1、危重病人的病情觀察和支持性護理危重病人的病情觀察和支持性護理 病例分析2 病情觀察的內(nèi)容 1目錄請點擊按鈕進入復(fù)習(xí)題學(xué)習(xí)目標3 危重患者的支持性護理2危重病人的病情觀察和支持性護理 病例分析2 病情觀察的內(nèi)容 1目錄請點擊按鈕進入復(fù)學(xué)習(xí)目標:1解釋概念：危重患者、意識障礙 2根據(jù)病例列出危重病人病情觀察要點。3危重患者支持性護理。3危重病人的病情觀察和支持性護理學(xué)習(xí)目標:3危重病人的病情觀察和支持性護理危重病人的定義 1.生命體征不穩(wěn)定 2.病情發(fā)展隨時可能會危及到病人的生命。4危重病人的病情觀察和支持性護理危重病人的定義4危重病人的病情觀察和支持性護理病情觀察的意義及時發(fā)現(xiàn)病情變化預(yù)見病情變

2、化 為治療護理提供科學(xué)依據(jù)為搶救贏得時間5危重病人的病情觀察和支持性護理病情觀察的意義5危重病人的病情觀察和支持性護理一、病情觀察 （一)一般情況的觀察(二)生命體征的觀察(三)意識狀態(tài)的觀察(四) 瞳孔的觀察（六)治療后反應(yīng)的觀察（五)心理狀態(tài)6危重病人的病情觀察和支持性護理一、病情觀察 （一)一般情況的觀察(二)生命體征的觀察(三)1. 面容與表情 2皮膚與粘膜 3姿勢與體位 4排泄物、嘔吐物及引流液 一般情況的觀察7危重病人的病情觀察和支持性護理一般情況的觀察7危重病人的病情觀察和支持性護理1.面容與表情急性病容慢性病容二尖瓣面容貧血面容 8危重病人的病情觀察和支持性護理1.面容與表情急

3、性病容8危重病人的病情觀察和支持性護理 慢性病容 面色蒼白或灰暗， 面容 憔悴，目光暗淡， 常見 于慢性消耗性疾病， 如惡性腫瘤、肝硬化、 嚴重結(jié)核病等患者。9危重病人的病情觀察和支持性護理 慢性病容9危重病人的病 急性病容表現(xiàn)為面色潮紅， 興奮不安，鼻翼 扇動，呼吸急促， 口唇瘡疹，表情 痛苦，見于急性 熱病，如大葉性 肺炎、瘧疾等病人。10危重病人的病情觀察和支持性護理 急性病容10危重病人的 二尖瓣面容 表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇 發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟 病病人。11危重病人的病情觀察和支持性護理 二尖瓣面容 貧血面容表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。12危重病

4、人的病情觀察和支持性護理 貧血面容表現(xiàn)為面色蒼白，唇12.皮膚與粘膜觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、 彈性、有無出血、水腫、皮疹、 完整性等13危重病人的病情觀察和支持性護理2.皮膚與粘膜13危重病人的病情觀察和支持性護理3.姿勢與步態(tài)急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側(cè)臥位，以減輕疼痛，有利呼吸 。14危重病人的病情觀察和支持性護理3.姿勢與步態(tài)急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病4排泄物、嘔吐物、引流液排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護士應(yīng)仔細觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作好記錄，必要時收集標本送檢，以協(xié)

5、助診斷。引流時應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢。 15危重病人的病情觀察和支持性護理4排泄物、嘔吐物、引流液排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護(二)生命體征的觀察體溫低于35以下，多見于休克及極度衰竭病人；體溫持續(xù)不升，是病情兇險的征兆。體溫突然升高，多見于急性感染；體溫過高(410以上)及持續(xù)高熱，都提示病情嚴重。 主要觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚、肢端發(fā)紺情況呼吸頻率多于40次分或少于8次分，出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。 血壓是危重病人重要的病情參數(shù)。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上或收縮壓持續(xù)低于mmHg以下，或血壓時高時低均

