1、2022/10/3GRACE危險分層與ACS患者的抗血小板治療策略2022/10/1GRACE危險分層與ACS患者的抗血小板治關(guān)于ACS患者心血管風險分層ACS患者發(fā)生不良事件的危險性較高，但不同基線特征患者的危險性存在明顯差異對ACS患者進行準確的危險分層是制定治療決策的重要前提，國內(nèi)外指南均強力推薦目前針對心血管病患者有數(shù)種危險評估系統(tǒng)（TIMI評分，PURSUIT評分，等），但對于ACS患者的評估效能較差ACS危險分層一項必須做而沒有做的工作關(guān)于ACS患者心血管風險分層ACS患者發(fā)生不良事件的危險性較PURSUIT評分系統(tǒng)（人工評估）PURSUIT評分系統(tǒng)（人工評估）TIMI評分系統(tǒng)（人

2、工評估）TIMI評分系統(tǒng)（人工評估）GRACE評分系統(tǒng)是ACS患者危險分層的最佳方法建立在100余項研究基礎(chǔ)之上，預測效能經(jīng)過充分論證受試者來源于臨床注冊數(shù)據(jù)庫，最能代表“真實世界”的患者特征所依據(jù)的指標容易獲得（年齡、心衰史、心梗史、靜息心率、收縮壓、ST段改變、血肌酐、心肌酶、是否接受再灌注治療等）GRACE評分系統(tǒng)是ACS患者危險分層的最佳方法建立在100GRACE注冊研究主要結(jié)果回顧GRACE注冊研究GRACE注冊研究的特點急性冠狀動脈事件全球注冊研究（GRACE）（Global Registry of Acute Coronary Events） 由多國不同級別的醫(yī)療機構(gòu)參與的注冊研

3、究涵蓋各種類型的急性冠脈綜合征患者統(tǒng)一的病例入選標準包括院內(nèi)信息以及6個月隨訪信息嚴格的質(zhì)量控制體系研究結(jié)論更能體現(xiàn)真實世界的實際情況GRACE注冊研究的特點急性冠狀動脈事件全球注冊研究（GRAGRACE研究目的探尋改善ACS患者預后的最佳途徑探討ACS患者院內(nèi)與出院后的最佳診斷、治療與危險評估策略為未來的研究提供新思路GRACE研究目的探尋改善ACS患者預后的最佳途徑GRACE研究設(shè)計共14個國家約100家醫(yī)療機構(gòu)參加歐洲, 北美&南美, 澳大利亞&新西蘭 包括社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與大型醫(yī)療中心所納入的患者均具備診斷冠心病的明確證據(jù)每家機構(gòu)入選每個月所收治的前10-20例連續(xù)病例約100家醫(yī)療機構(gòu)，

4、每年共納入約10000例ACS患者GRACE研究設(shè)計共14個國家約100家醫(yī)療機構(gòu)參加各國參與研究的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)目阿根廷 6 澳大利亞 7 奧地利 6比利時6巴西7加拿大6法國6德國 5 意大利 5 新西蘭 2 波蘭 6 西班牙 4 英國5 美國 18各國參與研究的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)目阿根廷 6 德國 5 入選患者情況共入選70,359例患者85%的患者完成了為期6個月的隨訪Q4-2007入選患者情況共入選70,359例患者Q4-2007GRACE主體研究入選患者與完成6個月隨訪的患者數(shù)量GRACE主體研究入選患者與完成6個月隨訪的患者數(shù)量受試者的診斷分型STEMI=ST段抬高心肌梗死，UA=不穩(wěn)定性心

