1、淺談急 慢性血源性骨髓炎的診斷與治療【關(guān)鍵詞】化膿性骨髓炎診斷治療一急性血源性骨髓炎本病系身體其他部位的感染性病灶中的致病菌經(jīng)過血源性播散所致，溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第2位。長骨干骺端多為好發(fā)部位?！静±怼吭缙跒楣琴|(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼?！九R床表現(xiàn)】兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見，發(fā)病前往往有外傷病史。起病急驟，有寒戰(zhàn)，繼而高熱至39以上，有明顯的毒血癥病癥，重者有昏迷與感染性休克。早期只有患區(qū)劇痛，肢體半屈曲狀，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。數(shù)天后壓痛更為明顯，說明該處已形成骨膜下膿腫。膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，此時(shí)疼痛反可減輕，但部

2、分紅、腫、熱、壓痛都更為明顯。膿液沿著髓腔播散，那么疼痛與腫脹范圍更為嚴(yán)重，整個(gè)骨干都存在著骨破壞后，有發(fā)生病理性骨折的可能。急性骨髓炎的自然病程可以維持34星期。膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，膿腫穿破后形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段?！驹\斷】診斷宜早，凡有以下表現(xiàn)均應(yīng)想到有急性骨髓炎的可能：急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)；長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體；該部位有一個(gè)明顯的壓痛區(qū)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。ri檢查具有早期診斷價(jià)值，不能以x線檢查結(jié)果作為早期診斷根據(jù)。病因診斷在于獲得致病菌。血培養(yǎng)與分層穿刺液培養(yǎng)具有很大的價(jià)值，為了進(jìn)步陽性率，須反復(fù)作血培養(yǎng)?！局委煛恐委熌康膽?yīng)該是中斷骨髓炎由

3、急性期向慢性階段的演變，早期診斷與治療是關(guān)鍵。1.抗生素治療對(duì)疑有骨髓炎的病例應(yīng)早期結(jié)合使用足量抗生素治療，待檢出致病菌后再予以調(diào)整。近年來，由于耐藥菌株日漸增多，因此選擇適宜時(shí)期進(jìn)展手術(shù)很有必要。2.手術(shù)治療手術(shù)的目的：引流膿液，減少毒血癥病癥；阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。手術(shù)宜早，最好在抗生素治療后4872h仍不能控制部分病癥時(shí)進(jìn)展手術(shù)，延遲的手術(shù)只能到達(dá)引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性階段演變。手術(shù)有鉆孔引流或開窗減壓兩種。傷口可行閉式灌洗引流，待體溫下降。引流液連續(xù)3次培養(yǎng)陰性即可拔除引流管。3.全身輔助治療高熱時(shí)降溫、補(bǔ)液、補(bǔ)充熱量。亦可輸給少量新穎血。4.部分輔助治療肢體可

4、作皮膚牽引或石膏托固定，可以起到止痛、防止關(guān)節(jié)攣縮畸形、病理性骨折等目的。二慢性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎轉(zhuǎn)入慢性階段的原因：急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎；系低毒性細(xì)菌感染。在發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎?！静±怼考毙云诩偃缧迯?fù)不徹底便會(huì)演變成慢性骨髓炎。主要表現(xiàn)為死骨、死腔、骨性包殼和經(jīng)久不愈的竇道。細(xì)菌學(xué)：以金黃色葡萄球菌為主要，然而絕大部分病例為多種細(xì)菌混合感染?！九R床表現(xiàn)】在病變不活動(dòng)階段可以無病癥，骨骼變形、皮膚菲薄有多處疤痕，稍有破損即引起經(jīng)久不愈的潰瘍?；蛴懈]道口，長期流膿不愈。因肌肉的纖維化可以產(chǎn)生關(guān)節(jié)攣縮。急性感染發(fā)作表現(xiàn)為有疼痛、外表皮膚轉(zhuǎn)為紅、腫、熱及壓

5、痛。體溫可升高12。原已閉塞的竇道口可開放，排出多量膿液，有時(shí)掉出死骨。在死骨排出后竇道口自動(dòng)封閉，炎癥逐漸消退。急性發(fā)作約數(shù)月、數(shù)年1次。由于體質(zhì)不好或身體抵抗力低下情況下可以誘發(fā)急性發(fā)作。兒童往往因骨骺破壞而影響骨骼生長發(fā)育，肢體出現(xiàn)縮短畸形。偶有發(fā)生病理性骨折。放射學(xué)變化：早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)。骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反響為層狀，部分呈三角狀，狀如骨腫瘤。新生骨逐漸變厚和致密。在x線片上死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，沒有骨小梁構(gòu)造，濃白致密，邊緣不規(guī)那么，周圍有空隙。t片可以顯示出膿腔與小型死骨?！驹\斷】根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是有經(jīng)竇道排出過死骨

6、，診斷更易。攝x線片可以證實(shí)有無死骨，理解形狀、數(shù)量、大小和部位，以及附近包殼生長情況。骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可作t檢查?！局委煛恳允中g(shù)治療為主，原那么是去除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，稱為病灶去除術(shù)。1.手術(shù)指征有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。2.手術(shù)禁忌證(1)慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)不宜作病灶去除術(shù)，應(yīng)以抗生素治療為主，積膿時(shí)宜切開引流。(2)大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者，過早取掉大塊死骨會(huì)造成長段骨缺損，該類病例不宜手術(shù)取出死骨，須待包殼生成后再手術(shù)。但近來已有在感染環(huán)境下植骨成功的報(bào)告，因此可視為相對(duì)性禁忌證?！臼中g(shù)方法】手術(shù)前須取竇道溢液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，最好

7、在術(shù)前2d即開場(chǎng)應(yīng)用抗生素，使手術(shù)部位組織有足夠的抗生素濃度。每個(gè)病例施行手術(shù)后必須解決以下3個(gè)問題：去除病灶；消滅死腔；傷口的閉合。1.去除病灶在骨殼上開洞，進(jìn)入病灶，吸出膿液，去除死骨與炎性肉芽組織。病灶去除是否徹底是決定術(shù)后竇道能否閉合的關(guān)鍵。不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等處，可將病骨整段切除。一期縫合傷口。部分病例病程久已有竇道口皮膚癌變或足部廣泛骨髓炎骨質(zhì)損毀嚴(yán)重不可能徹底去除病灶者，可施行截肢術(shù)。2.消滅死腔方法(1)碟形手術(shù)在去除病灶后再用骨刀將骨腔邊緣削去一部分，使成平坦的碟狀，以容周圍軟組織貼近而消滅死腔。本法只用于死腔不大，削去骨量不多的病例。(2)肌瓣填塞。(3)閉式灌洗灌洗持續(xù)時(shí)間一般為24周，待吸引液轉(zhuǎn)為明晰時(shí)即可停頓灌洗并拔管。3.傷口的閉合傷口應(yīng)該一期縫合，并留置負(fù)壓吸引管。周圍軟組織缺少不能縫合時(shí)，可任其敞開，骨腔內(nèi)填充凡士林紗布或碘仿紗條，包管形石膏，開洞換藥。讓肉芽組織漸漸生長填滿傷口以到達(dá)二期愈合，稱為rr療法。傷口不能閉合，竇道不能消滅的主要原因足病灶去除不徹底與不能消滅死腔。參考文獻(xiàn)1周秉文,陳伯華,黃勇.椎