(guān)。（3）各項(xiàng)目縣衛(wèi)健局負(fù)責(zé)落實(shí)本轄區(qū)腦卒中高危人群篩查和干預(yù)工作，負(fù)責(zé)項(xiàng)目所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居民的宣傳動(dòng)

13、員，現(xiàn)場(chǎng)工作協(xié)調(diào)。縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，數(shù)據(jù)收集、匯總、分析和上報(bào)。項(xiàng)目所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基地醫(yī)院指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)做好篩查人群的組織工作，開(kāi)展高危人群初篩，對(duì)高危人群進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)及隨訪。 2資金安排項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)由中央財(cái)XX地方財(cái)政共同撥付。對(duì)高危人群的篩查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、體格檢查及超聲檢查、質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)處理、人員培訓(xùn)等給予補(bǔ)助。（四）項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間。1、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（院外）常住居民篩查和干預(yù)工作在2020年5月底前完成。2、腦卒中高危人群院內(nèi)綜合干預(yù)工作在2020年9月底前完成。（五）項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估。省衛(wèi)生健康委制訂項(xiàng)目督導(dǎo)考核辦法和要求，定期對(duì)項(xiàng)目的組織、進(jìn)度、實(shí)施過(guò)程、效

14、果和經(jīng)費(fèi)使用情況進(jìn)行定期督導(dǎo)和考核，協(xié)調(diào)解決項(xiàng)目進(jìn)展中的問(wèn)題。項(xiàng)目年度結(jié)束后，各級(jí)衛(wèi)生行政部門及項(xiàng)目承擔(dān)單位將本年度項(xiàng)目執(zhí)行情況，包括項(xiàng)目成效、存在問(wèn)題和資金使用等及時(shí)進(jìn)行總結(jié)并上報(bào)。五、XX省2020年農(nóng)村地區(qū)癲癇防治管理項(xiàng)目實(shí)施方案為加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)癲癇防治工作，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)癲癇疾病的診斷和治療水平，實(shí)施合理治療，解除其疾病痛苦，根據(jù)國(guó)家農(nóng)村癲癇防治管理項(xiàng)目方案，結(jié)合我省實(shí)際情況，特制定本實(shí)施方案。（一）項(xiàng)目目標(biāo)1、加強(qiáng)培訓(xùn)縣、鄉(xiāng)基層醫(yī)生的專業(yè)技能，建立癲癇防治隊(duì)伍。2、在項(xiàng)目示XX對(duì)篩檢的癲癇患者提供苯巴比妥藥物治療，患者入組規(guī)范化治療、隨訪和管理率不低于80%，使60%以上的患者達(dá)到良好

15、治療效果。每個(gè)項(xiàng)目縣確定一家縣級(jí)醫(yī)療單位開(kāi)設(shè)癲癇專科門診，開(kāi)展癲癇規(guī)范診治工作。 3、對(duì)篩檢中不符合苯巴比妥入組治療，但符合丙戊酸鈉入組條件的癲癇患者，開(kāi)展丙戊酸鈉藥物治療和隨訪管理。4、開(kāi)展宣傳教育活動(dòng)，提高癲癇患者、家屬和公眾對(duì)癲癇的認(rèn)識(shí)，改變?nèi)藗儗?duì)癲癇的歧視態(tài)度。提高癲癇病人的生存質(zhì)量，努力減輕癲癇對(duì)患者、家屬以及社會(huì)造成的負(fù)擔(dān)和危害。（二）項(xiàng)目范圍和內(nèi)容1項(xiàng)目范圍2020年XX、XX市、XX、XX縣、XX、XX、XX、XX、XX9個(gè)項(xiàng)目縣繼續(xù)開(kāi)展工作，計(jì)劃逐步終止XX縣，新增XXXX縣。2項(xiàng)目?jī)?nèi)容（1）由衛(wèi)生行政管理人員和神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師及疾病控制專業(yè)人員組成的省、市、縣級(jí)癲癇防治管理督

