1、概述 是由嗜肝病毒()引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。主要表現(xiàn)為明顯的消化道癥狀、全身疲乏無(wú)力，肝臟腫大。肝功能異常，部分病例出現(xiàn)黃疸。04.10.20221概述 是由嗜肝病毒()引起的，以肝臟損害為主的一 病毒性肝炎 由肝炎病毒所致以肝臟炎癥和肝細(xì)胞壞死為特征的一組感染性疾病 傳播途徑 糞-口、血液或體液 臨床特點(diǎn) 疲乏、食欲減退、肝（脾）大、肝功異常 部分病例出現(xiàn)黃疸 無(wú)癥狀感染常見 04.10.20222 病毒性肝炎 由肝炎病毒所致02.10.2022肝炎病毒 A () 甲型肝炎 B () 乙型肝炎 C () 丙型肝炎 D () 丁型肝炎 E () 戊型肝炎 G ()? ()?

2、04.10.20223肝炎病毒 A () 甲型肝炎 0病毒性肝炎的類型HAV甲肝HEV戊肝HDV丁肝HBV 乙肝急性肝炎重癥肝炎慢性肝炎原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝硬化肝纖維化HCV丙肝04.10.20224病毒性肝炎的類型HAVHEVHDVHBV 急性肝炎重癥肝炎慢 病毒性肝炎 分型病 因 A、B、 C、 D、E 甲、乙、丙、丁、戊型 肝炎臨 床 急性、 慢性、重型、 淤膽型、 肝炎后肝硬化04.10.20225 病毒性肝炎 分型病 因02.10.20225病毒性肝炎在我國(guó)危害極大病毒性肝炎在我國(guó)各類傳染病中發(fā)病率最高我國(guó)乙肝病毒感染者逾1.2億乙型肝炎患者近3千萬(wàn)每年近 30萬(wàn)人 死于肝炎或肝癌04.

3、10.20226病毒性肝炎在我國(guó)危害極大病毒性肝炎在我國(guó)各類傳染病中發(fā)病率最 下面主要以乙型肝炎為例，來(lái)談?wù)劜《拘愿窝椎陌l(fā)病機(jī)制、診斷和治療等內(nèi)容。04.10.20227 下面主要以乙型肝炎為例，來(lái)談?wù)劜《拘愿窝椎陌l(fā)病乙型肝炎病毒（)帶包膜的病毒，屬嗜肝病毒科（ )。電鏡下有三種形態(tài)：大球形顆粒（顆粒):直徑42，核心直徑27，完整的乙肝病毒。小球形顆粒：直徑22管形顆粒：直徑22，長(zhǎng)度為100-1000不等04.10.20228乙型肝炎病毒（)帶包膜的病毒，屬嗜肝病毒科（ )。電鏡下有三 04.10.20229 02.10.20229 的結(jié)構(gòu)及意義為一不完整的環(huán)狀雙鏈結(jié)構(gòu)，全長(zhǎng)3.2，由正（

4、短）鏈、負(fù)（長(zhǎng)）鏈組成，含全部遺傳信息，有4個(gè)開放讀碼區(qū)編碼全部病毒蛋白。 是病毒復(fù)制最直接、最特異和靈敏的指標(biāo)。04.10.202210 的結(jié)構(gòu)及意義為一不完整的環(huán)狀雙鏈結(jié)構(gòu)，全長(zhǎng)3.2，由正（圖 基因組結(jié)構(gòu)04.10.202211圖 基因組結(jié)構(gòu)02.10.202211基因型與干擾素治療的應(yīng)答率有關(guān)： （A高于D，B高于C，A和D又高于B和C）基因型是否影響核苷 (酸) 類似物的療效尚未確定 04.10.202212基因型與干擾素治療的應(yīng)答率有關(guān)：02.10.202212 350 a : 9.09% : 4.51% : 9.51% （2007）： 704.10.202213 350 a （2

