1、PICC置管并發(fā)癥的預防及循證護理蘭州大學第一醫(yī)院 裴一潔1最新課件PICC置管并發(fā)癥的預防及循證護理蘭州大學第一醫(yī)院 裴一內容提要一、循證護理的相關知識二、PICC的相關知識三、選擇PICC的理由四、PICC置管過程中的并發(fā)癥五、PICC置管后的并發(fā)癥2最新課件內容提要一、循證護理的相關知識2最新課件循證護理是循證醫(yī)學在護理學領域的重要應用,是護理人員在計劃其護理活動過程中，將科學的證據及臨床經驗與病人的需求相結合，獲得實證，作為臨床護理決策的依據。是提高護理質量，為病人提供科學的、經濟的、有效的護理服務的一種工作方法。 什么是循證護理3最新課件循證護理是循證醫(yī)學在護理學領域的重要應用,是護

2、理人員在計劃其循證護理的方法 確定護理問題 尋找循證支持：檢索文獻進行分析與評價，制訂 實施方案3. 將最佳證據應用于臨床實踐4最新課件循證護理的方法 確定護理問題4最新課件 什么是PICC?PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）由外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈中下1/3的導管5最新課件 什么是PICC?5最新課件靜脈解剖大靜脈、中靜脈、小靜脈、微靜脈。越靠近心端，靜脈壁越厚，管腔越大。血流量差異6最新課件靜脈解剖大靜脈、中靜脈、小靜脈、微靜脈。血流量差異6最新課件上肢靜脈上肢淺靜脈。貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈（副頭靜脈）上肢深靜脈淺靜脈

3、在上肢靜脈回流中發(fā)揮重要作用。7最新課件上肢靜脈上肢淺靜脈。7最新課件體循環(huán)大靜脈8最新課件體循環(huán)大靜脈8最新課件9最新課件9最新課件胸片上的PICC管10最新課件胸片上的PICC管10最新課件1234567891011第十二肋骨因腹部臟器遮擋顯示不清右側后肋計數11最新課件1234567891011第十二肋骨因腹部臟器遮擋顯示不清右12345678第十一及十二肋骨為浮肋910右側前肋計數12最新課件12345678第十一及十二肋骨為浮肋910右側前肋計數12正常位置：位于上腔靜脈內，在胸片上位于胸椎旁右側第五后肋至第七后肋范圍內。解剖教材上往往用前肋作為上腔靜脈等的解剖標志，胸片上前肋的肋軟

4、骨顯示不良，而且，前肋隨呼吸運動幅度較大，故胸片上建議用后肋來描述。 胸片上PICC管的位置13最新課件正常位置：位于上腔靜脈內，在胸片上位于胸椎旁右側第五后肋至位于上腔靜脈內1234567891014最新課件位于上腔靜脈內1234567891014最新課件同上例，位于上腔靜脈內，局部放大345615最新課件同上例，位于上腔靜脈內，局部放大345615最新課件大致正常位置：位于頭臂靜脈和上腔靜脈交界區(qū)域或上腔靜脈和右心房交界區(qū)域。前者大致相當于胸椎旁右側第四后肋左右，后者大致相當于胸椎旁右側第八后肋左右。 胸片上PICC管的位置16最新課件大致正常位置：位于頭臂靜脈和上腔靜脈交界區(qū)域或上腔靜脈

5、和右位置大致正常胸片上PICC管的位置17最新課件位置大致正常胸片上PICC管的位置17最新課件輕微異常位置：位于頭臂靜脈內或進入右心房內。前者大致相當于位于胸椎旁右側第三后肋左右，后者大致相當于胸椎旁右側第八/九后肋水平左右。胸片上PICC管的位置18最新課件輕微異常位置：位于頭臂靜脈內或進入右心房內。前者大致相當于明顯異常位置：主要包括導管未進入上腔靜脈，管頭位于鎖骨下靜脈或更外圍、導管進入頸內靜脈、導管反折或迂曲、導管明顯深入右心房或進入右心室或更遠、或導管進入對側頭臂靜脈或鎖骨下靜脈等。 胸片上PICC管的位置19最新課件明顯異常位置：主要包括導管未進入上腔靜脈，管頭位于鎖骨下靜導管大

