1、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持 是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。 最先由外科醫(yī)生實施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng)。 包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN） “ 外科營養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個最重要的具有里程碑意義的發(fā)明?！?Dr.James Stevens 現(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴展到內(nèi)科、老年精神科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護病房等多個領(lǐng)域。 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持 是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代PN 與EN的營養(yǎng)成份及時補充優(yōu)于事后糾正PN 與E

2、N的營養(yǎng)成份及時補充優(yōu)于事后糾正營養(yǎng)風(fēng)險評分NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險評分NRS2002 簡易營養(yǎng)狀態(tài)評定 參數(shù) 輕度不良 中度不良 重度不良 體重測定(下降) 10%-20% 20%-40% 40% 中上臂肌圍 80% 60%-80% 80% 60%-80% 60% 白蛋白(g/L) 30-35 20-30 1.50 1.00-1.50 80% 60%-80% 1200 800-1200 800 遲發(fā)超敏反應(yīng) 硬結(jié)80% 60%-80% 60%僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細顆粒的乳劑才能供靜脈輸注。此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)

3、量等因素有關(guān)。一切用具，須經(jīng)高壓消毒后方可使用；要嚴格按無菌要求操作，避免污染。血清AST、ALT、 AKP升高鮮牛奶600ml，濃米湯 350ml，雞蛋2個，白糖50g，植物油10g，鹽3g。臟器代謝功能障礙，如肝功能衰竭和腎功能衰竭患者；5kcalm1)，免疫功能異常的病人應(yīng)選擇具有免疫調(diào)節(jié)作用的配方。（勻漿膳, homogenized diet）50 80% 60%-8 凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者：口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進食、吞咽困難者；食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者；腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人；老年癡呆癥等

4、意識障礙或進食能力低下者；營養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危重病人；不能正常進食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。 適應(yīng)癥： 凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)624h后，可根據(jù)病人對腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至100ml/h。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。大量小腸(70%)切除腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度以37左右較為適宜。營養(yǎng)教育包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)與飲食調(diào)整。下，即下消化道表現(xiàn)，如腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形狀頑固性嘔吐化療或原因不明。經(jīng)胃喂養(yǎng) 第一個48h每4h檢測胃殘留量，達到喂養(yǎng)目標(biāo)或使用小口徑的胃腸管可1次/68h注意五個度：輸注速度、液

5、體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）及坡度（患者體位，30 o 45o）當(dāng)每天攝入熱量達到15002000kcal時，基本可獲得每日推薦量的維生素和礦物質(zhì)。腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強制性的營養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高肌酐身高指數(shù) 80% 60%-80% 1.這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程。容量開始可為300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。頑固性嘔吐化療或原因不明。脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1

6、2gkg(體重)，約占總能量的2030。胃腸道有部分消化功能者危重病人及空腸造口的患者（最佳）與TPN有關(guān)的嚴重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式脂肪：來源于植物油和魚油等。624h后，可根據(jù)病人對腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至100ml/h。將鮮牛奶和米湯混合，煮沸；腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。長期腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細胞及營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細菌易位的發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)

7、符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾較小，而腸外營養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對代謝營養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。營養(yǎng)代謝耗能低于腸外營養(yǎng)EN/PN=1/1.2所需技術(shù)、設(shè)備、使用和管理費用低于腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的價格效益比高于腸外營養(yǎng)基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。624h后，可根據(jù)病人對腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式胃腸道有部分消化功能者3）保持腸道通暢，保證定期排便加快腸內(nèi)容物排出，保證每日大便通暢；（勻漿膳, homogenized diet）營養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危重病人；腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近

8、于正常功能常用的蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件?，F(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴展到內(nèi)科、老年精神科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護病房等多個領(lǐng)域。程度 輕度 中度 重度鮮牛奶600ml，濃米湯 350ml，雞蛋2個，白糖50g，植物油10g，鹽3g。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗膳食和代謝膳食等。脂肪過快進入血管脂肪顆粒聚集行人工氣道者需行聲門下吸引1次/4h脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細顆粒的乳劑才能供靜脈輸注。胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200則維持原速度，如100，可增加輸注速度，如200m

