1、ICU病人(bngrn)監(jiān)護(hù)及評分急癥(jzhng)科（內(nèi)六）孫華第一頁，共一百一十三頁。第二頁，共一百一十三頁。危重病人的病情(bngqng)特點(diǎn) 急 險 重 危第三頁，共一百一十三頁。危重病人護(hù)理(hl)特點(diǎn)病人病情重-治療護(hù)理任務(wù)重病情變化(binhu)快-觀察必須仔細(xì)搶救頻率高-各種急救物品、器械準(zhǔn)備齊全管道線路多-了解管道位置、作用、維持功能 狀態(tài)寫的多-做所寫的，寫所做的，真實(shí)、全面 第四頁，共一百一十三頁。危重病人監(jiān)護(hù)的兩個(lin )核心問題What-監(jiān)測(jin c)和護(hù)理什么？How-怎樣監(jiān)護(hù)？第五頁，共一百一十三頁。監(jiān)測(jin c)內(nèi)容及觀察方法監(jiān)測內(nèi)容： 循環(huán)-心 呼

2、吸-肺 代謝-肝、腎 中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)-腦觀察方法：聽、望、觸、問第六頁，共一百一十三頁。觀察(gunch)方法 聽診：用聽診器（不是醫(yī)生(yshng)專用的）聽： 心率 心音 血壓 呼吸音 腸鳴音第七頁，共一百一十三頁。望診(wn zhn) 指、趾甲床顏色 皮膚色澤 引流液 尿量及顏色 面部表情 瞳孔(tngkng)變化第八頁，共一百一十三頁。觸診(ch zhn) 足背動脈搏動(bdng) 肢體溫度 痰液振動位置第九頁，共一百一十三頁。問診 病人不適感 疼痛部位 了解意識(y sh)狀態(tài) 病史 相關(guān)因素等第十頁，共一百一十三頁。監(jiān)測(jin c)內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)： 心

3、電監(jiān)測 動脈(dngmi)壓的監(jiān)測 中心靜脈壓的監(jiān)測 血流動力學(xué)監(jiān)測第十一頁，共一百一十三頁。心電圖監(jiān)測(jin c)意義：發(fā)現(xiàn)和識別(shbi)心律失常、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、起搏器的功能第十二頁，共一百一十三頁。心電圖監(jiān)測(jin c)應(yīng)用范圍：診斷心肌梗塞；供血不足(bz)、藥物及電解質(zhì)改變各類心律失常和傳導(dǎo)障礙大手術(shù)時的監(jiān)測第十三頁，共一百一十三頁。心電圖監(jiān)測(jin c)臨床意義：及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常(xn l sh chn)；心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測電解質(zhì)改變；觀察起搏器械功能第十四頁，共一百一十三頁。心電信號通過導(dǎo)聯(lián)線上的電極(dinj)獲取。 第十五頁，共一百一十三頁。ECG監(jiān)

4、測(jin c)目的：休克指數(shù)估計心肌耗氧量識別(shbi)異常心律判斷心肌缺血與心梗（特征性心電圖改變和演變是診斷心肌梗死最可靠和最實(shí)用的方法）監(jiān)測電解質(zhì)（如鉀紊亂）第十六頁，共一百一十三頁。ECG監(jiān)測(jin c)皮膚(p f)準(zhǔn)備（洗凈皮膚(p f) 沙輪干擦 ）第十七頁，共一百一十三頁。ECG調(diào)整(tiozhng) 電極放置位置 （1） 5導(dǎo)聯(lián)電極的安放： 紅右臂 黃左臂 白胸 黑 右腿 綠左下 （2） V導(dǎo)聯(lián)的放置：常規(guī)置V5 （3） V導(dǎo)聯(lián)位置： V1：胸骨右緣第4肋間 V2：胸骨左緣第4 肋間 V3：在V2-V3連線中點(diǎn) V4：第5肋間鎖骨中線 V5：左腋前線與V4同一水平 EC

5、G通道1：通常設(shè)定II導(dǎo)聯(lián)以顯示良好的心率, P波清楚(qng chu)。 ECG通道2：常根據(jù)需要選擇導(dǎo)聯(lián) avF顯示良好的ST水平, 房顫- V1,一般-V5。第十八頁，共一百一十三頁。電極(dinj)安放3導(dǎo)聯(lián)裝置（標(biāo)準(zhǔn)配置） 紅色（右上）電極放右鎖骨(sug)下第二肋間，靠右肩； 黃色（左上）電極放左鎖骨下第二肋間，靠左肩； 綠色（左下）電極放在左下腹，或左鎖骨下第六、第七肋間。 第十九頁，共一百一十三頁。胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極主要作用常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1胸骨右緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V2胸骨左緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V3V2與V4連線的中點(diǎn)無干電極反映左、右心室移行變化V4左