5、絞痛，NSTEMI=非ST段抬高心肌梗死受試者的診斷分型STEMI=ST段抬高心肌梗死，UA=不穩(wěn)定院內(nèi)不良事件發(fā)生情況院內(nèi)不良事件發(fā)生情況院內(nèi)不良事件發(fā)生情況（根據(jù)年齡分組）10.75.64.05.60.00010.0001Lankes W et al.Eur Heart J 2002;23(Abstr Suppl):502. 院內(nèi)不良事件發(fā)生情況（根據(jù)年齡分組）10.75.64.05住院患者轉(zhuǎn)歸情況 STEMI NSTEMI UA死亡8%5%3%出院77%78%87%轉(zhuǎn)院 10%12%9%其他6%6%2%住院患者轉(zhuǎn)歸情況 STEMI隨訪6個月時不良事件發(fā)生率* STEMI NSTEMI U

6、A死亡5% (480/9414)7% (496/7977)6% (349/9357)卒中1% (110/9173)1% (103/7749)1% (79/9176)再住院18% (1619/9147)21% (1501/7721)21% (1761/9150)*除外住院期間所發(fā)生的不良事件Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.隨訪6個月時不良事件發(fā)生率* STEMI 出院至隨訪6個月時介入與手術(shù)治療情況Scheduled and unscheduled proceduresGoldberg RJ et al.Am J Cardiol 200

7、4;93:288-93.出院至隨訪6個月時介入與手術(shù)治療情況Scheduled an從入院到出院后6個月時累積不良事件發(fā)生率從入院到出院后6個月時累積不良事件發(fā)生率不同亞組患者出院6個月后存活率Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.不同亞組患者出院6個月后存活率Goldberg RJ et “低?！盇CS患者的轉(zhuǎn)歸有不穩(wěn)定性心絞痛癥狀，無心電圖動態(tài)演變，無肌鈣蛋白升高，無心律失常與低血壓被認為“低?！? 個月轉(zhuǎn)歸:23% 再次住院12% 血運重建3% 死亡“低?！被颊呶ｋU性并不低！Devlin et al.Eur Heart J 2001;

8、22(Abstr Suppl):525. “低?！盇CS患者的轉(zhuǎn)歸有不穩(wěn)定性心絞痛癥狀，無心電圖動態(tài)演錯過最佳再灌注時機的患者比例ST段抬高或LBBB, 發(fā)病12小時, 無禁忌癥 ANC (%) US (%)AB (%)EUR (%) n 269 327 339 739 PCI 1.1 17.7 13.9 16.2 溶栓 66.9 30.6 53.1 49.4 PCI+溶栓 2.2 18.7 5.0 4.9 無再灌注 29.7 33.0 28.0 29.5 AB=阿根廷/巴西; ANC=澳大利亞/新西蘭/加拿大, EUR=歐洲; US=美國Eagle KA et al. Lancet 2002

9、;359:373-7.錯過最佳再灌注時機的患者比例ST段抬高或LBBB, 發(fā)病1抗栓與抗血小板治療情況Budaj A et al. Am Heart J 2003;146:999-1006. 抗栓與抗血小板治療情況Budaj A et al. Am H接受有效治療的情況 14% PCI56% 溶栓n=5,373n=4,480n=3,254n=1,963n=4112Granger CB et al. J Am Coll Cardiol 2001;37(2 Suppl A):503A. 接受有效治療的情況 14% 56% n=5,373n=4,4出院時接受治療情況*P0.01 AT/AC, ant

10、ithrombin or anticoagulantFox KAA et al. Eur Heart J 2002;23:1177-89. 出院時接受治療情況*P0.01 Fox KAA et a院內(nèi)死亡率(1.6 - 5.7)(0.6 - 7.4)(3.3 - 10.1)*OR & 95% CI*p75歲65-74歲55-64歲 758.95 5.28-15.205.30 3.19-8.80既往史 心衰2.21 1.61-3.042.20 1.71-2.84 心肌梗死1.69 1.28-2.22 TIA/卒中1.37 1.03-1.84院內(nèi)合并癥 心源性休克1.94 1.20-3.15 心衰

