1、關于兇險型前置胎盤的容量復蘇第1頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四內 容一、概述二、處置流程三、失血性休克病情 評估四、高級生命支持- 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)生理容量復蘇輸血的相關問題： 稀有血型、大量輸血 第2頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四一、概 述 定義：Chattopad-byay首先定義為：剖宮產后再次妊娠為前置胎盤者。但目前更多學者認為兇險型前置胎盤的定義為既往有剖宮產史，此次妊娠是胎盤附著于切口處。胎盤植入的高危因素：前置胎盤，剖宮產史 第3頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四第4頁，共48頁，2022年，5月20日，

2、14點21分，星期四兇險型前置胎盤也是產前、產后出血的主要原因，尤其合并胎盤植入時，極易導致子宮切除困難、產科嚴重出血、凝血功能異常、腎衰、RDS、甚至死亡。其它的包括感染，膀胱、輸尿管和腸道損傷、術后ICU機械通氣等高級生命支持、腹腔積血多次手術等近年研究顯示，因兇險型前置胎盤而行需行子宮切除術的病例占所有圍產期子宮切除術病例的40-60% 。 第5頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四出血量估計出血量大于 2000cc 者占66% ，5000 cc 者占 15%； 10,000 cc 者占 6.5% 文獻統(tǒng)計約90%的患者術中出血超過3 000 ml以上，10%的患者超

3、過10 000 ml以上。總的來說，55% 的產婦需要輸血，21%輸血量超過 5 U.處理核心：止血和容量復蘇第6頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四 二、建立兇險型前置胎盤處置流程 明確診斷后，必須要多科合作，聯(lián)合產科、麻醉科、血管科、外科、ICU、兒科、輸血科等制定診療計劃。其中包括要通過對前次剖宮產的原因、方式、時間、胎盤位置以及孕婦年齡等方面進行病情風險評估，良好醫(yī)患溝通；還要做好分娩時機、地點、設備、輸血及進入ICU等的準備及計劃。終止妊娠的時機個體化安排。研究顯示，促胎肺成熟后，在孕34-38周較合適 。 第7頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分

4、，星期四四、圍手術期的處理糾正貧血。麻醉:全麻、連硬外、聯(lián)合？監(jiān)測：連續(xù)性動脈血壓監(jiān)測、CVP、心電監(jiān)測預留介入血管阻斷措施：氣囊/血管套管/栓塞劑膀胱鏡下輸尿管導管的放置？-防輸尿管損傷腸道準備？停留尿管 第8頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四有效靜脈通道2-3條，加溫加壓輸血器血制品的預備：RBC 20 U ,新鮮冰凍血漿 (FFP) 20 U,血小板2袋，冷沉淀10 U 。輸RBC/FFP 1:1.體位：平臥或截石位手術切口：縱切或橫切子宮切口：橫切、縱切或自由曲線第9頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四五、高級生命支持- 循環(huán)系統(tǒng)（容量復蘇

5、）第10頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四循環(huán)系統(tǒng)（心血管和血液）血管壁的完整性、血容量、血壓第11頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四5.1.血液的成分與特性8% WeightMale: 56 Liters; Female: 45 Liters.血是熱的第12頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四 5.2 血液的組成Plasma有形成分Hematocrit (Hct):血球容積比Male:475%Female:42 5%ClotSerumPlasma contains fibrinogen(纖維蛋白原等凝血因子); Serum

6、 does not.第13頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四 5.3 血液的組成第14頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四第15頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四5.4 妊娠生理的高代謝和高容量?第16頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四第17頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四10名正常孕婦足月時的血液動力學改變與產后值的比較（威廉姆斯產科學）指標 改變（%）心輸出量 +43心率 +17左心室搏出指數 +17血管阻力 體循環(huán) -21 肺循環(huán) -34平均動脈壓 +4膠體滲透壓：外周