5、007）： 7傳播的主要途徑 經(jīng)輸血或血液制品：已較少發(fā)生 母嬰傳播的主要方式：圍生 (產(chǎn)) 期傳播 經(jīng)皮膚黏膜傳播主要發(fā)生于： 使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械 侵入性診療操作和手術(shù) 以及靜脈內(nèi)濫用毒品等 其他：如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、共用剃須刀 醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露 與陽(yáng)性者性接觸：04.10.202214傳播的主要途徑 經(jīng)輸血或血液制品：已較少發(fā)生02.10.2無(wú)血液暴露的接觸，如： 同一辦公室工作 (包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品) 握手、擁抱 同住一宿舍 同一餐廳用餐 共用廁所等經(jīng)吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播： 未被證實(shí) 日常工作或生活接觸一般不會(huì)傳染04.10.202215日常工作或生活

6、接觸一般不會(huì)傳染02.10.20221504.10.20221602.10.202216發(fā) 病 機(jī) 理04.10.202217發(fā) 病 機(jī) 理02.10.202217乙 肝損傷肝細(xì)胞的機(jī)理 以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主， 本身無(wú)細(xì)胞 致病性8+：識(shí)別肝細(xì)胞膜表達(dá)的和肝細(xì)胞溶解4+：識(shí)別B細(xì)胞膜表達(dá)的、和 B細(xì)胞釋放抗清除病毒慢性化機(jī)制免疫耐受，病毒變異，細(xì)胞因子 乙肝發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，肝細(xì)胞病變主要取決于機(jī)體的免疫應(yīng)答機(jī)體免疫反應(yīng)不同導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異04.10.202218乙 肝損傷肝細(xì)胞的機(jī)理 以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，8+：04.10.20221902.10.202219重型肝炎發(fā)病機(jī)理細(xì)胞免疫

7、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（）細(xì)胞體液免疫早期產(chǎn)生大量 ，形成免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，產(chǎn)生“”反應(yīng)，肝細(xì)胞凋亡內(nèi)毒素：刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞炎性細(xì)胞因子過(guò)強(qiáng)免疫反應(yīng)04.10.202220重型肝炎發(fā)病機(jī)理細(xì)胞免疫過(guò)強(qiáng)免疫反應(yīng)02.10.202220肝細(xì)胞變性、壞死，伴不同程度的炎細(xì)胞侵潤(rùn)和肝細(xì)胞再生 變性： （氣球樣變性） （嗜酸樣變性）壞死： （點(diǎn)狀壞死和灶性壞死） （碎屑性壞死，） ( ) （橋形壞死，） 肝炎的典型病理改變04.10.202221肝細(xì)胞變性、壞死，伴不同程度的炎細(xì)胞侵潤(rùn)和肝細(xì)胞再生肝炎的典 慢性肝炎的分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)炎癥活動(dòng)度（G）纖維化程度（S）G匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)S纖維化程度0無(wú)炎癥

8、無(wú)炎癥0無(wú)1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)，灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化4重度PNBN范圍廣，累及多個(gè)小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化根據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為14級(jí)（，G）和14期（，S） 目前國(guó)際上常用 評(píng)分系統(tǒng)亦可采用、和等評(píng)分系統(tǒng)或半定量計(jì)分方案了解肝臟炎癥壞死和纖維化程度，以及評(píng)價(jià)藥物療效 04.10.202222 慢性肝炎的分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)炎癥活動(dòng)度（G）纖維化程度（S）G匯慢性肝炎的程度劃分 輕度慢性肝炎：G12，

9、S02中度慢性肝炎：G3，S13重度慢性肝炎：G4，S2404.10.202223慢性肝炎的程度劃分 輕度慢性肝炎：G12，S0202.1重型肝炎急性重型肝炎一周后大塊壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死壞死肝細(xì)胞占2/3以上亞急性重型肝炎肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)小膽管增生和淤膽慢性重型肝炎在慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死，尚可見橋接及碎屑狀壞死04.10.202224重型肝炎急性重型肝炎02.10.202224 臨床表現(xiàn)04.10.202225 臨床表現(xiàn)02.10.202225不同類型肝炎病毒引起的臨床表現(xiàn)具有共同性癥狀：乏力、納

