1、上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院上海市內(nèi)分泌代謝病研究所上海市內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)中心寧光Cushing 綜合征的診斷和治療Cushing綜合征的診斷和治療1上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院寧光Cushing 綜合征的診斷皮質(zhì)醇增多癥定義： 腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量皮質(zhì)激素發(fā)病特點(diǎn)：成人、女性多發(fā)病因和病理1、垂體分泌ACTH過(guò)多(Cushing病) 垂體ACTH微腺瘤： 雙側(cè)腎上腺 增生、分泌大量皮質(zhì)醇2、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤(腺瘤和 腺癌)：自主分泌大量皮質(zhì)激素 不受垂體ACTH控制、瘤外和對(duì)側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮3、異位ACTH綜合征：垂體以外的腫瘤產(chǎn)生ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，分泌大量皮質(zhì)激素，、肺癌

2、、胸腺癌和胰腺癌多見(jiàn) Cushing綜合征的診斷和治療2皮質(zhì)醇增多癥定義：病因和病理Cushing綜合征的診斷和治療垂體ACTH瘤引起的Cushing綜合征特征： 垂體分泌ACTH過(guò)多 垂體ACTH微腺瘤 雙側(cè)腎上腺增生 分泌大量皮質(zhì)醇Cushing病Cushing綜合征的診斷和治療3垂體ACTH瘤引起的Cushing綜合征特征：Cushing腎上腺腫瘤引起的Cushing綜合征特征 自主分泌大量皮質(zhì)激素 不受垂體ACTH控制 瘤外和對(duì)側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮Cushing綜合征的診斷和治療4腎上腺腫瘤引起的Cushing綜合征特征Cushing綜合征異位ACTH綜合征特征 垂體外腫瘤產(chǎn)生ACTH 刺

3、激腎上腺皮質(zhì)增生 分泌大量皮質(zhì)激素 肺、胸腺和胰腺癌多見(jiàn)Cushing綜合征的診斷和治療5異位ACTH綜合征特征 Cushing綜合征的診斷和治病因和病理異位CRH綜合征 其他部位的腫瘤產(chǎn)生CRH 刺激垂體分泌大量ACTH 腎上腺皮質(zhì)分泌大量皮質(zhì)激素不依賴(lài)ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生或小結(jié)節(jié)性發(fā)育不良Cushing綜合征的診斷和治療6病因和病理異位CRH綜合征Cushing綜合征的診斷和治療6女 53歲 兩次入院第一次入院 因浮腫、臉紅入院 血F晝夜節(jié)律消失 24h尿F升高 2mg及8mg地塞米松試驗(yàn)均不被抑制 影像學(xué)示雙腎上腺增大 行右腎上腺全切術(shù)第二次入院 一月后，癥狀又明顯 入院查血F晝夜

4、節(jié)律消失 24h尿F升高 2mg及8mg地塞米松試驗(yàn)均不被抑制 行左腎上腺切除術(shù)01530456090120180立臥位19.121.525.8標(biāo)準(zhǔn)餐18.917.518.915.616.817.618.615.6GnRH18.917.419.117.1 15.8西沙必利18.720.121.123.3病例二基礎(chǔ)2mg8mg第二天第三天第二天第三天血F(ug/dl)21.619.918.718.419.6尿F(ug/24h)323.3545.5567.5543.8518.9基礎(chǔ)2mg8mg第二天第三天第二天第三天血F(ug/dl)18.820.722.517.814.3尿F(ug/24h)54

5、3.1450.5424.7261.5514.80120立臥位13.226.6西沙必利17.911.9立臥位+西沙必利11.621.1腎上腺大結(jié)節(jié)增生癥135%125%202%182%異常膜受體試驗(yàn)Cushing綜合征的診斷和治療7女 53歲 兩次入院015304560病理生理和臨床表現(xiàn)脂代謝障礙脂肪動(dòng)員和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖滿(mǎn)月臉?biāo)１矯ushing綜合征的診斷和治療8病理生理和臨床表現(xiàn)脂代謝障礙Cushing綜合征的診斷和治療病理生理和臨床表現(xiàn)蛋白質(zhì)代謝障礙蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)皮膚菲薄，易起淤斑、紫紋Cushing綜合征的診斷和治療9病理生理和臨床表現(xiàn)蛋白質(zhì)代謝障礙Cushing綜合征

6、的診斷病理生理和臨床表現(xiàn)糖代謝異常促進(jìn)糖異生 拮抗胰島素糖耐量減退 糖尿病電解質(zhì)紊亂潴鈉、排鉀浮腫、低血鉀高血壓抗感染能力下降Cushing綜合征的診斷和治療10病理生理和臨床表現(xiàn)糖代謝異常電解質(zhì)紊亂Cushing綜合征的病理生理和臨床表現(xiàn) 造血系統(tǒng)改變刺激骨髓多血質(zhì)外貌 性功能障礙雄激素過(guò)多，促激素下降月經(jīng)不規(guī)則，多毛， 男性化表現(xiàn)Cushing綜合征的診斷和治療11病理生理和臨床表現(xiàn) 造血系統(tǒng)改變Cushing綜合征的診病理生理和臨床表現(xiàn)神經(jīng)、精神障礙皮膚色素沉著足灰指（趾）甲Cushing綜合征的診斷和治療12病理生理和臨床表現(xiàn)神經(jīng)、精神障礙Cushing綜合征的診斷和臨床表現(xiàn)向心性肥胖

