1、2022 外科病例模板某某某醫(yī)院姓名：性別：年齡：科別：住院號(hào)： 入院記錄姓名：出生地：性別：職業(yè)：年齡：入院時(shí)間：2022-11-民族：記錄時(shí)間：2022-11-1033后患肢酸脹沉感，小腿內(nèi)側(cè)局部瘙癢、脫屑、色素沉著。近7-8顯減輕。否認(rèn)肝炎史、否認(rèn)結(jié)核史；否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史；否認(rèn)食物、藥物過(guò) 敏史；預(yù)防接種史不詳。礦ft、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接 觸史，無(wú)不良嗜好，無(wú)吸煙、飲酒史。某某某某醫(yī)院姓名：性別：年齡：科別：住院號(hào)：婚姻史：月經(jīng)規(guī)律，量中等，適齡結(jié)婚，育有子女，配偶和子女均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史體格檢查T(mén):36.5p：100/分R：

2、24/分BP：97/63mmHg中年女性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神智清楚，表情自如，正常面容， 自主體位，步入病房，查體合作。全身皮膚粘膜色澤正常，無(wú)黃染、無(wú)斑 禿、無(wú)出血點(diǎn)及蜘蛛痣。毛發(fā)分布正常，全身皮膚溫度，濕度，彈性均正 常。未見(jiàn)水腫。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫， 結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異 常，雙側(cè)乳突區(qū)及副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)蒼白，伸舌居中。咽無(wú)充血， 氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，呼吸動(dòng)度一致。觸覺(jué)兩 側(cè)語(yǔ)顫均等，無(wú)增強(qiáng)或減弱。兩肺叩清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右側(cè)鎖骨 中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰

3、音。心前區(qū)無(wú)隆起，心 100/分，律整，心音有力，各瓣膜聽(tīng)腹肌軟，無(wú)壓痛反某某某某醫(yī)院姓名：性別：年齡：科別：住院號(hào)：跳痛，肝脾未觸及腫大，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門(mén)外生殖器未見(jiàn)異常，脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛，左下肢見(jiàn)專(zhuān)科檢查，余肢體活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫痛，肌力和肌張力正常。肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射正常、雙側(cè)kerning 征、Babinki 征及Hoffmann 征陰性。專(zhuān)科檢查：左下肢大隱靜脈走行區(qū)淺表靜脈迂曲擴(kuò)張呈蚯蚓狀，脛前及踝部可見(jiàn)片狀色素沉著斑，左小腿內(nèi)側(cè)局部紅腫及觸痛，肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)可。左下肢深靜脈通暢試驗(yàn)正常，淺靜脈瓣膜功能試驗(yàn)異

4、常，深淺靜脈交通支瓣膜功能試驗(yàn)正常。輔助檢查初步診斷：簽字：某某某某醫(yī)院姓名：性別：年齡：科別：住院號(hào)： 病程記錄2022-11-1211:00 大隱靜脈曲張首次病程記錄病例特點(diǎn)：1、患者男性，10 年前發(fā)現(xiàn)左下肢小腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)蚯蚓狀腫物，感酸脹不適，久站時(shí)明顯。2、查體：四肢無(wú)畸形，左下肢大隱靜脈走行區(qū)淺表靜脈迂曲擴(kuò)張呈 下肢靜脈瓣膜功能試驗(yàn)：左側(cè)深靜脈瓣膜功能不全，深靜脈通暢。3、輔助檢查：彩超示：，入院診斷：左大隱靜脈曲張?jiān)\斷依據(jù)：1102、查體：四肢無(wú)畸形，左下肢大隱靜脈走行區(qū)淺表靜脈迂曲擴(kuò)張呈 下肢靜脈瓣膜功能試驗(yàn)驗(yàn)示：左側(cè)大隱靜脈瓣膜功能不全，深靜脈通暢。3、輔助檢查：彩超示：左深靜

5、脈瓣膜功能不全鑒別診斷： 某某某某醫(yī)院病程記錄、布-加氏綜合征：常有腹部及下腔靜脈異常。2深靜脈通暢試驗(yàn)異常，淺靜脈瓣膜功能試驗(yàn)可正常。3、血栓閉塞性脈管炎：患肢疼痛，以活動(dòng)后及夜間明顯：患肢發(fā)涼， 表淺動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，B 朝檢查可見(jiàn)肢體動(dòng)脈異常。診療計(jì)劃：請(qǐng)上級(jí)大夫查看病人后確定下一步治療方案。完善相關(guān)檢查，行。簽字 2022-12-1214:00 術(shù)前小結(jié)6左側(cè)下肢大隱靜脈走行區(qū)淺表靜脈迂曲擴(kuò)張呈蚯蚓狀，時(shí)有腫脹感，呈陣 1、左側(cè)下肢蚯蚓狀腫物 6 年余。2、四肢無(wú)畸形，左側(cè)下肢大隱靜脈走行區(qū)淺表靜脈迂曲擴(kuò)張呈蚯蚓狀，時(shí)有腫脹感，呈陣發(fā)性鈍痛，活動(dòng)可。下肢靜脈瓣膜功能某某某某醫(yī)院全，深靜脈通暢。1、下肢靜脈彩超示：左下肢深靜脈瓣膜功能不全，左小腿淺靜脈曲張并部分血栓形成。擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式：微創(chuàng)介入術(shù)擬施麻醉方式：硬膜外麻醉手術(shù)者：任師顏記錄者：2022-12-1210:00 術(shù)后首次病程記錄2022-12-0516:00某某某某醫(yī)院全，深靜脈通暢。1、下肢靜脈彩超示：左下肢深靜脈瓣膜功能不全，左小腿淺靜脈