1、優(yōu)選文檔氣管切開患者的護理查房張惠婷2013-9-13病例談?wù)摚厚R小瑩女30歲已婚住院2013-8-13住院診斷：1.四腦室、側(cè)腦室等部位多發(fā)占位：淋巴瘤2.擁堵性腦積水主訴：吞咽困難伴聲音嘶啞一月余現(xiàn)病史：1月余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)吞咽困難伴聲音改變，吞咽困難逐漸加重致近期進食困難，聲音改變近期特別明顯，當?shù)蒯t(yī)院行頭顱MR示：四腦室、透明隔、胼胝體、右側(cè)腦室、海馬等處等處見多發(fā)大小不一的結(jié)節(jié)影，呈T1低T2等信號，周圍高信號水腫帶，為進一步治療入我院。既往史：無個人史：無月經(jīng)婚育史：正常家族史：無過敏史：無體格檢查：生命體征平穩(wěn)神經(jīng)系統(tǒng)?？企w查：神清，語言不流利，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.

2、5mm，對光發(fā)射矯捷，左側(cè)眼球外展受限。張口嘴角左歪，發(fā)音嘶啞。肌力IV級，肌張力正常。協(xié)助檢查：頭顱MR示：四腦室、透明隔、胼胝體、右側(cè)腦室、海馬等處等處見多發(fā)大小不一的結(jié)節(jié)影，呈T1低T2等信號，周圍高信號水腫帶。住院經(jīng)過：2013-8-16腦室腹腔分流術(shù)（緩解擁堵性腦積水以致的顱高壓、腦疝危險）。2013-8-26第四腦室活檢術(shù)（病理考慮為淋巴瘤）。2013-8-30表情冷漠，煩躁，血氧飽和度偏低，吸氧后無明顯改進，咳嗽反射弱，自主排痰困難，行氣管切開術(shù)。.優(yōu)選文檔2013-9-6轉(zhuǎn)我科治療。9-7最高溫度38.5C，復方氨基比林im后體溫漸恢復正常血老例示：9WBC:16*10NAC:

3、0.817%。9-9最高體溫38.9C，予物理降溫胸片示：右上肺肺炎（較前8-29有所好轉(zhuǎn)）。9-10體溫正常，拔尿管，心搭理診。9-11最高體溫40C，予百服寧、西樂葆、冰敷、溫水擦浴等，今晨體溫正常；清早01:00血壓65/30mmHg,心率快，考慮血容量不足，予補液快滴。9-12體溫正常；血壓81-90/47-60mmHg。目前用藥情況：甘露醇、地塞米松、（防治腦水腫）胞二磷膽堿、（顱腦術(shù)后防治意識阻擋）營養(yǎng)液、（補充營養(yǎng)）沐暢快、（化痰）耐信、特治星（抗炎）。氣管切開術(shù)的護理氣管切開術(shù)是經(jīng)過外科方法形成一個長遠或暫時的呼吸通道，一般在甲狀軟骨下第2和第3或第3和第4環(huán)狀軟骨之間做橫切口

4、，插入氣管導管以形成人工氣道。建立人工氣道是搶救危重病人的主要方法之一。早期氣管切開能夠降低格拉斯哥評分很低的神經(jīng)外科病人與氣管及支氣管相關(guān)的并發(fā)癥。（一）氣管切開護理要點保持套管暢達：是術(shù)后護理的要點。氣管內(nèi)套管一般每隔46小時沖洗內(nèi)套管1次。（文件顯示，每8h一次即可），取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。內(nèi)管套的干凈方法：用鼻咽棉簽及碎棉球在生理鹽水里把氣管內(nèi)套沖洗干凈，放于森格爾消毒液里浸泡約20min，再于生理鹽水沖洗干凈甩干后重新置回套管內(nèi)，在更換導管沖洗消毒后，對光觀察氣管套，防范將棉球紗條遺留在導管內(nèi)。（氣管內(nèi)套消毒方法包括：煮沸

