1、新生兒顱內(nèi)出血1新生兒顱內(nèi)出血1 新生兒顱內(nèi)出血的病因 新生兒顱內(nèi)出血的診斷及治療 重 點(diǎn)2 新生兒顱內(nèi)出血的病因重 點(diǎn)2 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診 斷 治 療 預(yù) 后 預(yù) 防3 病因與發(fā)病機(jī)制3病因和發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)缺血缺氧外傷(以產(chǎn)傷為主)其他 4病因和發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)4早 產(chǎn)32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞缺少膠原和彈力纖維支撐缺 氧出 血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周?chē)夜苣は滦§o脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周?chē)踪|(zhì)出血腦室出血血液外滲毛細(xì)血管破裂穿破室管膜動(dòng)脈壓呈“U”字形走向匯于靜脈病因和發(fā)病機(jī)制15早 產(chǎn)32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟血

2、管壁僅有缺少膠胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部?jī)?nèi)囊丘腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)6胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部?jī)?nèi)囊丘腦側(cè)缺血缺氧窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血?jiǎng)用}壓壓力被動(dòng)性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張動(dòng)脈壓病因和發(fā)病機(jī)制27缺血缺氧窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管 外 傷主要產(chǎn)傷 其 他 胎位不正、胎兒過(guò)大、產(chǎn)程延長(zhǎng)等使胎兒頭部過(guò)分受壓 高位產(chǎn)鉗，胎頭吸引器、急產(chǎn)、臀牽引等機(jī)械性損傷頻繁操作: 頭皮靜脈穿刺 吸痰、搬動(dòng)、氣管插管等機(jī)械通氣呼吸機(jī)參數(shù)

3、設(shè)置不當(dāng) 病因和發(fā)病機(jī)制38 外 傷胎位不正、胎兒過(guò)大、產(chǎn)程延長(zhǎng)等使胎兒頭部過(guò)分受壓 頻 胎兒過(guò)大 產(chǎn)程延長(zhǎng) 胎位不正 胎兒頭部 過(guò)分受壓9 胎兒過(guò)大 產(chǎn)程延長(zhǎng) 胎位不正 胎兒頭部9 胎頭吸引 臀牽引產(chǎn)急機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血 產(chǎn)鉗助產(chǎn)10 胎頭吸引 臀牽引產(chǎn)急機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟其他出血性疾病母患原發(fā)性血小板減少性紫癜或孕期使用苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等藥物 不適當(dāng)輸入高滲溶液(碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、甘露醇等)毛細(xì)血管破裂 其 他病因和發(fā)病機(jī)制411其 他病因和發(fā)病機(jī)制411 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診 斷 治 療 預(yù) 后

4、 預(yù) 防12 病因與發(fā)病機(jī)制12 臨床表現(xiàn) 常見(jiàn)癥狀和體征 分 型 腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 硬腦膜下出血 小腦出血 腦實(shí)質(zhì)出血 13 臨床表現(xiàn)13神志改變 激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變 增快或減慢、呼吸不規(guī)則或暫停顱內(nèi)壓增高 前囟隆起、腦性尖叫、驚厥眼征 凝視、斜視、眼球震顫瞳孔 不對(duì)稱(chēng)、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失肌張力 增高、減弱或消失其他 不明原因蒼白、黃疸、貧血常見(jiàn)癥狀和體征14神志改變 激惹、嗜睡、昏迷常見(jiàn)癥狀和體征14分 型15分 型15 腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血 級(jí) 室管膜下出血 級(jí) 腦室內(nèi)出血，無(wú)腦室擴(kuò)大 級(jí) 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大 級(jí) 腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢查分為