6、致位于左鎖骨下靜脈和頭臂靜脈交界處胸片上PICC管的位置20最新課件導管大致位于左鎖骨下靜脈和頭臂靜脈交界處胸片上PICC管的位導管進入右心室可能胸片上PICC管的位置21最新課件導管進入右心室可能胸片上PICC管的位置21最新課件導管向頸內靜脈走行，管頭大致在第六頸椎水平。胸片上PICC管的位置22最新課件導管向頸內靜脈走行，管頭大致在第六頸椎水平。胸片上PICC管導管位于右側鎖骨下靜脈內胸片上PICC管的位置23最新課件導管位于右側鎖骨下靜脈內胸片上PICC管的位置23最新課件導管向頸內靜脈走行，管頭未在攝片范圍內胸片上PICC管的位置24最新課件導管向頸內靜脈走行，管頭未在攝片范圍內胸片

7、上PICC管的位置導管尖端位于左側鎖骨下靜脈內并反折胸片上PICC管的位置25最新課件導管尖端位于左側鎖骨下靜脈內并反折胸片上PICC管的位置25導管在鎖骨下靜脈內迂曲胸片上PICC管的位置26最新課件導管在鎖骨下靜脈內迂曲胸片上PICC管的位置26最新課件選擇PICC的理由留置時間長，感染發(fā)生率3%減少患者頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適大靜脈流速快，迅速稀釋藥液，安全維護簡單，不限制日常活動淺靜脈置管，創(chuàng)傷性小、操作便捷27最新課件選擇PICC的理由留置時間長，感染發(fā)生率3%減少患者頻繁靜并發(fā)癥的預防總原則嚴格的培訓和準入充分的患者評估與患者良好的溝通嚴密的觀察、隨訪、記錄以臨床思維為前提，循證醫(yī)

8、學為依據28最新課件并發(fā)癥的預防總原則嚴格的培訓和準入以臨床思維為前提，循證醫(yī)學與穿刺相關的并發(fā)癥（一）送管困難（二）導管異位（三）出血/血腫（四）心率失常29最新課件與穿刺相關的并發(fā)癥（一）送管困難29最新課件送管困難癥狀及體征-有阻力-無法送管-導管扭曲 -導管蛇樣外型30最新課件送管困難癥狀及體征30最新課件送管困難 循證支持 體位不當 導管異位 血管痙攣 血管異常 導管型號 31最新課件送管困難 循證支持 體位不當31最新課件送管困難 護理措施 選擇適宜的導管 選擇粗、直血管 避免左側頭靜脈 置管前浸泡導管 置管前熱敷血管 調整肢體的角度 32最新課件送管困難 護理措施 選擇適宜的導管

9、32最新課件導管異位癥狀及體征有阻力病人不適送管困難無法抽到回血33最新課件導管異位癥狀及體征33最新課件導管異位循證支持解剖異常既往手術史或外傷史病人體位測量誤差34最新課件導管異位循證支持解剖異常34最新課件導管異位護理措施 改進測量方法 阻斷頸內靜脈法 快速沖管 給予時間，自然重力 切勿用力送管 X-ray 確認35最新課件導管異位護理措施 改進測量方法35最新課件導管向頸內靜脈走行，管頭未在攝片范圍內導管異位36最新課件導管向頸內靜脈走行，管頭未在攝片范圍內導管異位36最新課件導管異位同上例復查，導管位置基本正常。37最新課件導管異位同上例復查，導管位置基本正常。37最新課件出血/血腫

10、癥狀及體征穿刺點滲血疼痛腫麻木皮膚冷，有斑紋38最新課件出血/血腫癥狀及體征38最新課件出血和血腫循證支持出凝血功能異常穿刺時直刺血管穿刺后壓迫方法不正確穿刺側肢體過度活動創(chuàng)傷性穿刺39最新課件出血和血腫循證支持出凝血功能異常39最新課件出血和血腫護理措施充分評估患者正確的穿刺技術局部壓迫止血15-30分鐘加壓敷料固定24h內適當限制手臂活動40最新課件出血和血腫護理措施充分評估患者40最新課件心律失常循證支持病人心理因素心臟基礎導管送入過深41最新課件心律失常循證支持病人心理因素41最新課件心律失常護理措施術前健康指導病人心理、心臟狀況評估可遵醫(yī)囑應用適量鎮(zhèn)靜藥物正確測量預置入導管長度確保導