6、為異?，F(xiàn)象。 體溫： 呼吸：脈搏和心率：血壓： 心率大于140次分或低于60次分，出現(xiàn)間歇脈、絀脈，均說明病情有變化。觸不到撓動脈時，提示有效循環(huán)血量不足。監(jiān)測心率可以及時發(fā)現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即采取急救措施。 16危重病人的病情觀察和支持性護理(二)生命體征的觀察體溫低于35以下，多見于休克及極度衰昏迷（三）意識狀態(tài)嗜睡意識模糊昏睡 意識障礙-是指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。17危重病人的病情觀察和支持性護理昏迷（三）意識狀態(tài)嗜睡意識模糊昏睡 意識障礙-是1.嗜睡 是最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能

7、正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。18危重病人的病情觀察和支持性護理1.嗜睡 是最輕的意識障礙。病人處于持18危重病人2.意識模糊 其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。19危重病人的病情觀察和支持性護理2.意識模糊 其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、19危重病3.昏睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。 20危重病人的病情觀察和支持性護理3.昏睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚20危重病人的4.昏迷 是最嚴重的意識障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷

8、。 （1）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。 （2）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn)，機體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。21危重病人的病情觀察和支持性護理4.昏迷 是最嚴重的意識障礙。按其程度又可分為淺形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)（四)瞳孔22危重病人的病情觀察和支持性護理形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)（四)瞳孔22危重病人的病情觀察和1.形狀、大小和對稱性 正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光

9、線下直徑約為2.54mm。瞳孔散大（直徑5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆?mm），常見于有機磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動眼神經(jīng)等。23危重病人的病情觀察和支持性護理1.形狀、大小和對稱性 正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形危重病人的病情觀察和支持性護理培訓(xùn)課件（五）心理反應(yīng) 對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑

10、等心理反應(yīng)。25危重病人的病情觀察和支持性護理（五）心理反應(yīng) 對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健2 （六)治療后反應(yīng)的觀察 1、特殊檢查或治療后的觀察2、藥療后的反應(yīng)： 26危重病人的病情觀察和支持性護理 （六)治療后反應(yīng)的觀察 1、特殊檢查或治療后的觀察26危重案例李阿姨，73歲，神志清，氣短、胸痛口服硝酸甘油不緩解右側(cè)肢體感覺、運動障礙，骶尾部潮紅，大小便失禁。T36.80C，P104次/ min，R26次/ min，BP80/50mmHg心電圖示、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，寬而深的Q波，T波倒置。診斷為“急性下壁心肌梗死”，給與溶栓、擴管等治療。 請問：該患者是危重患者嗎？為什么？對該患者病情

11、如何觀察？27危重病人的病情觀察和支持性護理案例李阿姨，73歲，神志清，氣短、胸痛口服硝酸甘油不緩解保持呼吸道通暢2加強臨床基礎(chǔ)護理3三、危重病人支持性護理 嚴密觀察病情 46心理護理 補充營養(yǎng)和水分5注意安全 28危重病人的病情觀察和支持性護理保持呼吸道通暢2加強臨床基礎(chǔ)護理3三、危重病人支持性護理 嚴1嚴密觀察病情1認真細致的觀察病情，護士要有高度的責(zé)任心和職業(yè)的敏感性，做到從細微處及時準確的發(fā)現(xiàn)患者的病情變化2主動有意識地進行病情觀察，護士應(yīng)經(jīng)常巡視病房或與患者談心，并養(yǎng)成在實施護理措施的同時觀察病情的習(xí)慣，主動的利用一切機會觀察病情。3觀察病情應(yīng)有針對性，護士應(yīng)熟悉患者的病情和當(dāng)前治療