10、差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛體征：黃疸、肝大、脾腫大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等肝功：、波動(dòng)或持續(xù)升高 血清白蛋白降低/球蛋白增高 凝血酶原活性降低 B超、肝活檢04.10.202226不同類型肝炎病毒引起的臨床表現(xiàn)具有共同性癥狀：乏力、納差、 ( )04.10.202227 02.10.202227 ( )04.10.202228 02.10.202228 (“ ”)04.10.202229 (“ ”)02.10.202229 04.10.202230 02.10.202230圖 瘀點(diǎn)（腹部）04.10.202231圖 瘀點(diǎn)（腹部）02.10.202231病毒性肝炎的臨床類型200

11、0年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎無(wú)黃疸型、 黃疸型慢性肝炎輕度、中度、重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎 早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化04.10.202232病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5453018015150未定1070平均（d）307050未定40各型肝炎潛伏期 潛伏期甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5453018015150未定1070平均（d）307050未定4004.10.202233甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）54530180151急性肝炎各型病毒均可引起多為自限性，自然病程23個(gè)月慢性

12、化：甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性 乙肝（成人）：1040 丙肝：5085 丁肝：7004.10.202234急性肝炎各型病毒均可引起02.10.202234急性黃疸型肝炎甲、戊型多見可分三期，總病程24個(gè)月黃疸前期（平均57d）黃疸期（26周） 恢復(fù)期（12月） 04.10.202235急性黃疸型肝炎甲、戊型多見02.10.202235急黃肝發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多 1周乏力：全身疲乏、四肢無(wú)力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期開始升高（數(shù)天21天，平均7天）急性黃疸型肝炎（黃疸前期）04.10.202236急黃肝發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多 1周（數(shù)天21

13、天，平均急黃肝發(fā)熱好轉(zhuǎn)出現(xiàn)黃疸: 尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰： , 黃疸， 部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛（12月）（26周，平均3周）急性黃疸型肝炎（黃疸期）04.10.202237急黃肝發(fā)熱好轉(zhuǎn)肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：（12月）（26周，平（1216周，平均1個(gè)月）黃疸漸退癥狀消失肝脾回縮肝功能復(fù)常 急性黃疸型肝炎（恢 復(fù) 期）04.10.202238（1216周，平均1個(gè)月）黃疸漸退急性黃疸型肝炎（恢 復(fù) 起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸 型的黃疸前期相似 可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種 由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源

14、 急性無(wú)黃疸型肝炎04.10.202239 起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸 型的黃疸前期相似急性臨床無(wú)黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn) 整個(gè)病程無(wú)黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕急性無(wú)黃疸型肝炎04.10.202240臨床無(wú)黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或 反復(fù)發(fā)作，病程超過(guò)6個(gè)月。 病原體：主要見于 、和 感染， 尚無(wú) 、 引起慢性肝炎的證據(jù)。 許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)04.10.202241慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或 病原 乏力、倦

15、怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；納差、腹脹、面色灰暗(慢性肝病面容)病情較重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育； 可有肝脾腫大；少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、 乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽(yáng)性； 化驗(yàn)：反復(fù)輕中度升高，球蛋白持續(xù)升高 嚴(yán)重者白蛋白減少（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不典型活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：慢性病毒性肝炎04.10.202242 乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；（可分為輕、中、重度）輕度輕度慢性肝炎 病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎： 居于輕度和重度之間 重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的