5、法，化學消毒劑浸泡法，高壓蒸汽滅菌法，可指導相應(yīng)的出院宣教），內(nèi)套管與外套管長時間分別可致痰液粘連，擁堵氣道。老例更換氣管導管能夠防范肉芽組織形成。內(nèi)導管能夠減少氣管擁堵發(fā)生的危險，而且易于取出干凈或消毒，平時保留29天。塑料氣切套管一般23個月需要更換一次，若是病情牢固，痰量不多，不再需要呼吸機支持，但預(yù)計短期無法拔管，需要長遠帶管的話，能夠更換為金屬套管。但若是病情有屢次需要再連接呼吸機的時候，需要再更換成塑料套管。.優(yōu)選文檔2.氣囊的護理：為防范術(shù)后傷口出血流入肺部，一般術(shù)后72小時內(nèi)氣囊應(yīng)充氣，充氣程度以氣囊有彈性（如觸口唇）為度，一般充8-10ml。若是非高容量低壓性氣囊，還應(yīng)中止放

6、氣或壓力調(diào)整，省得長遠壓迫造成氣管黏膜傷害。若是無需機械通氣，72小時后氣囊不用充氣，有利于呼吸；進食或鼻飼時氣囊充氣，并恩賜半臥位30-60min，以防食品誤入氣管。3.保持下呼吸道暢達，濕化氣道：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者溫度宜在22左右，濕度在90%以上。濕化氣道常用兩種方法為：（）中止滴入:依照痰液粘稠度和量,一般每0.51小時滴入ml生理鹽水。必然要準時滴。可配合霧化吸入。當痰液結(jié)痂時再滴藥會以致結(jié)痂物膨脹而堵管。（）.連續(xù)滴入：將藥物加入250ML生理鹽水中，用精美輸液器控制滴入速度，一般每分鐘滴，24小時保持，可配合霧化吸入。特別適用與昏迷患者。防范套管擁堵或脫出：氣管切開后縛

7、帶必然要結(jié)死扣，穩(wěn)當固定，以容納一指為宜，省得過緊影響呼吸、過松脫出。氣管切開后，呼吸應(yīng)暢達無阻。如病人再度發(fā)生呼吸困難，應(yīng)考慮套管擁堵，并針對原因，及時辦理：內(nèi)套管擁堵：迅速拔出內(nèi)套管，干凈后再放入，呼吸即可改進。外套管擁堵：滴入抗生素藥物，吸入管內(nèi)深處痰液，必要時換管。外套管脫出：馬上將原套管再度插入氣管內(nèi)。預(yù)防局部感染：氣管導管的紗布應(yīng)保持干凈干燥，每日更換。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹。（二）氣管切開常有并發(fā)癥1、脫管：常因固定不牢所致，脫管是特別緊急而嚴重的情況，如不能夠及時辦理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。2、出血：可由氣管切開時止血不完整，或?qū)Ч軌浩取⒋碳?、吸痰動作粗暴等傷害?/p>

8、管壁造成?；颊吒行毓潜庪y過或痰中帶血，一旦發(fā)生大出血時，應(yīng)馬上進行氣管插管壓迫止血。3、皮下氣腫：為氣管切開術(shù)比許常有的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時，可在氣腫邊緣畫以標志，以利觀察進展情況。4、感染：亦為氣管切開常有的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均相關(guān)系。5、氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時間較長，氣囊未準時放氣減壓等原因均可以致。.優(yōu)選文檔6、聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術(shù)的后期并發(fā)癥。（三）吸痰時的注意事項1、吸痰動作要輕柔迅速，減少對氣管壁的傷害。一般采納硬度適中、表面圓滑、內(nèi)徑小于套管的1/2，或用