11、管在上腔靜脈內術后X-ray定位42最新課件心律失常護理措施術前健康指導42最新課件PICC置管后的并發(fā)癥（一）機械性靜脈炎（二）導管相關性感染（三）血栓形成（四）導管阻塞（五）導管漂移（六）敷貼過敏43最新課件PICC置管后的并發(fā)癥（一）機械性靜脈炎43最新課件靜脈炎分類 機械性靜脈炎 細菌性靜脈炎 化學性靜脈炎 血栓性靜脈炎一旦發(fā)生靜脈炎，要確認它是機械刺激性靜脈炎還是血栓性靜脈炎建議使用INS靜脈炎分級標準監(jiān)測病人狀況44最新課件靜脈炎分類 機械性靜脈炎一旦發(fā)生靜脈炎，要確認它是機械刺激性INS 靜脈炎分級標準0 = 無臨床表現= 伴有或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現腫脹, 也可能沒有腫脹，

12、沒有“紅線”樣改變， 觸之沒有條索狀改變= 伴有或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現腫脹, 也可能沒有腫脹，“紅線”樣改變， 觸之沒有條索狀改變= 伴有或不伴有疼痛的發(fā)紅，可能出現腫脹, 也可能沒有腫脹，“紅線”樣改變， 觸之有條索狀改變45最新課件INS 靜脈炎分級標準0 = 無臨床表現45最新課件（一）機械性靜脈炎發(fā)生時間置管后48-72小時發(fā)生臨床表現沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛有時可以表現成局限癥狀:局部的硬結46最新課件（一）機械性靜脈炎發(fā)生時間46最新課件（一）機械性靜脈炎循證支持導管材料和型號穿刺者的技巧導管尖端位置病人情況選擇頭靜脈送管速度過快固定不良47最新課件（一）機械性靜脈炎循證

13、支持47最新課件（一）機械性靜脈炎護理措施合理選擇靜脈與導管型號熟練的穿刺技術穿刺前做好心理護理，降低應激反應穿刺中避免手套接觸導管送管中動作輕柔，盡量勻速50%的硫酸鎂濕熱敷48最新課件（一）機械性靜脈炎護理措施48最新課件置管后的活動： 置管當日應減少肢體活動，有利于穿刺點愈合 次日鼓勵病人活動(握拳松拳），可幫助建立側支循環(huán)，避免出現上臂腫脹 活動的優(yōu)勢：促進靜脈回流 活動的劣勢：增加導管活動的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動，活動量因人而異靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動抬高患肢減少活動，避免肘關節(jié)活動適當增加手指的精細、靈巧活動（一）機械性靜脈炎49最新課件置管后的活動：（一）機械性靜脈

14、炎49最新課件局部紅、腫局部觸痛隧道式導管周圍2cm的組織硬結局部紅腫,硬結局部觸痛局部皮溫升高局部膿性分泌物（針眼2CM內）寒戰(zhàn)發(fā)熱頭痛，背痛低血壓惡心，嘔吐等局部感染隧道感染（二）導管相關性感染類型及臨床表現全身感染50最新課件局部紅、腫局部紅腫,硬結寒戰(zhàn)局部隧道（二）導管相關性感染類型（二）導管相關性感染循證支持長期住院無菌操作，洗手病人的狀況（如免疫力低下病人）護理措施（敷料更換頻率？皮膚消毒？）51最新課件（二）導管相關性感染循證支持長期住院51最新課件護理措施 局部及隧道感染的處理： 加強換藥，穿刺點涂百多邦，酌情口服抗生素。 全身感染的處理： 停止從該管道輸液 通知醫(yī)生，血和管尖