16、肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。慢性病毒性肝炎04.10.202243輕度慢性肝炎 慢性病毒性肝炎02.10.202243表 慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo) 項(xiàng) 目輕度中度重度ALT和/或AST（U/L）正常3倍正常3倍正常3倍膽紅素（mol/L）正常2倍正常25倍正常5倍白蛋白（g/L）35353232A/G1.41.41.01.0電泳球蛋白（%）21212626凝血酶原活動(dòng)度（PTA，%）7060706040膽堿酯酶（CHE，U/L）540054004500450004.10.202244表

17、慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo) 項(xiàng) 目輕度中度重型肝炎（肝衰竭）根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度分為四類： 急性肝衰竭 （ , ） 亞急性肝衰竭 （ , ） 慢加急性（亞急性）肝衰竭 （ , ） 慢性肝衰竭 （ , ） 04.10.202245重型肝炎（肝衰竭）根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度分為四類肝衰竭的分類 （2000年全國(guó)病毒性肝炎防治方案）三種類型：急性、 亞急性、慢性急性重型肝炎相當(dāng)于國(guó)外的： “急性肝衰竭( )” 或“暴發(fā)性肝衰竭( )”慢性重型肝炎可能相當(dāng)于： “慢性急性發(fā)作型肝衰竭 ( )”“ ”是代表：一種較為嚴(yán)重的急性肝炎 伴有凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)等 可能為肝衰竭的前期病

18、變 04.10.202246肝衰竭的分類 （2000年全國(guó)病毒性肝炎防治方案）三種類型 極度乏力； 消化道癥狀進(jìn)行性加重，常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆； 黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升17.1 或大于正常 值10倍）； 出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血； 腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征； 可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)； 肝濁音界縮??； 酶膽分離； 凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度40%。肝衰竭的表現(xiàn)04.10.202247 極度乏力；肝衰竭的表現(xiàn)02.10.202247肝衰竭的分類肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償 04.10.2

19、02248肝衰竭的分類肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能肝衰竭的分期早期：極度乏力，黃疸進(jìn)行性加深， 40%，未出現(xiàn)肝性腦病或腹水。中期： 出現(xiàn)度以上肝性腦病或明顯腹水， 出血傾向明顯，且20 % 30%。晚期：出現(xiàn)度以上肝性腦病， 嚴(yán)重出血傾向， 20%， 有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道出血等。04.10.202249肝衰竭的分期早期：極度乏力，黃疸進(jìn)行性加深， 常 見 并 發(fā) 癥大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病的發(fā)生機(jī)理 腦水腫 氨中毒學(xué)說(shuō) -氨基丁酸（）假說(shuō) 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)：苯丙、酪、色：纈、亮、異亮04.10.202250常

20、見 并 發(fā) 癥大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝可見于各型肝炎病毒感染起病類似急黃肝，但消化道癥狀較輕，黃疸重；膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；化驗(yàn)：輕度升高， 60% 顯著升高，以 為主 、及膽固醇明顯升高與肝外梗阻性黃疸不易鑒別少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化淤膽型肝炎04.10.202251可見于各型肝炎病毒感染起病類似急黃肝，但消化道癥狀較輕，黃疸肝炎肝硬化 代償性肝硬化早期肝硬化，屬 A級(jí)無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化 中晚期肝硬化，屬 B、C級(jí) 有明顯肝功能異常及失代償征象 如血清白蛋白 35，1.0， 膽紅素35，凝血酶原活動(dòng)度60% 有腹水

21、、肝性腦病及上消化道出血04.10.202252肝炎肝硬化 代償性肝硬化02.10.202252特殊人群的肝炎小兒肝炎多為隱性感染感染后易成為攜帶者有癥狀者以無(wú)黃疸型或遷延性肝炎為主老年肝炎發(fā)病率低黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)淤膽型較多見，合并癥較多重型肝炎比例高，病死率較高妊娠期肝炎癥狀較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重消化管癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見重型肝炎比例高，病死率較高，對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）04.10.202253特殊人群的肝炎小兒肝炎02.10.202253 實(shí)驗(yàn)室檢查04.10.202254 實(shí)驗(yàn)室檢查02.10.202254血 常 規(guī)急性肝炎： 正?；蛏缘?，淋巴