16、導(dǎo)隊(duì)伍。負(fù)責(zé)督導(dǎo)項(xiàng)目的組織實(shí)施、技術(shù)培訓(xùn)、指導(dǎo)檢查、質(zhì)量控制和資料收集整理等各項(xiàng)工作。（2）對(duì)項(xiàng)目縣的縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)生進(jìn)行癲癇知識(shí)的培訓(xùn)，提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診治癲癇的專業(yè)水平，進(jìn)一步規(guī)范癲癇的診斷和治療。（3）在項(xiàng)目實(shí)施縣，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的當(dāng)?shù)剜l(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)生按要求篩查驚厥型癲癇患者，再經(jīng)省、縣級(jí)神經(jīng)科專家核實(shí)確診為（活動(dòng)性）癲癇患者后，按項(xiàng)目方案進(jìn)行苯巴比妥治療、隨訪和管理患者。（4）每個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的12名醫(yī)師負(fù)責(zé)使用苯巴比妥治療病人和隨訪管理。（5）進(jìn)一步開(kāi)展對(duì)已入組癲癇患者的隨訪和管理工作；同時(shí)繼續(xù)擴(kuò)大人群篩查范圍，入組患者隨訪管理率不應(yīng)低于80。（6）以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院為單位，組織23次

17、癲癇病人和家屬的座談交流會(huì)，發(fā)放有關(guān)癲癇的科普宣傳資料，講解癲癇基本知識(shí)。在項(xiàng)目實(shí)施縣大力宣傳普及癲癇知識(shí)，舉辦12次有關(guān)癲癇的大型宣傳活動(dòng)。（7）承擔(dān)項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)任務(wù)的縣醫(yī)院開(kāi)設(shè)定期癲癇門診，對(duì)不符合苯巴比妥入組治療的活動(dòng)性癲癇患者，或苯巴比妥治療已達(dá)上限劑量但效果較差的患者，可由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師或具有相當(dāng)業(yè)務(wù)水平的內(nèi)科醫(yī)師按照臨床診療指南癲癇病分冊(cè)進(jìn)行診斷，并確定改用丙戊酸鈉治療。丙戊酸鈉（免費(fèi)）入組病例數(shù)要按年度計(jì)劃指標(biāo)完成。（8）接受丙戊酸鈉治療的患者，為及時(shí)評(píng)估治療效果、調(diào)整藥量，應(yīng)由縣醫(yī)院項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)生治療隨診至少3個(gè)月。開(kāi)始治療后第2周末、1個(gè)月末應(yīng)各隨診一次，以后每月隨診1次

18、。3個(gè)月后，視患者病情決定是否繼續(xù)在縣醫(yī)院癲癇門診隨診，或轉(zhuǎn)至患者所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行隨診。使用丙戊酸鈉治療的患者應(yīng)在入組前、治療一個(gè)月、三個(gè)月和治療滿一年時(shí)各檢查肝功能一次（共4次）。（三）項(xiàng)目組織實(shí)施應(yīng)按照農(nóng)村癲癇防治管理項(xiàng)目管理辦法（試行）和衛(wèi)辦疾控發(fā)200854號(hào)文件要求落實(shí)項(xiàng)目組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)質(zhì)量管理和定期進(jìn)度報(bào)告。1組織形式（1）由衛(wèi)生健康委牽頭成立省項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)制定項(xiàng)目實(shí)施方案，開(kāi)展項(xiàng)目培訓(xùn)、管理、質(zhì)量控制及技術(shù)指導(dǎo)工作。（2）項(xiàng)目日常管理和協(xié)調(diào)由省疾控中心負(fù)責(zé)，XX醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科負(fù)責(zé)項(xiàng)目技術(shù)培訓(xùn)及基層項(xiàng)目單位的診療技術(shù)指導(dǎo)（3）XX市、XX市、XX市、XX市和XX市分別由衛(wèi)生行政部門牽頭成立市級(jí)工作組，下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)組和專家組。負(fù)責(zé)項(xiàng)目培訓(xùn)管理、質(zhì)量控制、技術(shù)指導(dǎo)及資料收集工作。領(lǐng)導(dǎo)組由衛(wèi)生健康委疾控處（科）、疾控中