7、血管 -14 肺毛細血管楔壓 28不恰當的容量復蘇極易發(fā)生肺水腫.第18頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四5.4.血容量的評估成年男性 75ml/kg 成年女性 65ml/kg 新生兒 85 ml/kg(嬰兒75ml/kg，小兒70ml/kg，肥胖小兒65ml/kg)妊娠末期總血容量(L)的簡易計算方法: 為非孕期體重(kg)7(1+40)，或非孕期體重(kg)10。 其中紅細胞占45%，血漿占55% 第19頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四妊娠期紅細胞和血容量的增加Pritchard Anesthesiology 1965血漿容量 3030 1

8、895 1135 60%Whittaker et al OG 1996孕婦血容量增加是否預示她能耐受更多的失血？第20頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四5.失血性休克的臨床法評估：監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)出血1000ml內無明顯臨床癥狀和體征，難以覺察聯(lián)合麻醉前的容量復蘇，掩蓋產后出血的體征。第21頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四出血量的測量方法1.目測法2.容積法3.稱重法4.面積法5.臨床法6.測量HCT-Hb法7.休克指數法對兇險性前置胎盤，主張專人多種評估測量方法聯(lián)合試用第22頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期

9、四（1）、容量復蘇原則1 盡早容量復蘇，改善氧供，爭取6h內達到復蘇目標:中心靜脈壓8-12cmH20(1cmH20= 0.098 kPa)，平均動脈壓65mmHg,尿量0.5ml/kg/小時，中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度0.70，SO296%。 容量復蘇推薦應用晶體液，不建議在動脈血pH7.15時對低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氫鈉，若積極補液糾正低血容量仍出現(xiàn)威脅生命的低血壓時，應使用升壓藥。第23頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四在快速擴容（1小時內輸入3%體重液體，晶體：膠體=2：1）的基礎，平均動脈壓低于65 mmHg時是使用血管收縮藥的指征， 其用藥量的指標

10、是維持平均動脈壓在 65-75mmHg 之間。因為當動脈平均壓低于6575mmHg時，冠狀動脈、微循環(huán)血流曲線趨于垂直下降，降至 30mmHg冠狀動脈微循環(huán)則關閉 。保障心臟做功所需的冠狀動脈 、微循環(huán)血流灌注。此外 ，當平均動脈壓維持在65-75 mmHg時，腦組織的微循環(huán)灌流也能得到的很好的保障。常用多巴胺和腎上腺素。 第24頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四容量復蘇原則2另外，應防止容量超負荷導致的心源性和(或)非心源性肺水腫，監(jiān)測中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓(PCWP)，作為液體輸入終點的客觀指標，并針對患者的不同情況，確定不同的最佳PCWP終點值。維持血管內容量

11、(前負荷)和心排血量，保證重要器官灌注。第25頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四容量復蘇-生存閾與輸血生存閾是指生命可以耐受的臟器功能最大丟失量。生存閾值越大 ，臟器功能的儲備越大。紅細胞( 即血紅蛋白) 的生存閾是75 ，血容量的生存閾僅為 30。創(chuàng)傷失血導致的低血容量及急性貧血是危及生命的元兇。第26頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四氧輸送DO2能量供應內環(huán)境血糖69mmol/L循環(huán)、血液、呼吸水、電解質、酸堿Na、 K、pH7.35-7.45 第27頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四氧輸送 DO2DO2=1.38CO

12、 Hb SaO2 10輸血指南:危重：100g/LHCT 30心輸出量 血紅蛋白 動脈血氧飽和度每博輸出量心率95%，母胎氧供PaO260mmHg，腦灌注R90%、PaO2 60mmHg 確保循環(huán)功能的穩(wěn)定 MBP65mmHg 、CVP 8-12 cmH2O SBP 90mmHg：適當的器官灌注 避免DBP130mmHg：終末器官損害 防治腎衰竭 尿量0.5ml/kg.min第29頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四充等量血容量所需的輸液量不同。如擴容 100ml，需葡萄糖溶液12001500ml ， 晶體液400 500ml ， 膠體液100ml。1g白蛋白可增容 15

