1、:年月日2.:1.男2.信仰:1.無 2.年1.公費(fèi) 2.大病統(tǒng)籌 3.醫(yī)療保險(xiǎn) 4.自費(fèi)5.2.3.4.病情或其他情況變化2.3.4.護(hù)理員/護(hù)工1.2.3.護(hù)工/家務(wù)助理 41.可靠 2.大部分可靠 3.:（等:年月日2.:1.男2.信仰:1.無 2.年1.公費(fèi) 2.大病統(tǒng)籌 3.醫(yī)療保險(xiǎn) 4.自費(fèi)5.2.3.4.病情或其他情況變化2.3.4.護(hù)理員/護(hù)工1.2.3.護(hù)工/家務(wù)助理 41.可靠 2.大部分可靠 3.:（等肺心病F慢性阻塞性肺病. 慢性腎功能衰竭急性病帕金森病營(yíng)養(yǎng)良頸椎股骨頸骨A 輸氧治B 輸血 D 透析治療 FGHIJ 物理治療K已安裝起搏器生活形態(tài) :a.L1.否 b.3

2、.4.5.其他_1.2.4.戒5.其他_ (請(qǐng)注明c.d.2.1.3 4.貝類食5.其他(請(qǐng)注明3.5.4.1.1.3.2.4.7.3.有1c.d.2.1.3 4.貝類食5.其他(請(qǐng)注明3.5.4.1.1.3.2.4.7.3.有14.2.4.a.1.2.良好一可以回想5d.決定能力經(jīng)常性欠缺, 在進(jìn)常事務(wù)時(shí)需要?jiǎng)e人提示估1 否 1 否 (助0123嚴(yán)重不健全 缺乏聽覺能力b.01234c.01234一般能夠理解 可能漏解部分信息內(nèi)容，需要旁人提示d.01234121.手2.手3.4.5.輪6.其4c.01234一般能夠理解 可能漏解部分信息內(nèi)容，需要旁人提示d.01234121.手2.手3.4

3、.5.輪6.其a.移動(dòng)(步行1.正常環(huán)境下可以獨(dú)立完3.2.4.3.需要少量幫助4b.1.2.d.1.2.3.需要少量幫助42.3.需要少量幫助4e.1.3.1.3.1.2.4.2.4.2.f.g.1.少于14.多于1h.2.少于14.多于116評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：生活獨(dú)立：好=16一般=17 分32分生活依賴者：一般=33分48分，較差=49分64分，差=65分80差80日常生 日常生 獨(dú)立完成部分獨(dú)立活動(dòng)需要督促一些幫助很大幫助完全幫助吃穿上穿褲自行排自行排動(dòng)上輪去衛(wèi)生洗衣控制輪上/下樓理解能表達(dá)能社會(huì)交總分1.1.1.1.1.2.1.1.1.1.1.2.2.3.3.3.3.DE根據(jù)自理能力評(píng)估得分情況，確定對(duì)應(yīng)護(hù)理等級(jí)，生活獨(dú)立：好=16 分 一般=17 32分;執(zhí)行基礎(chǔ)服務(wù)（自理型）。生活依賴的：33分48 分，執(zhí)行半自理a。49 分64分，執(zhí)行半自理 b。