1、冠心病合并腎病的臨床特點及治療策略1冠心病合并腎病的臨床特點及治療策略1為什么心內(nèi)科醫(yī)生要關注腎臟？ 2為什么心內(nèi)科醫(yī)生要關注腎臟？ 2CKD的流行病學Xie Y & Chen X; Am J Nephrol 2008;28:17Zhang L, et al.; Nephrol Dial Transplant 2007; 22:10931099.Chen W, et al.; Chin J Nephrol 2007; 23: 147151.Guo LZ, et al.; Chin J Nephrol 2007; 23: 152156.中國CKD流行病學67%CKD患者初診時SCr 2mg13C

2、KD的流行病學Xie Y & Chen X; Am J N真實數(shù)據(jù)：CHD患者常常合并CKDTNT研究中共10,001名穩(wěn)定型CHD患者，運用簡化 MDRD方程對所有患者計算估算腎小球濾過率（eGRF），eGFR 60 ml/min/1.73 m2視為CKD患者回顧性分析，入選3589名接受過介入治療的ACS患者，根據(jù)患者入院時行造影前血清肌酐水平，運用簡化 MDRD方程對所有患者估算腎小球濾過率（eGRF）Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. 霍勇,何華. 北京大學學報;2007,39(6):624-629穩(wěn)定型CHD

3、患者CKD發(fā)生率31%ACS患者CKD發(fā)生率62.6%4真實數(shù)據(jù)：CHD患者常常合并CKDTNT研究中共10,001另一方面：CKD患者嚴重影響預后 腎功能不全增加ACS患者院內(nèi)死亡和院內(nèi)出血事件院內(nèi)死亡率院內(nèi)出血事件發(fā)生率P=0.0013P=0.0509院內(nèi)死亡率(%)院內(nèi)出血率(%)來自“關愛于心，關注于行”項目調(diào)研結(jié)果5另一方面：CKD患者嚴重影響預后院內(nèi)死亡率院內(nèi)出血事件發(fā)生率CKD與心血管疾病有共同的發(fā)病“通路”動脈粥樣硬化是CKD的重要發(fā)病機制之一危險因素氧化應激炎癥反應早期組織/內(nèi)皮損傷動脈粥樣硬化MI、卒中、外周動脈疾病、腎功能不全病理性重構(gòu)靶器官受損器官衰竭（心衰、腎衰）死亡

4、 Circulation 2006;114;2850-2870蛋白尿6CKD與心血管疾病有共同的發(fā)病“通路”動脈粥樣硬化是CKD的何謂CKD 美國腎臟病基金會（NKF）制定的慢性腎臟病臨床實踐指南(Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K/DOQI)1 提出的慢性腎臟病（CKD）指：腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個月，伴或不伴腎小球濾過率（GFR）下降，臨床上表現(xiàn)為腎臟病理學檢查異?；蚰I臟損傷（血、尿成分或影像學檢查異常）；GFR60ml/（min1.73m2） 3個月，有或無腎臟損傷。 KDOQI clinical Practice guid

5、elines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney disease, AJKD 2007, 49(2, Suppl 2)7何謂CKD 美國腎臟病基金會（NKF）制定的慢性腎臟病臨床CKD的簡單理解蛋白尿（包括微量白蛋白尿）血尿GFR60ml/（min1.73m2）持續(xù)時間超過3個月8CKD的簡單理解蛋白尿（包括微量白蛋白尿）8CKD的分期期描述GFR(ml/min/1.73m2)1伴正常或 GFR 的腎損傷902伴輕度 GFR的腎損傷60-893中度 GFR30-594嚴重 GFR15-295

6、腎衰竭15(或透析) 慢性腎病定義為腎損傷或GFR 60ml/min/1.73m2 ，3 個月。腎損傷定義為病理學異?；虼嬖趽p傷標記，包括血或尿檢驗或成像研究異常。9CKD的分期期描述GFR(ml/min/1.73m2)1伴正 透析和移植隱匿性 CKD腎科醫(yī)生直接處理的慢性腎臟病（CKD） 冰山一角CKD患者在增加 人口老齡化 糖尿病 心血管疾病10 透析和移植隱匿性 CKD腎科醫(yī)生直接處理的慢性腎臟?。–Circulation. 2007;116:85-97分級GFR,mL/min per 1.73m2CV風險（比值比，單變量）190取決于蛋白尿水平260891.53305924415294