13、20ml ， 25g白蛋白( 5白蛋白溶液500m1 )能使血漿容量增加375-500ml 。一般來說，以膠體液復蘇，擴容能力相當于晶體液的4 倍，其擴容有效時間是晶體液的2倍。血漿可能是當前最理想的復蘇液體。容量復蘇液體種類的選擇第30頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四原則為補液應先晶體后膠體，先鹽后糖，糾正酸中毒，必要時輸血。輸血時機：出血量1500ml，HR 110bpm，Bp90/60（85/45）mmHg，Sat 95%。液體選擇：補液總量為出血量的2-3倍，晶體：膠體=2-3:1，首選晶體為平衡液或乳酸林格氏液。膠體的選擇：當失血量50血容量時，則輸代血漿1

14、3，全血23。容量復蘇策略第31頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四補充血容量目標：達到2個“100”：即收縮壓 100 mmHg，心率30 mlh，HCT30%。低體溫、低血壓、低血氧、酸中毒、DIC均糾正，能量供應正常。第32頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四1996年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA) 輸血指南指出：紅細胞一般用于血紅蛋白1.5倍對照值；血小板一般用于血 小板計數501 09L，很少用于超過100109/L時；冷沉淀物一般用于出血和纖維蛋白原6U是導致早期 MODS的重要因素之一；第35頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21

15、分，星期四 輸血超過 10U即可導致稀 釋性血小板減少、低纖維蛋白、凝血酶原時間延長，輸血量 20U導致70的患者凝血因子缺乏。此外 ，急性創(chuàng)傷患者由于失血，常在傷后立即輸膠體或晶體液，這也是造成血液很快稀釋、紅細胞和血小板計數明顯降低的原因之一。當血小板降至 510L以下 ，則出血時間就明顯延長。預防性輸注血小板和凝血因子是值得的 。 第36頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四產科大量輸血美國一級創(chuàng)傷中心和產科接受MTP一旦啟動，產科麻醉醫(yī)師，產科醫(yī)師，血液科醫(yī)師，輸血科醫(yī)師按照預配方案發(fā)送PRBC-FFP-Cyr-Plt,無需詢問實驗室結果持續(xù)至血止或死亡。接受MTP

16、將不可避免顯著增加血庫人員的負擔使用多種血液制品，溶解凍存血漿帶來的的經濟問題也是顯著的當輸血需要減少（如出血控制），應通知血庫停止進一步備血至關重要，否則會浪費。Holcomb JB et al.AnnSurg2008;248:447458RajasekharA. CritCare Med 2011;39:15071第37頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四止血復蘇作為一種新的思考模式的轉移，克服了先前描述的缺點這種模式的關鍵點在于限制性晶體液輸注把血漿的輸注作為復蘇的里程碑在止血復蘇中PRBC:FFP:platelets=1:1:1血液制品按照這個比例輸注，無需考慮實

17、驗室檢驗結果理論上，通過這種方法，凝血因子稀釋和第三間隙最小化第38頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四何時啟動MTP難確定估計已失血量預計再失血量何時可能止血出血量：2hours 內需要輸入血容量的50% 1 to 2 h內輸入4U of PRBC 后仍持續(xù)出血第39頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四產科大量輸血第六輪不能止血，再次從第一輪開始第40頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四第41頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四第42頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四加溫加壓輸血第

18、43頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四血 源1. 自體血回輸：是指收集自體血液回輸 包括預存自體血回輸（自家采血）； 血液稀釋法自身輸血（麻醉后控制性低血壓）； 手術中自體失血回輸（血源回收機）。2. 庫存血第44頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四自家采血（稀有血型者）自救：母親建立起對罕見血型的同種免疫后，胎兒和新生兒可能發(fā)生溶血。 備孕婦生產所需和新生兒溶血換血所需。補充葉酸和鐵劑后，每3-5周采血一次，每次300-500ml。可采集2000-3000ml。第45頁，共48頁，2022年，5月20日，14點21分，星期四術中自體失血回輸符合下列情況均可采用此方法：腹腔或胸腔鈍性損傷，如脾破裂；異位妊娠；擇期手術估