9、專制的吸痰管，也可將導管前端較厚的盲端剪去，使之成向內(nèi)凹之月牙形，再將兩側(cè)剪兩個小孔，以減少頭端吸痰時的負壓，增加吸痰面積。如患者感胸骨柄處難過及痰中帶血，要警惕有出血的可能，一旦發(fā)生大出血，要馬上推行氣管插管，同時進行止血等搶救措施。2、吸痰時注意無菌操作，操作前洗手，導管嚴格消毒，一根導管只用一次，吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)分泌物，爾后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物。3、吸痰前應(yīng)深呼吸3-5次，（使用呼吸機者，需過分通氣2-3分鐘，以提高肺泡內(nèi)氧分壓），爾后迅速、正確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌將痰管上下提插。一次吸痰時間不高出15秒，特別是呼吸衰竭患者，較長時間的負壓吸引，可引起缺氧

10、、呼吸困難而窒息。如分泌物過多，一次吸不凈，應(yīng)再次行過分換氣或深呼吸再吸引。4、吸痰管必然要達到氣管深度才能啟動吸引器，也許啟動吸引器時，用手將吸痰管與玻璃接頭處反折，使之不漏氣，將吸痰管伸入氣管達必然深度再松開吸痰。5、吸痰壓力：10.720KPA（150mmHg200mmHg）。6、在吸痰過程中病人常有咳嗽反射，這有利于排痰和痰液的吸出。（四）拔管的護理拔管應(yīng)在病情牢固，呼吸肌功能恢復，咳嗽有力，能自行排痰，清除對氣管切開的依賴心理時，才能進行擁堵試驗。堵管時，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用7

11、5%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時能夠縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。護理診斷一、潛藏并發(fā)癥：血容量不足與出入量不平衡相關(guān)目標：血壓正常、尿量正常、血容量不足獲取改進.優(yōu)選文檔1、嚴實觀察生命體征，神志、意識、尿量、肢體發(fā)冷等情況2、記錄24h出入量可否平衡，監(jiān)測CVP。3、遵醫(yī)囑正確使用擴容藥、升壓藥。4、歲時準備搶救用品，吸氧吸痰裝置完滿。搶救車就近擺放。5、護士具備搶救的素質(zhì)及能力，熟練掌握吸氧吸痰、CPR等技術(shù)，熟悉搶救藥物的使用。談?wù)摚貉獕侯嶔ぴ?0-90/40-60mmHg,心率110-120次/分。二、清理呼吸道無效與痰液粘連，不易咳出相

12、關(guān)目標：呼吸道暢達無阻，呼吸順暢，血氧飽和度95%以上。1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次1520分鐘，并注意保暖，保持室溫在1822，濕度在50%60%。2、及時吸痰：講解，輕柔，無菌，必要時行痰培養(yǎng)。（詳盡見氣管切開護理）3、遵醫(yī)囑恩賜床旁霧化吸入和濕化氣道，預(yù)防痰液干燥，結(jié)痂。4、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。5、咳嗽訓練。6、監(jiān)測血氣解析和如期痰培養(yǎng)。7、注意呼吸頻率.幅度，呼吸音。談?wù)摚禾狄狠^粘稠，今晨刺激后自行排出一塊痰痂，現(xiàn)呼吸道能保持暢達，血氧飽和度在95%以上。三、潛藏并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高與術(shù)后繼發(fā)性顱內(nèi)出血、腦水腫相關(guān)目標：無發(fā)生顱內(nèi)壓增高、腦疝現(xiàn)象1、親近

13、觀察神志、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。2、臥床休息，抬高床頭15-30度，并保持病室沉寂。3、保持呼吸道暢達，予4-6L氧氣每分吸入，改進腦水腫。4、遵醫(yī)囑脫水治療，并親近觀察脫水收效，甘露醇250ml應(yīng)在30min內(nèi)迅速滴完。（血容量不足的情況下，應(yīng)咨詢醫(yī)生可否暫停使用甘露醇）5、盡量防范各種不良刺激，省得影響患者的情緒和睡眠。6、保持大便暢達，防范用力排便，必要時可用潤滑劑通便。談?wù)摚何从酗B內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生.優(yōu)選文檔四、潛藏并發(fā)癥：感染與免疫力下降、術(shù)后傷口、排痰無效等相關(guān)目標：感染獲取控制，體溫正常1、協(xié)助清理呼吸道，詳見氣管切開護理及清理呼吸道無效。2、各種操作嚴格