22、細(xì)胞相對(duì)慢性肝炎、肝硬化：后期和均可減少04.10.202255血 常 規(guī)急性肝炎： 正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對(duì)02.10.反映肝細(xì)胞損傷指標(biāo)： ，肝臟嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo)： ：與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān) 及：判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值 膽堿酯酶：反映肝臟合成功能 血清白蛋白及白球比值：反映肝臟合成功能 和 ():兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)：明顯升高往往提示（需綜合分析）生化學(xué)檢查 04.10.202256反映肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：生化學(xué)檢查 02.10.202256病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù) 普通染色、免疫組化染色 其他檢查： B超、等病理學(xué)及影像學(xué)檢查04.10.202257病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活

23、檢術(shù) 病毒感染標(biāo)志物的檢測(cè)及臨床意義 （肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)可明確病因診斷） 肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)可明確病因診斷 如血清: 抗 、 抗、 、 抗 抗 肝組織：、等04.10.202258 病毒感染標(biāo)志物的檢測(cè)及臨床意義 肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)可明確感染的診斷血清學(xué)檢測(cè)： : 血清學(xué)標(biāo)志(兩對(duì)半） 血清病毒學(xué)檢測(cè)： 定性和定量檢測(cè) 基因分型 耐藥突變株檢測(cè) 組織病毒學(xué)檢測(cè)： 04.10.202259感染的診斷血清學(xué)檢測(cè)：02.10.202259乙肝兩對(duì)半及其意義 感染（過(guò)）與否？ 病毒存在與否？ 病毒存在狀況？ 有無(wú)傳染性？（與結(jié)合） 有無(wú)免疫力？ 04.10.202260乙肝兩對(duì)半及其意義 感染（過(guò)）

24、與否？ 02.10.2定性和定量檢測(cè)反映病毒復(fù)制情況或水平 評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度（活動(dòng)與非活動(dòng)） 篩查抗病毒治療的對(duì)象 判斷療效04.10.202261定性和定量檢測(cè)反映病毒復(fù)制情況或水平02.10.202261 診斷04.10.202262 診斷02.10.202262病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查 推斷乙型肝炎的病程對(duì)制定治療方案和判斷預(yù)后非常重要。重肝的早期診斷依據(jù)：在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)： 黃疸進(jìn)行快速升高：數(shù)天內(nèi)達(dá)171 以上； 乏力及消化道癥狀進(jìn)行性加重； 酶膽分離； 進(jìn)行性延長(zhǎng)，降低。04.10.202263病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室

25、檢查 推肝炎病例的命名（2000年病毒性肝炎防治方案）臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后例：1. 病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型 2. 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊）， 慢性（中度），G2S3 3. 病毒性肝炎，丙型，慢性（輕度），G2S0 4. 慢性肝炎，病原未定 04.10.202264肝炎病例的命名（2000年病毒性肝炎防治方案）臨床分型與病慢性HBV感染的診斷攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相關(guān)肝癌隱匿性慢性乙肝HBV攜帶者(HBV DNA+)非活動(dòng)性HBsAg攜帶者(HBV DNA)輕、中、重活動(dòng)期和靜止期代償期失代償期HBeAg+乙肝慢性乙型肝炎防治

26、指南（2005年11月）04.10.202265慢性HBV感染的診斷攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝乙肝相鑒別診斷其它原因引起的黃疸 溶血性黃疸 梗阻性黃疸04.10.202266鑒別診斷其它原因引起的黃疸02.10.202266鑒別診斷其它原因引起的肝炎 其它病毒所致的肝炎 感染中毒性肝炎 藥物性肝損害 酒精性肝病 自身免疫性肝炎 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 肝豆?fàn)詈俗冃?4.10.202267鑒別診斷其它原因引起的肝炎02.10.202267 治療04.10.202268 治療02.10.202268 急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無(wú)特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)等 一般治療為主，避免濫用藥物