11、2.16 1.65-2.831.91 1.49-2.44 卒中2.51 1.32-4.78Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.增加心?；颊叱鲈汉笏劳鲲L險的因素Goldberg RJ e增加不穩(wěn)定性心絞痛患者出院后死亡風險的因素影響因素年齡(歲) HR 95% CI 55-643.34 1.81-6.19 65-745.29 2.88-9.72既往史 心衰2.23 1.61-3.08 心梗1.44 1.09-1.91 PCI0.52 0.35-0.77 院內(nèi)合并癥 心源性休克4.01 1.73-9.28 心衰1.67 1.17-2.37Go

12、ldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.增加不穩(wěn)定性心絞痛患者出院后死亡風險的因素影響因素Go不同年度STEMI患者院內(nèi)抗凝/抗栓治療應(yīng)用情況Fox KAA et al. Eur Heart J 2003;24:1414-24. *without PCI 不同年度STEMI患者院內(nèi)抗凝/抗栓治療應(yīng)用情況Fox KA不同年度STEMI患者接受再灌注治療的情況Fox KAA et al. Eur Heart J 2003;24:1414-24. *12小時內(nèi) 不同年度STEMI患者接受再灌注治療的情況Fox KAA e不同年度NSTEMI患者院內(nèi)治療

13、情況Fox KAA et al. Eur Heart J 2003;24:1414-24. 不同年度NSTEMI患者院內(nèi)治療情況Fox KAA et aGRACE研究所提供的信息近三分之一STEMI患者未施行再灌注治療傳統(tǒng)意義的“低?！盇CS患者危險性并不低STEMI, NSTEMI, UA患者6個月預后相似，UA患者死亡率趨于增高最佳藥物治療有待加強，出院后治療不理想抗血小板治療應(yīng)用不足心肌標記物、新發(fā)房顫、心衰和心梗以及卒中病史、血運重建、抗血小板藥與他汀使用情況等與患者預后密切相關(guān)GRACE研究所提供的信息近三分之一STEMI患者未施行再灌ACS患者入院時GRACE評分系統(tǒng)（計算機評估）

14、ACS患者入院時GRACE評分系統(tǒng)（計算機評估）ACS非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識 2009ACS非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識 200ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運重建嗎?非血運重建患者都是低危的嗎?非血運重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運重建患者預后如何?不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見,非血運重建的ACS患者并不都是低?；颊?非血運重建ACS患者并未得到如PCI患者一樣的充分治療.采用保守治療的患者預后往往比血運重建患者更差.ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運重建

15、嗎?不是,非血運重建ACS患者抗血小板治療建議 ACS的診斷ACS的危險分層 抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑其他抗血小板治療關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療 出血并發(fā)癥及處理 非血運重建治療ACS患者的長期抗血小板治療 非血運重建ACS患者抗血小板治療建議 ACS的診斷ST抬高心肌梗死治療策略對于STEMI患者，應(yīng)該積極進行再灌注治療，根據(jù)患者癥狀發(fā)作時間、心肌梗死危險、溶栓的危險和PCI相關(guān)的延誤選擇。ST抬高心肌梗死治療策略對于STEMI患者，應(yīng)該積極進行再灌NSTE-ACS的危險分層與治療策略危險分層有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早

16、期治療策略（介入或保守治療）但無論患者是否高危，均應(yīng)該給予氯吡格雷阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療NSTE-ACS的危險分層與治療策略危險分層有助于臨床正確和糖蛋白b/a受體抑制劑ADP受體拮抗劑 血小板 血小板 ADP受體 潘生丁ASA血管紅細胞血小板 抗血小板藥物及治療建議 抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期，以及防治粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類:水楊酸類-ASA噻吩吡啶類抵克力得/氯吡格雷GPb/a拮抗劑替羅非班糖蛋白b/a受體ADP受體血小板 血小板 ADP受體 潘阿司匹林治療建議 (一) NSTE

17、-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負荷劑量150300mg，維持劑量為75100mg, 長期治療ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時阿司匹林150300mg嚼服，隨后每天75150mg長期治療阿司匹林治療建議 (一) NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早阿司匹林治療建議(二)有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時，應(yīng)同時給質(zhì)子泵抑制劑(泮托拉唑、埃索美拉唑）或H2受體拮抗劑。阿司匹林治療建議(二)有出血危險因素