7、 95.1高血壓 88.9多血質(zhì) 80.4多毛 77.9月經(jīng)紊亂 76.7痤瘡 76.1 紫紋 73.2 色素沉著 46.0 感染 35.5 浮腫 34.9 背痛 20.4 瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科資料Cushing綜合征的診斷和治療13臨床表現(xiàn)向心性肥胖 95.1紫紋 73.2 瑞生化檢查：尿游離皮質(zhì)醇(UFC) 最有用的最初檢查方法結(jié)果的判定 正常：2090ug/dl Cushing 150ug/dl多次UFC正常，不太可能是Cushing并非所有臨床情況下都是最好的方法UFC升高還可見(jiàn)于憂(yōu)郁 (40%) 和PCOS (50)Cushing綜合征的診斷和治療14生化檢查：尿游離皮質(zhì)醇(UFC) C

8、ushing綜合征的診斷生化檢查：晝夜節(jié)律消失Cushing綜合征的特征午夜血F更有意義血F 1.8ug/dl(50nmol/L)時(shí)，診斷敏感性1002400 0800 1600正常人2400 0800 1600庫(kù)欣病患者正常人和庫(kù)欣患者的血F晝夜節(jié)律Cushing綜合征的診斷和治療15生化檢查：晝夜節(jié)律消失Cushing綜合征的特征2400 生化檢查午夜1mg DX抑制試驗(yàn)(DST)最常用的排除性篩查方法 正常 10 ug/dl小劑量DX(2mg)抑制試驗(yàn)先留24小時(shí)尿和血F作為對(duì)照DX 0.5mg q6h 或0.75 mg q8h X 2天每天測(cè) 24h UFC和血F正常：抑制率 50%

9、庫(kù)欣：抑制率 50%腎上腺性和異位病變：抑制率 50%, Cushing綜合征的診斷和治療17生化檢查大劑量DX(8mg)抑制試驗(yàn)Cushing綜合征的診診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)生化檢測(cè)血、尿皮質(zhì)醇升高晝夜節(jié)律消失不被小劑量DX抑制影像學(xué)依據(jù)Cushing綜合征的診斷和治療18診斷和鑒別診斷Cushing綜合征的診斷和治療18病因診斷垂體性(Cushing病) 起病隱匿、發(fā)展慢 可被大劑量DX抑制 垂體CT、MRI示病變雙側(cè)腎上腺輕度增生腎上腺腺瘤 腺瘤：癥狀逐漸出現(xiàn)，無(wú)色素沉著 腺癌：發(fā)展快，雄激素過(guò)多癥狀明顯 血ACTH偏低或降低 皮質(zhì)激素不被大劑量DX抑制 CT和MRI結(jié)果Cushing綜

10、合征的診斷和治療19病因診斷垂體性(Cushing病)腎上腺腺瘤Cushing綜病因診斷異位ACTH綜合征病情發(fā)展迅速，典型Cushing癥狀少，腫瘤本身癥狀多血ACTH更高皮質(zhì)醇不被大劑量DX抑制影像學(xué)檢查Cushing綜合征的診斷和治療20病因診斷異位ACTH綜合征Cushing綜合征的診斷和治療2鑒別診斷單純性肥胖類(lèi)似點(diǎn)：體胖、輕度向心性肥胖、月經(jīng)紊亂、腹部條紋、痤瘡等UFC可升高鑒別點(diǎn)：皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律存在小劑量DX可以抑制Cushing綜合征的診斷和治療21鑒別診斷單純性肥胖鑒別點(diǎn)：Cushing綜合征的診斷和治療2鑒別診斷2型糖尿病類(lèi)似點(diǎn)：高血壓、肥胖、糖耐量減退、尿皮質(zhì)醇偏高鑒別點(diǎn)

11、：無(wú)Cushing綜合征表現(xiàn)皮質(zhì)激素晝夜節(jié)律正常Cushing綜合征的診斷和治療22鑒別診斷2型糖尿病鑒別點(diǎn)：Cushing綜合征的診斷和治療2鑒別診斷酗酒類(lèi)似點(diǎn)：癥狀相似血、尿皮質(zhì)醇升高小劑量DX不能抑制鑒別點(diǎn)：戒酒一周，生化異常消失Cushing綜合征的診斷和治療23鑒別診斷酗酒鑒別點(diǎn)：Cushing綜合征的診斷和治療23鑒別診斷憂(yōu)郁類(lèi)似點(diǎn)：尿F升高不被小劑量DX抑制鑒別點(diǎn)：無(wú)Cushing綜合征臨床表現(xiàn)Cushing綜合征的診斷和治療24鑒別診斷憂(yōu)郁鑒別點(diǎn)：Cushing綜合征的診斷和治療24擬診庫(kù)欣24h尿 F，血F晝夜節(jié)律，小劑量DX抑制試驗(yàn)正常異常 確診庫(kù)欣 假庫(kù)欣憂(yōu)郁、酗酒排除庫(kù)欣進(jìn)一步檢查庫(kù)欣綜合征的診斷步驟Cushing綜合征的診斷和治療25擬診庫(kù)欣24h尿 F，血F晝夜節(jié)律，小劑量DX抑制試驗(yàn)正常異確診庫(kù)欣 垂體性 腎上腺性 異位性8mgDX抑制試驗(yàn)垂體CT/MRI腎上腺CTACTH胸部CT/MRI / /增生腺瘤/增生腺瘤正常正常庫(kù)欣綜合征的診斷步驟XX正常正常異常Cushing綜合征的診斷和治療26確診庫(kù)欣 垂體性 腎上腺性 亞臨床型庫(kù)欣綜合征的定義存在偶發(fā)性腎上腺腫瘤，缺乏庫(kù)欣綜合征典型的