27、1. 一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)2. 對(duì)癥治療：選用12種藥物即可 1）降黃疸藥物 西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等 中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等 淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等 2）降酶藥物：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類或五味子制劑等 3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀3. 抗病毒治療：是否需要尚無(wú)完全定論04.10.202269 急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無(wú)特殊并發(fā)癥，應(yīng)休息營(yíng)養(yǎng)療法作為慢性肝炎治療的基本輔助方法合理飲食 適當(dāng)休息 心理平衡 慢性肝炎的一般治療04.10.202270休息營(yíng)養(yǎng)療法慢性肝炎的一般治療02.10.202270 抗病毒治療 免疫調(diào)節(jié)治療 抗炎保肝降

28、酶治療 抗纖維化治療 對(duì)癥治療 慢性肝炎的主要治療措施抗病毒治療是關(guān)鍵只要有適應(yīng)證且條件允許就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療04.10.202271 抗病毒治療慢性肝炎的主要治療措施抗病毒治療是關(guān)鍵0 最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除 減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化 延緩和阻止疾病進(jìn)展 減少和防止肝臟失代償、肝硬化、及其并發(fā)癥的發(fā)生 改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間 慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo)盡管目前的治療手段只能達(dá)成長(zhǎng)期抑制病毒復(fù)制但臨床結(jié)局仍優(yōu)于不治療04.10.202272 最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo)盡管 在病毒復(fù)制活躍 “大三陽(yáng)”或“小三陽(yáng)” 同時(shí)陽(yáng)性 病人對(duì)入侵的病毒有一定免疫清除反

29、應(yīng)對(duì)肝功能正常的所謂無(wú)癥狀攜帶者通常沒有反應(yīng)故國(guó)內(nèi)外均不主張對(duì)攜帶者進(jìn)行抗病毒治療抗病毒治療應(yīng)特別注意用藥的時(shí)機(jī)04.10.202273抗病毒治療應(yīng)特別注意用藥的時(shí)機(jī)02.10.202273 105 l (陰性為 104) 2 慢性乙肝的抗病毒治療的一般適應(yīng)證04.10.202274 105 l (陰性為 104)慢性乙肝的抗病毒治療 干 擾 素：普通 核苷類似物：拉米夫定 阿德福韋 恩替卡韋 替比夫定 胸腺肽和其他免疫調(diào)節(jié)劑 傳統(tǒng)中藥和其它草藥抗治療藥物干擾素和核苷類似物是目前公認(rèn)較有效的抗藥物04.10.202275 干 擾 素：普通 抗治療藥物干擾素和核 單項(xiàng)應(yīng)答病毒學(xué)應(yīng)答 ( ) 血清

30、學(xué)應(yīng)答 ( ) 生化學(xué)應(yīng)答 ( ) 組織學(xué)應(yīng)答 ( )抗病毒治療應(yīng)答的分類聯(lián)合應(yīng)答 ( )完全應(yīng)答 ( , ) 部分應(yīng)答 ( , ) 無(wú)應(yīng)答 ( , ) 時(shí)間順序應(yīng)答初始或早期應(yīng)答 ( ) 治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答 ( )持久應(yīng)答 ( )維持應(yīng)答 ( ) 反彈 () 復(fù)發(fā) ()怎樣判定抗病毒療效？規(guī)范了應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)04.10.202276 單項(xiàng)應(yīng)答抗病毒治療應(yīng)答的分類聯(lián)合應(yīng)答 ( ) 普通 ： 5 隔日1次，皮下或肌肉注射，療程1年 -2a: 180 g 每周1次，皮下注射，療程1年 -2b: 1.5 每周1次，皮下注射，療程1年干擾素治療 注意干擾素使用的副作用和適應(yīng)癥04.10.202277 普通 ：干