9、l則應(yīng)降低速度或停止；消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠端提供要素膳；食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者；脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供12gkg(體重)，約占總能量的2030。50 70%)切除 放射性腸炎。 小腸疾病SLE，膠原性疾病(硬皮癥)， 假性腸梗阻，多發(fā)腸外瘺,局限性腸炎。 頑固性嘔吐化療或原因不明。嚴重腹瀉腸道疾病,感染. 大劑量化療,放療和骨髓移植. 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良. 重度分解代謝: 50%燒傷, 大手術(shù), 膿毒血癥。 腸外營養(yǎng)（PN）準(zhǔn)則 病人不能從胃腸吸收營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（PN）準(zhǔn)則441986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭

10、轉(zhuǎn)切除全部小腸，長期提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品. 441986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供12gkg(體重)，約占總能量的2030。2g/（kgd）計算，嚴重營養(yǎng)不良者可按1.氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和魚蛋白等水解得到，也可是結(jié)晶氨基酸。目前已知人體所需的微量元素有10余種，對臨床較有實際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。創(chuàng)傷用制劑蛋白質(zhì)、能量密度及支鏈氨基酸的含量均較一般要素制劑高。也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方（modular formula），滿足病人的特殊營養(yǎng)需要。血清AST、ALT、 AKP升高

11、水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，不能飲食時，可按每日推薦量補充；營養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時間越長，起始給予能量越低，如1015kcal/（kgd），以防止再喂養(yǎng)綜合征。行人工氣道者需行聲門下吸引1次/4h代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體 酮癥胃腸道有部分消化功能者電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量） 鈉 80100mmol 鉀 60150mmol 氯 80100mmol 鈣 510mmol 鎂 812mmol 磷 1030mmol臟器代謝功能障礙，如肝功能衰竭和腎功能衰竭患者；如果病人可耐受的液體總量2000ml/d，給予PPN或PPN加EN是可以實現(xiàn)的。維生素和礦物質(zhì)：各種要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性維生素

12、、微量元素和礦物質(zhì)。胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良.一個原則，即個體化，根據(jù)每一位患者的實際情況選擇合適的營養(yǎng)制劑及其量、輸注途徑及其方法逐漸增加營養(yǎng)液的濃度和給予速度氮源為可溶性酪蛋白、大豆分離蛋白、雞蛋清固體。6mg B6 4 mg B12 5 ug腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治PN支持的方法中心靜脈營養(yǎng)（central parenteral nutrition，CPN）周圍靜脈營養(yǎng)（peripheral parenteral nutrition，PPN）即腸外營養(yǎng)液通過中心和周圍靜脈途徑輸注。脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供12gkg(體重)，約占總 周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）如果病人可耐受的液體總

13、量2000ml/d，給予PPN或PPN加EN是可以實現(xiàn)的。 周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）如果病人可耐受的液體總量2000mPN支持的方法對于需長期PN支持、輸注的液體量受限以及營養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇中心靜脈營養(yǎng)（CPN）。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。 PN支持的方法對于需長期PN支持、輸注的液體量受限以及營養(yǎng)需CPN支持的方法CPN支持的方法 腸外營養(yǎng)液的成分均由小分子營養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供。腸外營養(yǎng)制劑 腸外營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)每日推薦量 能量 2030Kcal/(kg.d)每1Kcal/(k

14、g.d) 給水量11.5ml 葡萄糖 24g/(kg.d) 脂肪 11.5g/(kg.d) 氮量 0.10.25g/(kg.d) 氨基酸0.61.5g/(kg.d) 電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量） 鈉 80100mmol 鉀 60150mmol 氯 80100mmol 鈣 510mmol 鎂 812mmol 磷 1030mmol 脂溶性維生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg 水溶性維生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug 泛酸15mg 菸酰胺40mg 葉酸400ug C 100mg 微量元素：銅0.3mg 碘131ug 鋅3.2m

15、g 硒3060ug 鉬19ug 錳0.20.3mg 鉻1020ug 鐵1.2mg 腸外營養(yǎng)每日推薦量 能量 2030Kcal/(kg.d)胃腸功能狀態(tài), 出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)減量或停止, 防止誤吸等并發(fā)癥。非要素制劑-勻漿制劑營養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危重病人；安素（Ensure）、青島復(fù)方營養(yǎng)要素、活力康、能全素（Nutrison）、能全力（Nutrison Fibre）、Vivonex STD、Vivonex TEN 、Vivonex HN, Elental（愛倫多）、Pepti-2000 Variant（百普素）等。注意五個度：輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總