7、10515或需透析1050ESRD需腎移植201000根據(jù)CKD分級的CV風險與無CKD人群相比，不同年齡研究人群風險升高結(jié)果為：年齡越小，相對風險越高。微量白蛋白尿增加CV風險24倍。腎功能與心血管疾病危險比率的關聯(lián)11Circulation. 2007;116:85-97分級G結(jié)論：CKD在預測CVD中應有蛋白尿參數(shù)1、2、3期的CKD患者，CVD死亡與CVD事件無明顯差異蛋白尿與eGFR均為預測CVD死亡及CVD事件風險的獨立指標12結(jié)論：CKD在預測CVD中應有蛋白尿參數(shù)1、2、3期的CKD入選14項白蛋白/肌酐(ACR) 測量研究 (n=105,872)；7項eGFR測量研究 (n=

8、1,128,310)Lancet 2010; 375: 207381所有原因死亡，eGFR所有原因死亡，ACR心血管死亡，eGFR心血管死亡，ACReGFR (ml/min/1.73m2)ACR (ml/g mg/mmol)HR (95%CI)HR (95%CI)2010大規(guī)模薈萃分析：eGFR和蛋白尿與全因死亡及心血管死亡密切相關13入選14項白蛋白/肌酐(ACR) 測量研究 (n=105,8Hillege HL, et al. Circulation 2002;106;1777-1782尿蛋白對CV死亡的影響獨立于各種已知CV危險因素10.00.51.01.52.02.53.03.54.0

9、4.55.05.56.0101001000尿白蛋白濃度, UAC (mg/L）11.510010000.00.51.02.02.53.03.54.04.55.05.56.010尿白蛋白濃度, UAC (mg/L）風險比 (HR)風險比 (HR)心血管死亡非心血管死亡即使輕度蛋白尿也與心血管預后密切相關入選40,548名28-75歲患者，使用免疫法測定晨尿白蛋白濃度 (UAC), 平均隨訪961天 (最長1,139天)，評估UAC與全因死亡、CV死亡和非CV死亡的關系。微量蛋白尿定義為20-200mg/L。14Hillege HL, et al. Circulation及早發(fā)現(xiàn)CKD，臨床中需早

10、期通過估算腎小球濾過率(eGRF)評估腎功能 霍勇,何華. 北京大學學報;2007,39(6):624-62962.64.01目前臨床中常通過測定血清肌酐評估腎功能，這使腎功能不全的臨床檢出率極低。腎功能不全（通過測定血清肌酐）62.6腎功能不全（通過eGRF）4.0115及早發(fā)現(xiàn)CKD，臨床中需早期通過估算腎小球濾過率(eGRF)發(fā)現(xiàn)CKD尿蛋白/微量尿白蛋白尿常規(guī)24hrUPER尿微量白蛋白（spot urine)腎功能下降（基于肌酐）16發(fā)現(xiàn)CKD尿蛋白/微量尿白蛋白16常用的腎功能監(jiān)測手段血清肌酐（SCr)24小時肌酐清除率核素（DTPA）GFR基于SCr的公式法Cockcraft-G

11、ault公式 (140-age) x 體重 x 0.85(女性）/72xSCr(mg/dl)MDRD公式 1.86 x Scr-1.164 x 年齡-0.203 x 0.74(女性）17常用的腎功能監(jiān)測手段血清肌酐（SCr)17美國心臟協(xié)會(AHA)和美國腎臟基金會(NKF)共同推薦 所有成人心血管病患者，應使用MDRD公式計算eGFR作為評估CKD的指標。若eGFR 1g/24h，血壓則控制在120/75mmHg為好。這樣可有助于降低腎小球內(nèi)灌注壓、降低蛋白尿、保護腎功能，選用ACEI/ARB為佳。19如何保護腎臟戒煙、運動、減肥、健康飲食等生活方式改變目標值：ACEI治療 ACEI不僅具有

12、腎臟保護作用，還有心臟保護作用ACEI具有明確的腎臟保護作用 AIPRI, REIN雷米普利降低死亡、中風和MI的混合終點和上述單一事件終點 （n9,000） HOPE20ACEI治療 20冠心病治療原則也是冠心病的二級預防 A：Aspirin阿司匹林，Anticoagulants抗凝劑and ACEI類藥物B：Beta blockers阻滯劑 and Blood Pressure血壓控制C：Cholesterol膽固醇控制， Cigarettes戒煙and Chinese medicine中醫(yī)D：Diet清淡飲食and Diabetes糖尿病控制E：Education健康教育（對病人）和繼續(xù)

