1、暈 厥診斷與電生理評價第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 鄭強(qiáng)蓀暈 厥診斷與電生理評價第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 暈厥的一般概念暈厥的一般概念什么是暈厥? 暈厥是指整個大腦突然灌注不足或 缺氧而發(fā)生的短暫意識喪失狀態(tài)什么是暈厥? 暈厥是指整個大腦突然灌注不足或短暫意識喪失具有自限性常導(dǎo)致摔倒發(fā)作快恢復(fù)：自發(fā)、完全、通常很迅速. .根本機(jī)制：短暫的全腦血流灌注不足特點：. .根本機(jī)制：短暫的全腦血流灌注不足特點：需與下列疾病鑒別眩暈癔病失神小發(fā)作癲癇大發(fā)作發(fā)作性睡病低血糖需與下列疾病鑒別眩暈暈厥是一種常見疾病研究*：入選男性 人，女性人，隨訪年男性發(fā)生率為，女性發(fā)生率為，歲以上的老年人中的發(fā)生率為。* ; 暈厥是一

2、種常見疾病研究*：* ; 暈厥是一個嚴(yán)重的臨床問題美國每年新發(fā)暈厥萬例萬例反復(fù)發(fā)作暈厥 萬例反復(fù)發(fā)作、原因不明的急診患者是因為暈厥就診，占整個住院患者的暈厥是一個嚴(yán)重的臨床問題美國每年新發(fā)暈厥萬例暈厥診斷與電生理評價課件暈厥的病因分類直立性低血壓心律失常性器質(zhì)性心肺疾病* 血管迷走性頸動脈竇高敏特定情形咳嗽排尿后等等藥物誘導(dǎo)性血容量不足自主神經(jīng)功能障礙原發(fā)繼發(fā)緩慢型病竇房室阻滯快速型室速室上速 主動脈狹窄肥厚性梗阻型心肌病肺動脈高壓腦血管病神經(jīng)介導(dǎo)性不明原因 , . ; : 動脈竊血 綜合征癲癇中國暈厥診斷與治療的中國專家共識暈厥的病因分類直立性低血壓心律失常性器質(zhì)性* 不明原因 051015

3、20250.00.20.40.60.81.0Follow-up (yr)Probability of SurvivalNo syncopeVasovagal and other causesUnknown causeNeurologic causeCardiac cause伴心臟疾病的暈厥患者死亡率明顯增高 , , , . . . 預(yù) 后05101520250.00.20.40.60.81.0Fo暈厥患者死亡率 年死亡率 猝死百分比心源性暈厥患者 非心源性暈厥 原因不明確暈厥 . 暈厥患者死亡率 心源性血管迷走性中樞神經(jīng)系統(tǒng) 未明原因的 其他對心臟科醫(yī)生的重要性 心源性血管迷走性中樞神經(jīng)系統(tǒng)

4、未明原因的正常竇性心律心動過緩心動過速對電生理醫(yī)生的重要性正常竇性心律心動過緩心動過速對電生理醫(yī)生的重要性暈厥的診斷暈厥的診斷 初步評估病史、查體、立臥位血壓、 非暈厥發(fā)作 確認(rèn)后請?？漆t(yī)生會診 短暫意識喪失 相應(yīng)治療相應(yīng)治療 暈 厥原因明確 原因不明 原因基本明確 心源性 評估結(jié)束神經(jīng)介導(dǎo)檢查再評估相應(yīng)治療暈厥診斷與治療的中國專家共識 暈厥的診斷流程 神經(jīng)介導(dǎo)性或 體位性低血壓 心臟檢查相應(yīng)治療 頻繁 嚴(yán)重單次偶發(fā) 初步評估病史、查體、立臥位血壓、 非暈厥發(fā)作 確初步評估詳細(xì)的病史體格檢查導(dǎo)立臥位血壓明確：()是否是暈厥造成的意識喪失；()是否存在心臟?。?)病史中有無重要的有助于診斷的臨床

5、特征。 初步評估詳細(xì)的病史明確：提示暈厥病因的臨床特征神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：無心臟病史暈厥病史不愉快的視覺、聽覺、氣味刺激或疼痛之后長時間站立或處于潮濕、悶熱環(huán)境中伴有惡心、嘔吐在進(jìn)餐過程中或進(jìn)餐后發(fā)生于頭部旋轉(zhuǎn)、頸動脈竇壓迫（如腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過緊等）勞力后心臟性暈厥：存在明確的器質(zhì)性心臟病勞力中或仰臥時之前有心悸或伴有胸痛心臟猝死家族史直立性低血壓所致的暈厥：體位變換為直立時與有低血壓作用的藥物的使用和劑量改變有密切關(guān)系長時間站立，尤其是在擁擠、高溫的環(huán)境下存在自主神經(jīng)病變或震顫麻痹勞力后竊血綜合征：在上肢鍛煉時出現(xiàn)雙上肢的血壓和脈搏不同暈厥診斷與治療的中國專家共識提示暈厥病因的臨床特征神經(jīng)介導(dǎo)