5、四級(jí)分型116 腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血 頭顱影像學(xué)檢查 腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)17 腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）級(jí)級(jí)級(jí)是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一發(fā)病率 愈小、愈低，發(fā)病率愈高 32周、 1 500g高達(dá)40%50%以上出血發(fā)生時(shí)間 50%在生后24 h，90% 在72 h， 僅少數(shù)發(fā)病較晚預(yù)后 級(jí)級(jí)出血絕大部分存活、預(yù)后好 級(jí)級(jí)出血者50%以上死亡，幸存者半 數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 臨床特點(diǎn)18臨床特點(diǎn)18頭顱B超A 左矢狀切面 B 右矢狀切面 雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲光團(tuán)（箭頭） 室管膜下出血19頭顱B超A 左矢狀切面 B 右矢狀切面 雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲頭顱B超腦室內(nèi)出血伴室

6、管膜下出血左矢狀切面:室管膜下出血（箭頭）側(cè)腦室內(nèi)出血（箭頭）側(cè)腦室無(wú)擴(kuò)張20頭顱B超腦室內(nèi)出血伴室管膜下出血左矢狀切面:室管膜下出血（箭頭顱B超 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張冠狀切面 : 雙側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，左側(cè)更明顯21頭顱B超 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張冠狀切面 : 雙側(cè)腦室內(nèi)出頭顱B超腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)出血 冠狀切面 :右側(cè)腦室內(nèi)出血(箭頭)破入臨近腦實(shí)質(zhì)右顳-枕葉腦實(shí)質(zhì)出血（箭頭）.22頭顱B超腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)出血 冠狀切面 :右側(cè)腦室內(nèi)出血(箭頭頭顱室管膜下出血(箭頭）室管膜下(箭頭）側(cè)腦室體部出血(箭頭）23頭顱室管膜下出血(箭頭）室管膜下(箭頭）23頭顱側(cè)腦室積血(箭頭） 左側(cè)腦室旁腦

7、實(shí)質(zhì)小血腫(箭頭） 右室管膜下出血(箭頭） 腦室內(nèi)出血(箭頭） 腦室擴(kuò)大（箭頭）24頭顱側(cè)腦室積血(箭頭） 腦室內(nèi)出血(箭頭）24頭顱腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大25頭顱腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大25原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展 蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）分型226原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不是新生兒常見(jiàn)的出血類(lèi)型病因 主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷預(yù)后 大多出血量少，無(wú)臨床癥狀，預(yù)后良好部分典型病例 生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常極少數(shù)病例 大量出血短期內(nèi)死亡主要后遺癥 交通性或阻塞性腦積水 臨床特點(diǎn)27是新

8、生兒常見(jiàn)的出血類(lèi)型 臨床特點(diǎn)27頭顱B超蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀掃描:示蛛網(wǎng)膜下腔（E）和半球裂隙（I）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲增強(qiáng)，S為矢狀竇28頭顱B超蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀掃描:示蛛網(wǎng)膜下腔（E）和半球裂隙頭顱外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）,大腦彌漫性水腫29頭顱外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影,蛛網(wǎng)膜下 腦實(shí)質(zhì)出血 小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成 腦穿通性囊腫 分型330 腦實(shí)質(zhì)出血

9、 小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破頭顱B超腦實(shí)質(zhì)出血冠狀切面:雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，左側(cè)更重，腦中線(xiàn)輕度移位腦實(shí)質(zhì)出血（箭頭)31頭顱B超腦實(shí)質(zhì)出血冠狀切面:雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，左并皮層下多發(fā)灶狀出血（箭頭）白質(zhì)小血腫（箭頭）白質(zhì)廣泛性水腫 頭顱32并皮層下多發(fā)灶狀出血（箭頭）頭顱32彌漫性皮層下出血（箭頭）及基底節(jié)出血（箭頭） ，彌漫性水腫頭顱33彌漫性皮層下出血（箭頭）及基底節(jié)出血（箭頭） ，彌漫性水腫頭右側(cè)室管膜下出血（箭頭）白質(zhì)血腫 （箭頭）頭顱34右側(cè)室管膜下出血（箭頭）頭顱34半卵圓中心出血（箭頭）皮層下出血（箭頭）頭顱35半卵圓中心出血（箭頭）頭顱35硬腦膜下出