13、教育（對醫(yī)護人員） and Exercise適量體力運動21冠心病治療原則也是冠心病的二級預防 A：Aspirin近年，他汀對腎臟的保護作用備受關注22近年，他汀對腎臟的保護作用備受關注22薈萃分析：他汀治療顯著延緩eGFR降低(1.22ml/min/年, 95% CI 0.44-2.00)J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2006201627項研究，39,704名受試者阿托伐他汀普伐他汀辛伐他汀其他匯總23薈萃分析：他汀治療顯著延緩eGFR降低(1.22ml/mi薈萃分析：他汀治療顯著減少白蛋白尿或蛋白尿(0.58 Units, 95% CI 0.17-0.98)白蛋白

14、(g/24h)蛋白 (g/24h)白蛋白/肌酐比 (mg/g)蛋白/肌酐比 (mg/g)匯總J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2006201627項研究，39,704名受試者24薈萃分析：他汀治療顯著減少白蛋白尿或蛋白尿(0.58 Uni他汀在冠心病二級預防中的作用已由眾多研究廣為證實研究 他汀劑量 (vs 安慰劑*)隨訪時間主要終點事件降低 (%)4S (1994)辛伐他汀 20-40 mg5.4 年30CARE (1998)普伐他汀 40 mg5.0 年32LIPID (1998)普伐他汀 40 mg6.1 年24HPS (2002)辛伐他汀 40 mg5.0 年24G

15、REACE (2002)阿托伐他汀 10-80 mg vs 常規(guī)治療3.0 年51ALLIANCE (2004)阿托伐他汀 10-80 mg vs 常規(guī)治療51.5 月17TNT(2005)阿托伐他汀80mg vs 10mg4.9年22IDEAL(2005)阿托伐80mg vs辛伐20-40mg 4.8年11MIRACL* (2001)阿托伐他汀 80 mg vs 安慰劑16 周16PROVE IT (2004)普伐他汀 40 mg vs 阿托伐 80 mg2 年16A to Z (2004)安慰劑 + 辛伐他汀 20 mgvs 辛伐他汀 40 mg and 80 mg721 日11 (NS)

16、25他汀在冠心病二級預防中的作用已由眾多研究廣為證實研究 他汀研究人群% CKDCKD患者的CV事件降低腎功能改變CARDS A 10 vs 安慰劑糖尿病(3.9年)34%42% MCVD, p = 0.0361% 卒中, p=0.040.18 mL/m /1.73/m/y P = 0.01 vs. 安慰劑.患者蛋白尿明顯改善 GREACEA 24 vs. 常規(guī)治療CHD二級預防(3年)6%5% CrCl, CV風險10%10% CrCl, CV風險18%5% CrCL, CV風險16%10% CrCl, CV風險27%常規(guī)治療無他?。?5.3% CrCL阿托伐他汀中斷： 4.9% CrCL常

17、規(guī)治療有他?。?4.9% CrCl 阿托伐他汀治療： 12% CrClTNTA 80 vs. A 10CHD二級預防(5年)31%32% MCVE, p0.0003A 10： 3.5 mL/m/ 1.73 m2A 80： 5.2 mL/m/ 1.73 m2ALLIANCEA 40 vs.常規(guī)治療CHD二級預防 (4.5年)24%28% CVE, p 0.02A 40： 0.8 mL/m/1.73m2常規(guī)： -1.36 mL/m/1.73m2IDEALA 80 vs. 辛伐 20-40CHD二級預防(4.8年)26%MCE無差異, 任一CVE HR 0.84 p=0.021, 卒中下降33%,

18、p=0.027CKD eGFR A 80： 5.21 ml/min,辛伐： 4.30 ml/min, p=0.026 非CKD A 80： 0.35 ml/min, 辛伐： 1.44 ml/min, P0.001A: 阿托伐他汀臨床研究一致性顯示：阿托伐他汀能改善腎功能，降低CKD患者的心血管風險26研究人群% CKDCKD患者的CV事件降低腎功能改變CARD他汀具有腎臟保護作用的可能機制 抑制腎小球系膜細胞增殖 Linda F. Fried Kidney International 2008; 74, 571576 抑制TGF-生成，并減少細胞外基質(zhì) 抑制MCP-1生成 (減少巨噬細胞浸潤)