6、性暈厥：心臟性暈厥：直立性低血 初步評估進(jìn)一步檢查未明確年代，個研究，年代后，個暈厥中心， 不可忽視初步評估的重要作用！ ， 初步評估進(jìn)一步檢查未明確年代，個研究，年代后，個暈厥中心，進(jìn)一步檢查？做哪些如何選擇進(jìn)一步檢查？做哪些如何選擇實驗室基礎(chǔ)檢查僅適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因引起的暈厥。懷疑為心臟病的患者應(yīng)首先做超聲心動圖、心電監(jiān)測，如果仍未做出診斷可以做電生理檢查。對于伴有心悸的患者推薦首先做超聲心動圖檢查。對于胸痛的患者提示意識喪失前后有心肌缺血，應(yīng)首先檢查運動試驗、超聲心動圖和心電監(jiān)測。反復(fù)暈厥的年輕患者不考慮心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)首先做傾斜試驗；老年患者應(yīng)首先進(jìn)行頸動脈竇按

7、摩。暈厥診斷與治療的中國專家共識實驗室基礎(chǔ)檢查僅適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因引起的暈 對于在轉(zhuǎn)頭時誘發(fā)暈厥的患者推薦首先進(jìn)行頸動脈竇按摩。 勞力中或勞力后發(fā)生暈厥的患者應(yīng)首先檢查超聲心動圖和運動試驗。 有自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者應(yīng)作出相應(yīng)診斷。 暈厥頻繁反復(fù)發(fā)作伴有軀體其它部位不適的患者，通過初步評估發(fā)現(xiàn)患者有緊張、焦慮和其他精神疾病，應(yīng)該進(jìn)行精神疾病評估。 所有檢查后暈厥原因仍不明確的患者，如果或臨床表現(xiàn)提示心律失常性暈厥；或者反復(fù)暈厥發(fā)作引起摔傷，應(yīng)植入式心電事件記錄儀。暈厥診斷與治療的中國專家共識 對于在轉(zhuǎn)頭時誘發(fā)暈厥的患者推薦首先進(jìn)行頸動脈竇按摩。指南對暈厥診斷方法的

8、評價有用的( )頸動脈竇按摩 直立傾斜試驗 超聲心動圖 動態(tài)心電圖事件記錄儀 電生理檢查 運動實驗 植入性事件記錄儀 幾乎無用的( )腦電圖 頸動脈超聲多普勒 信號平均心電圖 冠脈造影 肺閃爍顯像 . .指南對暈厥診斷方法的評價有用的頸動脈竇按摩 幾乎無用的( 病史和查體 (包括頸動脈竇按摩) , 電生理檢查（無器質(zhì)性心臟病） 電生理檢查（有器質(zhì)性心臟?。?傾斜試驗 (無器質(zhì)性心臟病) , (記錄周) (最長紀(jì)錄個月) , 神經(jīng)病學(xué)檢查（、頸動脈超聲等） , , . , , . , . . , . , , . , , , , , , . , . . ; : . , . . ; : . , .

9、. ; ( ): .暈厥檢查效果評價（薈萃分析）病史和查體 (包括頸動脈竇按摩) , 電生理檢查（無器質(zhì)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”：在自發(fā)癥狀時記錄到癥狀相關(guān) 心電圖可提示做出初步診斷診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”：心電圖可提示做出初步診斷需考慮心律失常性暈厥的 表現(xiàn)雙束支阻滯(或 或)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(波時限 )度型無癥狀竇性心動過緩( 但 心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯有意義的指標(biāo)誘發(fā)出持續(xù)單形室速直立傾斜試驗臨床電生理檢查 傾斜試驗結(jié)合侵入生理檢查能提高暈厥病因的診斷率。 直立傾斜試驗臨床電生理檢查 傾斜試驗結(jié)合侵入生理檢查能動脈壓力右房壓力男性，歲，反復(fù)暈厥。、運動實驗、超聲均未見異常。電生理檢查誘發(fā)出，伴血壓下降。射頻治

10、療后隨訪個月，無暈厥發(fā)作。. 病例一動脈壓力右房壓力男性，歲，反復(fù)暈厥。、運動實驗、超聲均未 . () 病例二男性，歲，先心病術(shù)后，反復(fù)暈厥電生理檢查誘發(fā)出多形性室速 . () 病例二男性，歲，先心病術(shù)后，反復(fù)暈厥電生理檢查 . () 病例二靜推普魯卡因胺后，程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性單形室速 . () 病例二靜推普魯卡因胺后，程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性單診斷明確后，植入。圖為隨訪中一次放電的記錄，能量為焦耳。 . () 病例二診斷明確后，植入。圖為隨訪中一次放電的記錄，能量為焦耳。 . ，(). 病例三男性，歲，放療后，反復(fù)暈厥：間期延長（），左后分支阻滯，完全右束支阻滯 . ，(). 病例三男性，歲，

11、放療后，反復(fù)暈厥：間病例三電生理檢查發(fā)現(xiàn)，植入起搏器治療后，隨訪無暈厥發(fā)作電極病例三電生理檢查發(fā)現(xiàn)，植入起搏器治療后，隨訪無暈厥發(fā)作電極不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？ 美國衛(wèi)生與醫(yī)療管理局針對年年里面急診診斷暈厥病人中使用情況的大型權(quán)威調(diào)查： 個暈厥病人在指南公布前的年的五年間，只有的病人接受了檢查。即使在指南公布后的年里面也只有。所有住院接受進(jìn)一步治療的病人中也只有的人接受了檢查。不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？ 來自英國鄧迪大學(xué)醫(yī)學(xué)院的調(diào)查揭露了相似的問題。 個診斷暈厥的病人中： 的有器質(zhì)性心臟病的病人、的心電圖異常的病人和大于歲的老人沒有收入住院。 一共只有的病人做過。不規(guī)范的診斷流程：漏診的元