12、護理的要求，從而使觀察更有目的性。4及時準確的記錄觀察結(jié)果，為診斷治療和護理提供可靠的依據(jù)。 29危重病人的病情觀察和支持性護理1嚴密觀察病情29危重病人的病情觀察和支持性護理2保持呼吸道通暢清醒患者應(yīng)鼓勵其定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚積喉頭而引起呼吸困難，甚至窒息，故患者的頭應(yīng)側(cè)向一邊，及時用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 30危重病人的病情觀察和支持性護理2保持呼吸道通暢清醒患者應(yīng)鼓勵其定時做深呼吸或輕拍背部，以3.注意安全對意識喪失、譫妄躁動的患者要確保其安全，用保護具以防止摔傷。牙關(guān)緊閉抽搐的患者，要用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下臼

13、齒之間，以免咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭。室內(nèi)環(huán)境安靜，溫、濕度及光線適宜，工作人員操作、說話要輕，避免因外界刺激而引起抽搐 31危重病人的病情觀察和支持性護理3.注意安全31危重病人的病情觀察和支持性護理4加強臨床基礎(chǔ)護理 1眼睛的護理：眼瞼不能閉合的患者，可涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布以保護角膜。2口腔護理：定時做口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。3皮膚護理：保持床單位的清潔干燥，及時擦干汗液，大小便失禁者勤洗勤換，防止壓瘡的發(fā)生。4保持肢體功能：病情許可時，每天23次給患者作肢體被動運動，如伸屈、內(nèi)展、外旋等活動，并作按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，防止肌肉萎縮、

14、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成。5加強引流管護理： 應(yīng)給予妥善固定，安全放置，定期更換與消毒，防止并發(fā)感染。 32危重病人的病情觀察和支持性護理4加強臨床基礎(chǔ)護理 1眼睛的護理：眼瞼不能閉合的患者，可5補充營養(yǎng)和水分 危重患者分解代謝增強，機體消耗大，因此需要補充營養(yǎng)和水分，對不能進食者，可經(jīng)胃腸外給予靜脈高營養(yǎng)支持，對水分損失較多的患者（如大量引流液或額外體液喪失），應(yīng)補充足夠的水分。 33危重病人的病情觀察和支持性護理5補充營養(yǎng)和水分 危重患者分解代謝增強，機體消耗大，因此需6心理護理1 表現(xiàn)出對患者的關(guān)心、同情、尊重和接受。護士態(tài)度和藹、寬容誠懇、有同情心。2 操作前做好解釋。護士語言應(yīng)精練貼切

15、、易于理解；舉止沉著穩(wěn)重；操作一絲不茍。3 使用輔助儀器的患者護士應(yīng)向其說明使用的目的意義，熟練掌握儀器操作的方法。4 鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇。 鼓勵家屬和親友探視患者，傳遞關(guān)心和支持。 34危重病人的病情觀察和支持性護理6心理護理1 表現(xiàn)出對患者的關(guān)心、同情、尊重和接受。護目 標 檢 測一、名詞解釋：意識障礙、危重患者 二、填空題1觀察病情應(yīng)包括 、 、 、 、 、 。2意識障礙可分為 、 、 、 。3正常瞳孔在自然光線下直徑為 mm,小于 mm為瞳孔縮小，大于 mm為瞳孔擴大。三、簡答題1 如何區(qū)別深昏迷和淺昏迷？2 病情觀察包括哪些內(nèi)容？35危重病人的病情觀察和支持性護理目 標 檢 測一、名詞解釋：意識障礙、危重患者 35危重病目 標 檢 測選擇題1哪項不屬于對皮膚粘膜一般性觀察的內(nèi)容A.彈性、水腫 B.溫度、濕度 C.感覺異常 D.顏色 E.皮疹、出血點2不屬于意識障礙表現(xiàn)的是 A.昏迷 B.昏睡 C.嗜睡 D.譫妄 E.健忘3觀察患者昏迷深淺度的最可靠指標是 A.生命體征 B.瞳孔反應(yīng) C.對疼痛刺激的反應(yīng) D.皮膚溫度 E.肌肉張力4雙側(cè)瞳散大可見 A.氯丙嗪類中毒 B.顱內(nèi)血腫 C.水化氯醛中毒 D.腦出血 E.阿托品類藥物中毒36危重病人的病情觀察和支持性護理目 標 檢 測選擇題36危重病