10、血 由產(chǎn)傷引起多見(jiàn)于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所示）分型436硬腦膜下出血 由產(chǎn)傷引起硬腦膜下腔（黑箭頭所示）分臨床特點(diǎn)出血量少 無(wú)癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液出血量多 出生24小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視 嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂 出生后數(shù)小時(shí)死亡 37臨床特點(diǎn)出血量少 無(wú)癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液頭顱B超硬腦膜下出血冠狀切面:右側(cè)大腦半球（頂額顳葉）表面大片無(wú)回聲暗區(qū)，腦實(shí)質(zhì)受壓變形（箭頭） 右側(cè)硬腦膜下大量出血.38頭顱B超硬腦膜下出血冠狀切面:右側(cè)大腦半球（頂額顳葉）表面大頭顱硬腦膜下出血（箭頭所示）39頭顱硬腦膜下出血（箭頭所示）39 天幕緣出血 （箭

11、頭所示）頭顱40 天幕緣出血 （箭頭所示）頭顱40 小腦出血 包括 原發(fā)性小腦出血 腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出 血擴(kuò)散至小腦 靜脈出血性梗死 產(chǎn)傷引起小腦撕裂分型541 小腦出血 包括分型541多見(jiàn)于32周、 1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒 嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔 變化、心動(dòng)過(guò)緩，可在短時(shí)間內(nèi)死亡 臨床特點(diǎn)42多見(jiàn)于32周、 1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒 臨頭顱B超小腦出血冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增強(qiáng)，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則小腦出血（箭頭） 冠狀切面矢狀切面43頭顱B超小腦出血冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀 病因與

12、發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診 斷 治 療 預(yù) 后 預(yù) 防44 病因與發(fā)病機(jī)制44診 斷病史、癥狀、體征 提供診斷線(xiàn)索 頭顱B超 、 確診45診 斷病史、癥狀、體征頭顱B超 、45頭顱B超 無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行對(duì)及白質(zhì)軟化（）、多囊 腦軟化分辨率高首選生后37天進(jìn)行，1周后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)檢查最佳時(shí)間是生后3 4周46頭顱B超 46 有助于了解顱內(nèi)出血類(lèi)型最適檢查時(shí)間為生后25天47 47 分辨率高，無(wú)創(chuàng)、無(wú)X線(xiàn)輻射危害軸位、矢狀位及冠狀位成像清晰顯示顱后窩及腦干等B超和不易探及部位病變48 48 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診 斷 治 療 預(yù) 后 預(yù) 防49 病因與發(fā)病機(jī)制49治 療支持療法止血控制

13、驚厥降低顱內(nèi)壓治療腦積水50治 療支持療法50支持療法保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)及刺激性操作維持正常的2、2、維持正常的滲透壓及灌注壓治 療151支持療法保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)及刺激性操作治 療151止 血維生素K1 5 維生素C 0.10.5 止血敏 0.125治 療252止 血維生素K1 5 治 療252控制驚厥首選 苯巴比妥鈉 負(fù)荷量20，1530分鐘內(nèi)靜脈滴入 若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用10，1224小時(shí)后給維持量，為5(d) 安定 苯巴比妥鈉無(wú)效時(shí)加用 劑量0.30.5 ，靜滴注意 兩藥合用對(duì)呼吸抑制 高膽紅素血癥患兒須慎用 治 療353控制驚厥首選 苯巴比妥鈉治 療353 降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥狀速尿每次0.51.0，每日23次，靜注中樞性呼吸衰竭小劑量甘露醇 每次0.250.5，靜注，每天23次治 療454 降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥狀速尿中樞性呼吸衰竭小劑量甘露醇治療腦積水減少腦脊液 乙酰唑胺 50100()，分34次口服級(jí) 級(jí) 病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿刺 每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭(zhēng)議）梗阻性腦積水 腦室-腹腔分流術(shù) 治 療555治療腦積水減少腦脊液治 療555 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診 斷 治 療 預(yù) 后 預(yù) 防56 病因與發(fā)病機(jī)制56預(yù) 后與