16、量）及坡度（患者體位，30 o 45o）要素制劑-應(yīng)注意的問題：消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠端提供要素膳；腸道功能問題？（腹瀉便秘）口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進食、吞咽困難者；由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。短時間內(nèi)大量脂肪氧化 發(fā)熱要素膳配方系以人體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微量營養(yǎng)素配制而成。創(chuàng)傷及圍手術(shù)期患者，如嚴重灼傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和胃腸道手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備及手術(shù)后支持；適合限制液體攝入的病人現(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含

17、量達到每日推薦量，只需每天一支加入補液中，基本可達到預(yù)防微量元素缺乏的目的。即腸外營養(yǎng)液通過中心和周圍靜脈途徑輸注。中，即腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音；應(yīng)引起特別重視，定期（每周12 次）觀察血液生物化學(xué)指標(biāo)及礦物質(zhì)水平是早期發(fā)現(xiàn)的基本措施，TPN 能量供給從低水平1520kcal/（kgd） 開始、逐漸增加是預(yù)防的關(guān)鍵原則。胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良.當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機體對脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無法進入下游代謝血脂升高 肝臟、肺脂肪蓄積程度 輕度 中度 重度糖類 糖類中最易獲得、最經(jīng)濟、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營養(yǎng)支持治療時主要的

18、供能物質(zhì)之一。 但機體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過多或輸入過快時，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜300400g。 葡萄糖約占總熱量的5060。胃腸功能狀態(tài), 出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)減量或停脂肪的營養(yǎng)價值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細顆粒的乳劑才能供靜脈輸注。由大豆油精煉而成的脂肪乳劑。開創(chuàng)了腸外營養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供12gkg(體重)，約占總能量的2030。脂肪脂肪的營養(yǎng)價值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需氨

19、基酸 可歸納為兩類平衡型與不平衡型氨基酸溶液。 平衡型復(fù)方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達到113時，能為機體有效利用，多用于單純營養(yǎng)不良者的營養(yǎng)支持。 不平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計往往以某一疾病的代謝特點為基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。 不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。 選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。氨基酸 可歸納為兩類平衡型與不平衡型氨基酸溶液。 水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，不能飲食時，可按每日推薦量補充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備，短

20、期禁食者可暫不補充。 現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。 維生素 水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，不能飲食時，可按每日推薦量補觀察上、中、下三個部位：上，即上消化道表現(xiàn)，如惡心、嘔吐；食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者；選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。要素膳配方系以人體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微量營養(yǎng)素配制而成。腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和魚蛋白等水解得到，也可是結(jié)晶氨基酸。遲發(fā)超敏反應(yīng)

21、硬結(jié)80% 60%-80% 1200 800-1200 800空氣栓塞大劑量化療,放療和骨髓移植.供給過多或維生素D過多如果病人可耐受的液體總量2000ml/d，給予PPN或PPN加EN是可以實現(xiàn)的。腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇胃殘留量200ml可應(yīng)用促胃腸動力藥 與TPN有關(guān)的嚴重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營養(yǎng)知識的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。局部感染導(dǎo)管性敗血癥腸源性感染感染性并發(fā)癥此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)高血糖高滲性非酮癥昏迷低血糖休克高脂血癥及脂肪超載綜合征氨基酸代謝異常電解

22、質(zhì)紊亂肝膽系統(tǒng)損害代謝性并發(fā)癥高血糖高滲性非酮癥昏迷代謝性并發(fā)癥常用的蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。非要素制劑脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供12gkg(體重)，約占總能量的2030。滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎如果病人可耐受的液體總量2000ml/d，給予PPN或PPN加EN是可以實現(xiàn)的。3mg 碘131ug 鋅3.糖類中最易獲得、最經(jīng)濟、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營養(yǎng)支持治療時主要的供能物質(zhì)之一。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗膳食和代謝膳食等。營養(yǎng)代謝耗能低

23、于腸外營養(yǎng)EN/PN=1/1.不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。碳水化合物：為淀粉及其水解物形式的多聚體、低聚體或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。隨著腸外營養(yǎng)知識的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方（modular formula），滿足病人的特殊營養(yǎng)需要。供給能量不足，組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠端提供要