14、執(zhí)行無菌技術(shù)，防范交織感染3、限制探視，對病人進行保護性隔斷的各項措施；4、協(xié)助患者搞好個人衛(wèi)生，加強生活護理，予床上浴，口腔護理BID，協(xié)助患者床上小便，保持會陰部干凈。5、給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。6、監(jiān)測病人體溫、化驗結(jié)果，觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、尿液混濁、膿性排泄物等）7、體溫高于正常時，通知醫(yī)生，予冰敷、溫水擦浴等物理降溫。遵醫(yī)囑用藥。更換汗?jié)褚挛铮涗浐沽?。談?wù)摚?-7血老例示：WBC:16*109，NAC:0.817%；9-9胸片示：右上肺肺炎較前8-29有所好轉(zhuǎn)，9-11體溫正常。提示醫(yī)生檢驗血老例、痰培養(yǎng)。五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽反射

15、減弱、進食減稀相關(guān)目標：體重無明顯下降，營養(yǎng)指數(shù)正常1、監(jiān)測并記錄病人的進食量，和營養(yǎng)師一起商討確定病人的熱量需要，擬定病人飲食計劃2、進食前抬高床頭，予半臥位，套管氣囊放氣減少對食道壓迫，再注入食品，可防范食品反流誤吸。食品取高熱量、易消化為宜。3、刺激患者的吞咽功能，指導其做吞口水動作。4、恩賜合適的靜脈營養(yǎng)談?wù)摚籂I養(yǎng)情況優(yōu)異（皮膚光彩、彈性優(yōu)異，未下床監(jiān)測體重BMI指數(shù)尚不清）六、有皮膚完滿性受損的危險與長遠臥床及營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)目標：未有壓瘡情況出現(xiàn)1、每班交接時評估病人皮膚情況。2、擬定壓瘡風險護理單，評分為8分；2、予賽膚潤外涂；多愛膚外貼，三天后打開檢查皮膚情況。.優(yōu)選文檔3、保持床

16、鋪平展、干凈，干燥、無皺褶、無渣屑。4、協(xié)助患者及時清理大便，動作輕柔，每次大小便后應(yīng)使會陰部保持干潔，勤換尿不濕，保持清爽干燥。5、擬定翻身表，一種姿勢不高出2小時。翻身防范托、拉、拽等動作，防范皮膚擦傷；避免局部長遠受壓，防范局部刺激。情況贊同時，激勵下床活動。6、保持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分，保持充分的營養(yǎng)攝入。談?wù)摚夯颊咂つw圓滿，未有壓瘡出現(xiàn)七、便秘與長遠臥床相關(guān)目標：每日都能解正常大便一次，大便時順暢沒有阻力。1、與營養(yǎng)師商討增加飲食中的纖維素含量2、激勵每日最少喝15002000ml的液體（水、湯、飲料）3、要重申防范排便時防范用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。4、交待可能會引起便秘的藥物。5、指導進行腹部按摩協(xié)助腸蠕動將促進最正確的排便型態(tài)。6、必要時恩賜開塞露等通便劑7、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀談?wù)摚夯颊咝g(shù)后連續(xù)多天未解大便，腹部不脹。提示醫(yī)生開相應(yīng)的藥物。八、有跌倒的危險與長遠臥床，肌力較低相關(guān)目標：行走安全，沒有跌倒1、臥床休息時使用床欄，物品放在易取處。2、物品擺放整齊，保持過道暢達。3、首次起床活動前，完滿健康宣教，協(xié)助患者起床，幫助患者行動。4、出門檢查時為患者供給輪椅，