1、ACEI-糖尿病患者心臟保護及降壓治療的優(yōu)選用藥ACEI-糖尿病患者心臟保護及降壓治療的優(yōu)選用藥主要內(nèi)容心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因ACEI對2型糖尿病患者心血管保護作用指南推薦、證據(jù)支持福辛普利(蒙諾)的獨特特點主要內(nèi)容心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因年齡標化死亡率每100,000人年NHANES I cohort死于全因死亡心臟病感染癌癥腎病消化系統(tǒng)疾病Gu K et al. Diabetes Care 1998;21:1138-45心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因年齡標化死亡率每100,000人年NHANES I co2型糖尿病患者冠心病的發(fā)病率高達25.3%糖尿病患者的全因死

2、亡率和冠心病死亡率較非糖尿病人群（伴或不伴冠心病）有實質(zhì)性的升高ADA Scientific Sessions 2006 .Abstract Number: 1170-PLotufo PA, et al. Arch Intern Med. 2001;22;161(2):242-7.隨訪時間（年）隨訪時間（年）總體生存率心血管生存率無糖尿病，無冠心病有糖尿病，無冠心病有冠心病，無糖尿病有糖尿病和冠心病無糖尿病，無冠心病有糖尿病，無冠心病有冠心病，無糖尿病有糖尿病和冠心病2型糖尿病患者冠心病的發(fā)病率高達25.3%糖尿病患者的全因死主要內(nèi)容心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因ACEI對糖尿病患者心血管

3、保護作用指南推薦、證據(jù)支持福辛普利(蒙諾)的獨特特點主要內(nèi)容心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因2008年ADA糖尿病醫(yī)療護理標準指出糖尿病合并：冠心病的患者: ACEI、阿司匹林和他?。ㄈ魺o禁忌證）應被用于降低心血管事件的風險（證據(jù)水平A）年齡40歲，并伴有其他心血管風險因素（高血壓 、家族史、血脂紊亂、微量白蛋白尿或吸煙）的患者: ACEI、阿司匹林和他汀（若無禁忌證）應被用于降低心血管事件的風險（證據(jù)水平B）AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2008; 31(suppl 1):S12-542008年ADA糖尿病醫(yī)療護理標準指出糖尿病

4、合并：AMERI2007 ESC/EASD 指南糖尿病患者的心血管疾病的治療（一）額外添加ACEI到其他治療藥物中可降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件風險 Aguideline on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular disease: executive summary. European heart journal.2007; 28(1):88-1362007 ESC/EASD 指南糖尿病患者的心血管疾病的治ACC/AHA冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性疾病(CAD)二級預防指南（2006 update） ACEI合并左室射血分數(shù)40%的患

5、者；合并高血壓、糖尿病或慢性腎病的患者除非有禁忌癥，均應開始并持續(xù)接受ACEI治療:I (A)其它所有患者均可以考慮使用ACEI:I (B)ARB合并心衰或左心室射血分數(shù)40%的心?；颊?，如不耐受ACEI則可應用ARB: I(A)其它不耐受ACEI者則可考慮使用ARB:I (B)與ACEI聯(lián)合應用于收縮性心力衰竭的患者：IIb (B)Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372.ACEI為冠心病二級預防的初始和持續(xù)用藥ARB僅作為ACEI不耐受時的替代ACC/AHA冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性疾病(CAD)二級ACEI心血管事件鏈保護證據(jù)確切

6、Risk factors HT,dyslipidemia, AtherosclerosisCoronaryPlaque CADMIHeart failureLVDRemodelingEndothelialDysfunction FESTCONSENSUS-1987V- HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995FAMISMortalityPlaque rupturePHYLLISQUIET 2001HOPE 20

7、00PEACE 20042003ASCOTHALLATPREVEND ITFOPSFACETACEI心血管事件鏈保護證據(jù)確切Risk factors HEUROPA/HOPE/PEACE研究薈萃分析：ACEI顯著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的風險-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50復合終點全因死亡心血管 死亡非致死性 心梗卒中需住院的 心衰CABG與安慰劑比較 OR 的下降（%）P0.0001 P=0.0004 P0.0002 P=0.0001 P=0.0004 P=0.0007 P=0.0036Dagenais GR, et al.Lancet.

8、 2006 Aug 12;368(9535):581-8.EUROPA/HOPE/PEACE研究薈萃分析：-18-14MICRO-HOPE研究證明，ACEI顯著而廣泛地降低中老年糖尿病患者的主要心血管事件達25%-30% -17%-24%-33%-37%-25%-22%-40-35-30-25-20-15-10-50復合終點心肌梗死卒中心血管死亡全因死亡血管重建與安慰劑比較的相對風險下降（%）P=0.0004P=0.01P=0.0074P=0.0001P=0.004P=0.031Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Lancet 2

9、000; 355(9200): 25359.MICRO-HOPE研究證明，ACEI顯著而廣泛地降低中老年Blood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents That Inhibit the Renin-angiotension SystemBlood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationJ Hypertens. 2007; 25:951-958評價ACEI和ARB 對心血管事件的血壓依賴和非依賴作用Blood Pressure-dependent and IBTL