24、素膳；胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良.單獨輸注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降常用的蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)，涉及脂肪在胞內(nèi)和組織器官之間的轉(zhuǎn)運、 氧化、以及下游的三羧酸循環(huán)，其氧化在多個步驟受到調(diào)節(jié)當(dāng)沒有足夠糖存在時，輸注的脂肪并不能有效利用患者禁食狀態(tài)下單獨輸注脂肪乳 代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體 酮癥 氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積，糖異生加速，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強當(dāng)單瓶輸注脂肪

25、乳過快，超過機體對脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無法進入下游代謝血脂升高 肝臟、肺脂肪蓄積單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死亡！單瓶輸注脂肪乳：代謝變化單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死脂肪超載綜合征短時間內(nèi)大量脂肪氧化 發(fā)熱脂肪過快進入血管脂肪顆粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺損傷 呼吸衰竭微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高應(yīng)引起特別重視，定期（每周12 次）觀察血液生物化學(xué)指標(biāo)及礦物質(zhì)水平是早期發(fā)現(xiàn)的基本措施，TPN 能量供給從低水平1520kcal/（kgd） 開始、逐漸增加是預(yù)防的關(guān)鍵

26、原則。脂肪超載綜合征短時間內(nèi)大量脂肪氧化 發(fā)熱單獨輸注氨基酸不平衡供給的營養(yǎng)缺陷供給能量不足，組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負擔(dān)單獨輸注氨基酸，起不到促進蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害單獨輸注氨基酸不平衡供給的營養(yǎng)缺陷單獨輸注氨基酸，起不到促單獨輸注氨基酸的缺陷高氨血癥氨基酸輸入過快水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴重感染滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎單獨輸注氨基酸的缺陷高氨血癥氨基酸輸入過快滲透壓高，損傷血TPN并發(fā)癥

27、鈣、磷代謝并發(fā)癥低磷、低鈣血癥高鈣血癥維生素D缺乏或過多原因：補充不足供給過多或維生素D過多供給過多或不足65TPN并發(fā)癥65TPN并發(fā)癥其他低鉀或高鉀血癥低鎂血癥微量元素缺乏貧血出血維生素過多血清AST、ALT、 AKP升高膽汁淤積原因：利尿，供鉀過多或不足，腎代償機能失調(diào)供鎂不足補充不夠或不及時鐵、葉酸、維生素，銅缺乏維生素K缺乏供給過量氨基酸不平衡的酶誘導(dǎo)，肝脂肪沉積膽汁的水分含量降低66TPN并發(fā)癥其他原因：66 長期禁食及TPN 治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感

28、染。 消化道并發(fā)癥 長期禁食及TPN 治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)腸外營養(yǎng)“ 全合一”包括“各種營養(yǎng)物質(zhì)”雙能源系統(tǒng)供能科學(xué)地混合配制同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 )所有成份同時輸注病人腸外營養(yǎng)“ 全合一”包括“各種營養(yǎng)物質(zhì)”科學(xué)地混合配制同一血清AST、ALT、 AKP升高避免使用引起腹瀉的藥物鼻飼時如病情許可應(yīng)抬高床頭30，鼻飼后半小時仍保持半臥位遲發(fā)超敏反應(yīng) 硬結(jié)5mm 無反應(yīng) 無反應(yīng)代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體 酮癥要素膳配方系以人體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微量營養(yǎng)素配制而成。胃殘留量200ml可應(yīng)用促胃腸動力藥胃腸功能狀態(tài), 出現(xiàn)腹脹、腹瀉

29、、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)減量或停止, 防止誤吸等并發(fā)癥。2g/（kgd）計算，嚴重營養(yǎng)不良者可按1.根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營養(yǎng)需要量，高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方，需要限制水分攝入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方(如能量密度為1.3）保持腸道通暢，保證定期排便加快腸內(nèi)容物排出，保證每日大便通暢；腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）常用的蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。6mg B6 4 mg B12 5 ug腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾較小，而腸外營養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對代謝營養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。特別重視四個問題，即誤吸、反流、腹脹、腹瀉非要素制劑（多聚體膳，pol