1、急性心肌梗死（AcuteMyocardial Infarction） 急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌持久而嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致心肌壞死，臨床上表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、特異性心肌缺血損害的心電圖改變等。 心肌梗死的病理解剖學(xué)心肌梗死是否發(fā)生以及心肌梗死的類型與血栓閉塞部位、形成的速度和側(cè)支循環(huán)建立的程度等密切相關(guān)。左前降支閉塞較常見(jiàn)。血液供應(yīng)：左冠（前降支、回旋支）右冠心肌梗死的病理生理改變 心梗時(shí)，心肌代謝從有氧代謝轉(zhuǎn)向無(wú)氧代謝，供給心肌的能量(ATP)很快減少，心肌收縮漸停止。此變化于冠脈急性閉塞幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)。在15-18分鐘內(nèi)心肌細(xì)胞還存活著，此時(shí)如得到重新血液

2、灌注，缺血損傷即停止,重新灌注后1-4天，心肌細(xì)胞可無(wú)壞死。管腔閉塞后2030分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死。112小時(shí)，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。4天后壞死分界明顯，心肌溶解并有肉芽組織形成。約12周后壞死組織開(kāi)始吸收，并逐漸纖維化。在68周形成疤痕而愈合。危險(xiǎn)因素：年齡、體重、個(gè)性特征、生活方式、飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)、是否吸煙等；高血壓、高血脂、糖尿病等疾病史，家族中有人曾患冠心病等。 臨床表現(xiàn) 急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)與梗死面積、部位、側(cè)枝循環(huán)情況等密切相關(guān) 。1、先兆癥狀：既往無(wú)心絞痛者新出現(xiàn)心絞痛或原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛，且發(fā)作頻繁、程度

3、較重、時(shí)間較長(zhǎng)、硝基甘油療效較差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖呈明顯缺血性改變，伴血壓、心律改變，或急性心功能不全等。5.心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多發(fā)生在起病一周內(nèi)，尤以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)，也最危險(xiǎn)。各種心律失常中以室性心律失常最為多見(jiàn)。6.低氧血癥：5070歲的病人,臥床休息時(shí)的正常PaO2 大約為825mmHg。 7.休克、低血壓：主要為心源性休克。因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致，病人表現(xiàn)為皮膚蒼白、四肢濕冷、脈壓差減小、紫紺、甚至昏迷等。大多數(shù)病人都有血壓降低。起病前有高血壓者可降至正常，無(wú)高血壓者可降至正常以下。8.心力衰竭：主要為急性左心衰。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1、實(shí)

4、驗(yàn)室檢查（1）血清心肌酶檢查 肌酸磷酸激酶及其同工酶（CPK、CPK-MB）：起病后6h升高，24h達(dá)高峰，34日恢復(fù)正常。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）：起病后612h升高，2448h達(dá)高峰，36日恢復(fù)正常。乳酸脫氫酶（LDH）：起病后810h升高，23d達(dá)高峰，12周恢復(fù)正常。（2）心肌肌鈣蛋白：I、T2、心電圖(1)特征性改變 寬而深的Q波或QS波；S-T段弓背向上型抬高；T波倒置。起病數(shù)小時(shí)后（急性期），出現(xiàn)Q波；S-T段明顯抬高，弓背向上，與T波形成單相曲線；數(shù)日至2周左右（亞急性期），S-T段逐漸回到基線水平，T波平坦或倒置；心肌梗死的定位診斷依據(jù)梗死心電圖型所分布導(dǎo)聯(lián)來(lái)判定。1前間壁在

5、V1V3。2前壁在V3V5。3前側(cè)壁在V5-V6I、aVL。4廣泛前壁在V1-V5或V2V6。5下壁在、aVF。6右室在V4RV6R。 廣泛前壁心梗3、超聲心動(dòng)圖檢查 ：評(píng)估左心室梗死面積，測(cè)量左心功能，為臨床治療及預(yù)后判斷提供重要依據(jù)。 4、冠狀動(dòng)脈造影 ：選擇性冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈狹窄的病變部位、程度以及病變形態(tài)，有利于選擇治療方案和預(yù)后判斷。5、放射性核素檢查：診斷要點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變血清心肌酶檢查治療及護(hù)理（一）一般治療與護(hù)理 1、休息 急性期內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。 2、吸氧 間斷或持續(xù)吸入。 3、心電監(jiān)護(hù) （二）抗缺血治療1、鎮(zhèn)痛遵醫(yī)囑給予哌替啶、嗎啡、罌粟堿等止痛；嗎

6、啡具有強(qiáng)烈的止痛和抗焦慮作用，能引起靜脈擴(kuò)張，并且通過(guò)提高迷走神經(jīng)張力，降低心率和收縮壓，從而進(jìn)一步降低心肌需氧。 2、硝酸酯類藥物血管擴(kuò)張作用，減輕心臟的前后負(fù)荷，減少心臟做功和心肌耗氧量?？芍苯訑U(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血供，對(duì)已有嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈，可通過(guò)擴(kuò)張側(cè)枝血管增加缺血區(qū)血流，改善心肌缺血。其不良反應(yīng)有頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速和低血壓等。禁忌癥為AMI合并低血壓或心動(dòng)過(guò)速。（四）、介入治療發(fā)病在6小時(shí)以內(nèi)，先進(jìn)行急診冠脈造影術(shù)以確定診斷，其后根據(jù)冠脈造影發(fā)現(xiàn)的梗死血管部位及程度適當(dāng)采取介入治療。（六）抗凝治療 凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，是形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。普通肝素和低分子肝素就是