10、TTC薈萃分析：ACEI獨立于血壓外顯著降低冠心病相對風險達9%結(jié)果ACEI為基礎的方案 vs其他方案ARB為基礎的方案 vs 其他方案ACEI與ARB之間的效應血壓療效（每降低5mmHg血壓帶來的風險降低）卒中19260.6冠心病16170.7心力衰竭27120.3獨立于血壓的療效（在血壓降低為0時的風險降低）卒中-210.6冠心病9-80.002心力衰竭5170.6Blood Pressure Lowering Treatment Trialists CollaborationM. Journal of Hypertension 2007, 25:951958BTLTTC薈萃分析：ACEI

11、獨立于血壓外顯著降低冠心病相AT1AT2AT4血管擴張抗增殖程序凋亡心臟肥大ARB的機制受到挑戰(zhàn)AT2 和 AT4的作用？AngII血管收縮炎癥肥厚PAI-1 釋放ARBCirculation 2006;114:838-854AT1AT2AT4血管擴張ARB的機制受到挑戰(zhàn)AngII血管ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素 IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒張 一氧化氮 前列腺

12、素 EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BK B2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARBACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)肽鏈血管舒張無活性肽AnONTARGET/TRANSCEND試驗計劃The ONTARGET/TRANSCEND Investigators. Am Heart J 2004;148:5261Because of an extraordinary effort by investigators in 40 countries, it was possible to complete recruitment for the ONTARGET study in May 2003,

13、 seven months ahead of the scheduled timeline. The ONTARGET trial currently recruited 25,621 patients. 研究設計*計劃例數(shù)。實際=25,620 計劃例數(shù)。實際=5,926篩查隨機化（n=23,400）*隨機化（n=6,000）第6周隨訪第6周隨訪每6月隨訪一次，共5.5年每6月隨訪一次，共5.5年雷米普利10 mg日+安慰劑安慰劑替米沙坦80 mg日+安慰劑替米沙坦80 mg日替米沙坦80 mg日+雷米普利10 mg日ONTARGET/TRANSCEND試驗計劃The ONTAONTARGET

14、主要終點事件N Engl J Med 2008, 358;15ONTARGET主要終點事件N Engl J Med 200ONTARGET次要終點事件N Engl J Med 2008, 358;15ONTARGET次要終點事件N Engl J Med 200ONTARGET-ARB不良反應類似于安慰劑?ONTARGET-ARB不良反應類似于安慰劑?ONTARGET研究的啟示與以往其他研究一樣， ONTARGET再次證明 ARB并不能超越ACEIACEI仍然是心血管高?；颊咧委煹慕饦藴省Ｒ蚨谥委煼切牧λソ吒呶Ｐ难懿〖疤悄虿』颊邥r，應首選足量的ACEI進行治療，對不能耐受ACEI的患者（大約

15、占1025%），使用替米沙坦進行替代治療可獲得相似療效。 替代取代ONTARGET研究的啟示與以往其他研究一樣， ONTARG 最新2007年歐洲高血壓指南：心血管危險分層SBP：收縮壓, DBP：舒張壓, CV：心血管，HT = 高血壓，OD = 亞臨床器官損害， MS： 代謝綜合征血壓（mmHg） 其他危險因子 OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或 DBP 85891 級高血壓SBP 140159或 DBP 90992 級高血壓SBP 160179或 DBP 1001093 級高血壓SBP180或 DBP110無其他危險因子平均危險平均危險危

16、險輕度增高危險中度增高危險高度增高1-2個危險因子危險輕度增高危險輕度增高危險中度增高危險中度增高危險極高度增高3個危險因子、MS、OD、糖尿病危險中度增高危險高度增高危險高度增高危險高度增高危險極高度增高確診的心血管或腎臟疾病危險極高度增高危險極高度增高危險極高度增高危險極高度增高危險極高度增高合并糖尿病的高血壓患者高危高度增加 最新2007年歐洲高血壓指南：心血管危險分層SBP：收最新2007年歐洲高血壓指南建議降壓治療目的：降壓達標以期最大限度降低心血管發(fā)病和死亡的總危險糖尿病合并高血壓患者屬于高危人群，其降壓治療原則: 嚴格降壓：目標血壓值應50%蒙諾：24小時平穩(wěn)降壓，真正一天一次的ACEI 中華醫(yī)學會心Tatti et al, 1998. 福辛普利(蒙諾)比氨氯地平更顯著降低中風、急性心梗和住院心絞痛的風險0概 率 (%)隨訪(年)蒙諾 n=189188 183 74 氨氯地平n=191191 176 65 福辛普利(蒙諾)0.511.522.533.502468101214161820氨氯地平51%p=0.03Tatti et al, 1998. 福辛普利(蒙諾)比氨 FACET 試驗中的心血管事件 福辛普利(N=189)氨氯地平(N=