18、的患者，選擇較低劑量阿司氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準備進行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負荷劑量300mg，繼之75mg/天。除非有出血的高風險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個月STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負荷劑量）,繼之75mg/天，應(yīng)至少持續(xù)14天，可考慮長期治療，如1年氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準備進行早期（氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運重建緊急程度大于出血危險如果患者有長期

19、抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會增加出血風險，應(yīng)該嚴密監(jiān)測。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg氯吡格雷治療建議(二)服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患老年患者的抗血小板治療治療決策需個體化老年人同樣從ASA+氯吡格雷的治療方案中獲益急性期抗血小板藥物負荷劑量應(yīng)酌情降低或不用, ASA+氯吡格雷長期治療劑量無需改變，阿司匹林的劑量建議不要超過100mg老年患者的抗血小板治療治療決策需個體化腎功能不全患者的抗血小板治療是ACS預后不良的獨立危險因素目前無證據(jù)顯示，對于

20、腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量 要正確評價腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)GPIIb/IIIa受體拮抗劑的劑量。嚴重腎功能不全的患者（肌酐清除率30%）應(yīng)減量腎功能不全患者的抗血小板治療是ACS預后不良的獨立危險因素手術(shù)或有創(chuàng)操作時的處理擇期手術(shù)需平衡手術(shù)帶來出血和停藥后血栓事件風險,決定是否停用抗血小板治療緊急手術(shù)服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需緊急進行外科手術(shù)或圍術(shù)期有威脅生命的出血風險時，建議輸血小板或給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸手術(shù)或有創(chuàng)操作時的處理擇期手術(shù)非血運重建治療的ACS患者長期抗血小板治療非血運重建ACS患者出院后，應(yīng)長期服用阿司匹林（75mg-150mg/天）和氯吡格雷（7

21、5mg/天），最好使用1年高?；颊撸紤]長期強化雙聯(lián)抗血小板治療長期治療過程中持續(xù)評估患者缺血癥狀和出血危險非血運重建治療的ACS患者長期抗血小板治療非血運重建ACS結(jié) 語 (一)為了加強ACS患者的治療，改善患者預后，應(yīng)常規(guī)對患者進行危險分層，篩選高?；颊邔τ诟呶；颊?，應(yīng)積極采取介入治療策略對于低危和不適合血運重建患者，應(yīng)強化指南推薦的藥物治療，尤其是急性期和長期的抗血小板治療原則氯吡格雷+ ASA的雙聯(lián)抗血小板治療是非血運重建ACS患者治療的基石結(jié) 語 (一)為了加強ACS患者的治療，改善患者預后，應(yīng)結(jié) 語(二)抗栓同時尤其要注意對出血危險（如癥狀、體征）的評估和預防，尤其老年人和腎功能不

22、全等特殊人群患者出血問題上，強調(diào)以預防為主，防患于未然盡管不同個體對抗血小板藥物的反應(yīng)存在差異，但是目前還不建議常規(guī)進行血小板活性檢測來決定是否用藥或調(diào)整抗血小板藥物的劑量 結(jié) 語(二)抗栓同時尤其要注意對出血危險（如癥狀、體征）附 件附 件波立維與仿制品相同嗎？波立維與仿制品相同嗎？仿制品的各項質(zhì)量指標均明顯低于波立維仿制品的各項質(zhì)量指標均明顯低于波立維仿制品的雜質(zhì)含量明顯高于波立維1仿制品的雜質(zhì)含量明顯高于波立維1Chin-ChouHuang, et al.Am J Cardiol 2010,105(12):1705 The prevalence of CYP2C19 loss-of-function alleles is much greater among East Asians than among other populations 東亞人群CYP2C19酶活性通常較低因此更需要保證氯吡格雷的有效劑量Chin-ChouHuang, et al.Am J C2009版歐洲高血壓指南要點對于不伴有糖尿病或無心血管病病史的正常血壓高值（SBP130