19、 減少炎癥反應和氧化應激 改善足細胞損傷 對內(nèi)皮功能和血管舒張功能的血流動力學作用 改善腎臟血管疾病27他汀具有腎臟保護作用的可能機制 抑制腎小球系膜細胞增殖 LiNational Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR 20 mg/d的劑量應謹慎使用不需調(diào)整洛伐他汀中輕度腎病者劑量不需調(diào)整; 嚴重腎病者應謹慎使用;在這些患者，超過40mg的劑量未有研究不需調(diào)整氟伐他汀不需調(diào)整不需調(diào)整不需調(diào)整普伐他汀嚴重腎病患者初始劑量5mg/d不需調(diào)整辛伐他汀GFR 30的患者初始劑量5 mg/d，但使用劑量不能超過1

20、0mg/d不需調(diào)整瑞舒伐他汀不需調(diào)整3090不需調(diào)整根據(jù)GFR降低值調(diào)整 (mL/min/1.73 m2)不需調(diào)整阿托伐他汀1530CKD患者他汀治療建議28National Kidney Foundation. Am臨床的工作中會遇到不少慢性腎功不全合并有大量蛋白尿的病人，這樣的病人各位是如何處理的呢？29臨床的工作中會遇到不少慢性腎功不全合并有大量蛋白尿的病人，這控制蛋白質(zhì)攝入量（A）蛋白質(zhì)攝入量由正常水平（1.01.5g/kg IBW/ d）減至0.7g/kg IBW/ d可使蛋白尿減少50%KI 2001低蛋白飲食適用于糖尿病和非糖尿病CKDKI 2001，KI 2002蛋白尿0.25

21、/d時，低蛋白飲食不再使之降低，但能延緩其發(fā)展成大量蛋白尿KI 2001用大豆蛋白取代動物蛋白有抗蛋白尿和抑制腎硬化的作用（含抗氧化物和NO供體）AJKD 2001，KI 2002檢查飲食蛋白攝入量推薦測24h尿尿素KI 200130控制蛋白質(zhì)攝入量（A）蛋白質(zhì)攝入量由正常水平（1.01.5限制氯化鈉的攝入（A）高鹽攝入（11g/d Nacl）完全取消ACEI的降蛋白尿作用KI 2001CKD、尤為伴高血壓、水腫、心衰者應減少鹽的攝入攝鹽量可通過檢測尿氯化鈉含量來監(jiān)測，88 mEq/d相當于攝入Nacl 5.0g/d（補充KCL干擾結(jié)果）JASN 200331限制氯化鈉的攝入（A）高鹽攝入（1

22、1g/d Nacl）完全取控制過多飲水（A）MDRD回顧性分析示尿量增加1%，尿蛋白/肌酐增加1%AJKD 2003尿量較大者血壓較高，血鈉和尿滲量較低，GFR的降低較快Ann Intern Med 199532控制過多飲水（A）MDRD回顧性分析示尿量增加1%，尿蛋白/治療肥胖（B）肥胖可導致FSGS和進行性蛋白尿KI 2001減少肥胖可改善蛋白尿AJKD 2003，JASN 200333治療肥胖（B）肥胖可導致FSGS和進行性蛋白尿33嚴重蛋白尿時避免劇烈活動（B）運動和直位增加蛋白尿，嚴重蛋白尿者半臥位可使蛋白尿減少50%Lancet 1979嚴重蛋白尿時避免劇烈運動，但應保持適當活動（

23、以1.01.5 km/h速度散步，100 min/周NEJM 200234嚴重蛋白尿時避免劇烈活動（B）運動和直位增加蛋白尿，嚴重蛋白抗氧化治療（C）抗氧化劑減少實驗性腎病蛋白尿JASN 1997，2001用-lipoic acid 治療糖尿病腎病3個月后尿蛋白減少50%JASN 200135抗氧化治療（C）抗氧化劑減少實驗性腎病蛋白尿35用碳酸氫鈉糾正酸中毒（C）NaHCO3 不能減少蛋白尿，但能使尿PH升高5.0，從而阻斷非選擇性蛋白尿時腎小管補體交替途徑的活化JASN 2000糾正酸中毒可以減少蛋白分解代謝In press36用碳酸氫鈉糾正酸中毒（C）NaHCO3 不能減少蛋白尿，但能減少蛋白尿的策略（B）控制血壓ACEIARB聯(lián)合使用ACEI/ARB若非降壓需要，避免用DH-CCB阻滯劑