31、擾素治療 注意干擾素使用的副作用和適應(yīng)癥核苷(酸)類似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定04.10.202278核苷(酸)類似物拉米夫定02.10.202278拉米夫定 () （每日口服100 ） 核苷（酸）類似物治療 注意病毒耐藥和停藥反跳血清學(xué)轉(zhuǎn)換率：1、2、3、4和5年 分別為16%、17%、23%、28和35 病毒耐藥變異比例： 1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和67%長(zhǎng)期治療可以減輕炎癥并降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率降低肝功能失代償和發(fā)生率 04.10.202279拉米夫定 () 核苷（酸）類似物治療 注意病毒耐藥和停藥反跳拉米夫定賀普丁可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制，

32、使慢性乙肝 患者獲得良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答安全性良好進(jìn)入國(guó)家基本用藥目錄和本市醫(yī)保目錄用藥經(jīng)驗(yàn)豐富價(jià)格相對(duì)便宜缺點(diǎn)：耐藥率高，早拉米夫定 () （每日口服100 ） 04.10.202280拉米夫定賀普丁可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制，使慢性乙肝拉米夫定賀普丁治療無(wú)效者；治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；病人依從性差，不能堅(jiān)持服藥者。有下列情況應(yīng)停止治療停藥后應(yīng)隨訪觀察612個(gè)月，每36個(gè)月復(fù)查 、 、 、 等。04.10.202281拉米夫定賀普丁治療無(wú)效者；有下列情況應(yīng)停止治療停藥后應(yīng)尤其適合于需長(zhǎng)期用藥或已發(fā)生拉米夫定耐藥者 阿德福韋酯 ( ) （每日口服10 ） 核苷（酸）類似物治

33、療 注意腎臟功能轉(zhuǎn)陰率： 1、2、3年分別為28%、45%和56%血清學(xué)轉(zhuǎn)換率： 1、2、3年分別為12%、29%和43%耐藥發(fā)生率：陽(yáng)性者分別為0%、3.0%和11% 陰性者分別為0%、3.0%和5.9%11% 04.10.202282尤其適合于需長(zhǎng)期用藥或已發(fā)生拉米夫定耐藥者 阿德福韋酯 ( 阿德福韋酯持續(xù)抑制乙肝病毒復(fù)制，使慢性乙肝患者獲得持續(xù)良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答長(zhǎng)期治療耐藥變異發(fā)生較少較晚可有效治療拉米夫定耐藥患者，不加量安全性良好適應(yīng)證寬相對(duì)價(jià)廉（賀維力）、價(jià)廉（代丁、名正）缺點(diǎn)：短期抑制病毒不如及 需注意腎功阿德福韋酯 ( ) （每日口服10 ） 04.10.20228

34、3阿德福韋酯持續(xù)抑制乙肝病毒復(fù)制，使慢性乙肝患者獲得持續(xù)良好的恩替卡韋 () （每日口服0.51 ） 核苷（酸）類似物治療 注意關(guān)注長(zhǎng)期療效成人每日口服0.5 能快速、有效抑制復(fù)制，發(fā)生變異者需將劑量提高至每日1。 初治患者治療2年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0；4年1左右，但對(duì)已發(fā)生變異患者治療2年時(shí)的耐藥發(fā)生率為9% 。04.10.202284恩替卡韋 () 核苷（酸）類似物治療 注意關(guān)注長(zhǎng)期療效成人每恩替卡韋(博路定)可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制，使慢性乙肝患者獲得良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答安全性良好長(zhǎng)期治療耐藥變異發(fā)生罕見可治療拉米夫定耐藥患者，需加量缺點(diǎn)：價(jià)格較貴 拉米夫定耐藥患者使用后耐藥率較高恩替卡韋 () （每日口服0.51 ） 04.10.202285恩替卡韋