15、培養(yǎng)。 拔除導管，靜脈用抗生素。（二）導管相關性感染預防為主，嚴格執(zhí)行無菌操作52最新課件護理措施 局部及隧道感染的處理：（二）導管相關性感染預防為主（二）導管相關性感染CR-BSR的檢驗與診斷 血液培養(yǎng)注意事項：需抽取兩次血。一次由靜脈導管抽取或尖端培養(yǎng),一次由對側外周靜脈抽取血液進行培養(yǎng)，抽取血液至少10ML。53最新課件（二）導管相關性感染CR-BSR的檢驗與診斷 血液培養(yǎng)注意臨床癥狀（三）血栓形成大多數沒有臨床癥狀注意觀察整條手臂、腋下、肩膀、頸部、胸部、后背、耳周、頜面部有無下列癥狀：疼痛、腫脹、靜脈擴張、麻痹或刺痛感皮膚顏色及溫度改變液體自穿刺點回漏通過B超、造影確診54最新課件臨

16、床癥狀（三）血栓形成大多數沒有臨床癥狀54最新課件（三）血栓形成四種類型管內血栓纖尾血栓掛壁血栓纖維蛋白鞘55最新課件（三）血栓形成四種類型管內血栓纖尾血栓掛壁血栓纖維蛋白鞘55（三）血栓形成循證支持Virchow提出的三大因素PICC與血栓穿刺造成血管壁受損血流緩慢感染微血栓形成導管易位導管末端位置不理想血管損傷高凝狀態(tài)血流緩慢改變 56最新課件（三）血栓形成循證支持Virchow提出的三大因素血管損傷高主動活動置管側手臂管尖到位PICC正確評估靜脈預防性抗凝高危人群（三）血栓形成預防123457最新課件主動活動置管側手臂管尖到位PICC正確評估靜脈預防性抗凝高危（三）血栓形成護理措施抬高患

17、肢；對癥治療：活血通絡、消腫等抗凝治療；（與醫(yī)生溝通）溶栓治療；（與醫(yī)生溝通）明確血栓與導管尖端的關系：繼續(xù)維護、擇期使用？導管停用、限期拔除？58最新課件（三）血栓形成護理措施抬高患肢；58最新課件正常導管位置（三）血栓形成59最新課件正常導管位置（三）血栓形成59最新課件（三）血栓形成停止使用，不能維護，限期拔除60最新課件（三）血栓形成停止使用，不能維護，限期拔除60最新課件認真維護，擇期使用（三）血栓形成61最新課件認真維護，擇期使用（三）血栓形成61最新課件臨床表現液體不滴，不暢或輸液泵報警； 回抽血液困難或無法見回血；沖管時阻力大或無法沖管（四）導管阻塞62最新課件（四）導管阻塞6

18、2最新課件循證支持沖管不及時或不徹底封管不正確胸腔壓力過高導管接頭松動或脫落患者自身血液粘稠度高出院后未及時進行導管維護（四）導管阻塞63最新課件（四）導管阻塞63最新課件（四）導管阻塞護理措施正確的沖管與封管使用可來福接頭盡量避免導管內采血加強患者的健康宣教理想的導管尖端位置64最新課件（四）導管阻塞64最新課件堵塞導管的再通（四）導管阻塞堵塞原因：血凝堵塞程度：不完全性 表現：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期 及時用生理鹽水脈沖方式沖管脈沖沖管無法緩解者 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30分鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管 完全性 負壓方式再通65最

19、新課件堵塞導管的再通（四）導管阻塞堵塞原因：血凝65最新課件負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）脲激酶20ml空注射器溶栓劑的配制：萬單位的尿激酶加ml生理鹽水66負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）脲激酶20ml空注射器溶栓保留30分鐘負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）67保留30分鐘負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）6720ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖式沖管負壓方式使完全堵塞的導管再通（三）6820ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，20ml生理鹽水脈沖式沖（五）導管漂移 發(fā)生率：3% - 12% 臨床表現： 滴速減慢 輸液泵報警 無法抽到回血 外量導管長度增加 輸液時疼痛 神經異常 聽覺感知69最新課件（五）導管漂移 發(fā)生率：3% - 12%69最新課件（五）導管漂移循證