7、通過(guò)抑制活化的因子X(jué)抑制凝血酶生成而實(shí)現(xiàn)抗栓目的。應(yīng)用rt-PA溶栓劑,需充分抗凝；尿激酶、鏈激酶等非選擇性溶栓劑溶栓后，根據(jù)APTT結(jié)果給予皮下肝素冶療。不良反應(yīng)多表現(xiàn)為出血傾向，如血尿、創(chuàng)傷血腫、關(guān)節(jié)出血、胃腸道出血等，在使用過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)APTT。 （七）監(jiān)測(cè)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制并發(fā)癥1、休克和心力衰竭：密切監(jiān)測(cè)病人意識(shí)、血壓、呼吸、尿量等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。2、心律失常：持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，一旦發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早、多源室早、室性心動(dòng)過(guò)速、RonT現(xiàn)象或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯等，立即通知醫(yī)生并按醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。3、監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和心肌酶譜等的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4、除顫器、氣管插管、起

8、搏器等搶救設(shè)備及搶救藥物隨時(shí)處于備用狀態(tài)。（八）協(xié)助生活護(hù)理，逐漸恢復(fù)活動(dòng)1、根據(jù)病情制定活動(dòng)方式或活動(dòng)量。梗死后13天：絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人翻身、進(jìn)食、洗漱、排尿、排便等，滿足病人基本需要；第46天：臥床休息，協(xié)助進(jìn)行床上主、被動(dòng)活動(dòng)如床上坐起、深呼吸。以后適度開(kāi)始漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)，如床旁洗漱、床邊站立、病房?jī)?nèi)短程步行、上廁所等，并以不感心累、心慌、呼吸困難為限度，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病人心率、血壓、呼吸等變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。2、合理安排飲食 清淡、少鈉、產(chǎn)氣少、無(wú)刺激、易消化飲食，少量多餐，禁煙酒。發(fā)病第一周宜攝流質(zhì)飲食，第二周改為半流質(zhì)，第三周可吃軟飯，一月后恢復(fù)普通飲食。3、

9、防止便秘 劇烈疼痛，不能適應(yīng)臥床排便，嗎啡、阿托品等止痛藥物的應(yīng)用，以及飲食不合理等均可引起便秘。用力排便可使心率增快，加重心肌缺血和氧耗，心臟負(fù)荷增加，并可誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常等。指導(dǎo)通便：飲食、按摩、藥物（九）穩(wěn)定病人情緒，減少恐懼感對(duì)于患有冠心病的中、老年人來(lái)講，生活中的過(guò)度憂慮、激動(dòng)、發(fā)怒等情緒常為急性心肌梗死的誘因。激動(dòng)可使交感神經(jīng)處于高度興奮狀態(tài)，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致心率加快、血壓升高、氧耗量增大或冠狀動(dòng)脈痙攣，從而誘發(fā)心絞痛或急性心肌梗死。1、積極、有效緩解疼痛。 2、急性期護(hù)士應(yīng)盡可能和病人在一起，與其保持良好的溝通，針對(duì)性的進(jìn)行解釋和安慰，減少心理壓力。3、允許病人表達(dá)出

10、對(duì)死亡的恐懼，同時(shí)讓病人了解現(xiàn)有的先進(jìn)治療方法和良好的監(jiān)護(hù)水平，使保持或恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病的信心。4、護(hù)士應(yīng)保持沉著、冷靜，以緊張而有條不紊的方式進(jìn)行工作，忙而不亂，增加病人的信任感和安全感。護(hù)理評(píng)估1、病史冠心病的危險(xiǎn)因素及表現(xiàn)性格與心理狀態(tài)2、身體評(píng)估3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查常見(jiàn)護(hù)理診斷 1、疼痛：與心肌缺血、壞死有關(guān)。2、自理缺陷：與疼痛及疾病治療需絕對(duì)臥床休息有關(guān)。 3、活動(dòng)無(wú)耐力：與心絞痛反復(fù)發(fā)作、心排血量下降有關(guān)。4、焦慮/恐懼：與擔(dān)心心肌梗死再次發(fā)生和害怕急性心肌梗死導(dǎo)致死亡有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死等。6、知識(shí)缺乏；缺乏心肌梗死發(fā)作時(shí)的自救方法和預(yù)防保健知識(shí)。 護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理評(píng)價(jià)1、病人主訴疼痛減輕或消失。2、病人的生活需要得到滿足。3、活動(dòng)耐力逐漸增加。4、病人的恐懼感減輕。5、未發(fā)生并發(fā)癥或及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥。6、病人掌握急性心肌梗死發(fā)作時(shí)的自救方法，懂得緩解期的預(yù)防保健措施。健康指導(dǎo)