6、鎖骨中線與第5肋間相交處無干電極反映左、右心室壁改變V5左腋前線V4水平處無干電極反映左心室移行變化V6左腋中線V4水平處無干電極反映左心室壁改變選用導(dǎo)聯(lián)V7左腋后線V4水平處無干電極反映左心室壁改變V8左肩胛骨線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V9左脊柱旁線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V3RV8R右胸部與V3V8對稱處無干電極診斷右心室病變第二十頁，共一百一十三頁。五導(dǎo)聯(lián) 裝置(zhungzh) （標(biāo)準(zhǔn)配置）的電極安放 5個導(dǎo)聯(lián)裝置的監(jiān)護(hù)儀可同時監(jiān)測兩通道ECG標(biāo)名 AAMI彩色碼 IEC彩色碼 RA（右上）LA（左上）C（V ）（胸）RL（右下）LL（左下）白 （ 紅） 緊挨鎖骨下

7、方，靠近右肩黑 （黃 ） 緊挨鎖骨下方，靠近左肩棕 （白） 放在胸前導(dǎo)聯(lián)某一位置綠 （黑） 放右下腹紅 （綠） 放左下腹第二十一頁，共一百一十三頁。12導(dǎo)心電圖EASI 12導(dǎo)3導(dǎo)和5導(dǎo)心電圖第二十二頁，共一百一十三頁。導(dǎo)聯(lián)選擇(xunz)既往無器質(zhì)性心臟病的應(yīng)選擇P波明顯的導(dǎo)聯(lián)，如導(dǎo)聯(lián)、V1導(dǎo)聯(lián)等既往有或疑有心臟器質(zhì)性損害(snhi)者，應(yīng)以全導(dǎo)聯(lián)（12導(dǎo)聯(lián)）心電圖為基礎(chǔ)選擇最佳監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)任何導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅應(yīng)足以觸發(fā)心率計數(shù)必須留有并暴露病人的心前區(qū)？第二十三頁，共一百一十三頁。心率(xn l)監(jiān)測正常值：60100次/分臨床意義：判斷(pndun)心輸出量進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏計

8、算休克指數(shù)估計心肌耗氧量第二十四頁，共一百一十三頁。S-T段監(jiān)護(hù)(jinh) 可以進(jìn)行(jnxng)S-T段分析第二十五頁，共一百一十三頁。調(diào)整(tiozhng)報警調(diào)整報警上下限監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能根據(jù)報警時的不同狀況發(fā)出(fch)不同的報警信號。注意:心率報警識別，分級警報。 紅色*（緊急報警） 黃色*（提示注意） 白色 *(干擾)*:心博停止 QRS間隔4秒 室顫 心動過緩上下限第二十六頁，共一百一十三頁。動脈(dngmi)壓監(jiān)測無創(chuàng)ABP測量(cling) ：監(jiān)護(hù)儀、手動、電子有創(chuàng)ABP測量 ：動脈內(nèi)置管第二十七頁，共一百一十三頁。橈動脈置管第二十八頁，共一百一十三頁。血壓直接(zhji)測定將

9、測血壓裝置(zhungzh)直接插入動脈血管內(nèi)，可較精確地測定血壓。血壓(xuy)換能器第二十九頁，共一百一十三頁。血壓(xuy)直接測定插管部位(bwi)1. 撓動脈2. 肱動脈3. 股動脈第三十頁，共一百一十三頁。中心(zhngxn)靜脈壓CVP監(jiān)測(jin c)系統(tǒng)正常值512cmH2O 第三十一頁，共一百一十三頁。呼吸(hx)監(jiān)測呼吸(hx)運(yùn)動：呼吸(hx)頻率、呼吸(hx)類型呼吸頻率：成人1018/分， 小兒25次/分 新生兒：40次/分。增快或減慢均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙第三十二頁，共一百一十三頁。常見的異常(ychng)呼吸類型哮喘性呼吸 緊促(jn c)式呼吸深淺不規(guī)則呼

10、吸 嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸 鼾音呼吸點(diǎn)頭式呼吸 潮式呼吸第三十三頁，共一百一十三頁。呼吸功能測定(cdng)內(nèi)容通氣功能監(jiān)測氧合及換氣功能監(jiān)測呼吸(hx)力學(xué)監(jiān)測呼吸肌肉功能測定第三十四頁，共一百一十三頁。呼吸(hx)功能肺容量(rngling)的監(jiān)測潮氣量（VT）：增大見于CNS疾病、酸血癥；減少見于間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞，肺瘀血。肺活量（VC）：3070ml/Kg，小于15ml/Kg需氣管插管或切開，降低見于肺實(shí)質(zhì)病變、胸廓（膈肌、肺）活動受限。肺通氣量和功能殘氣量第三十五頁，共一百一十三頁。肺通氣功能(gngnng)測定肺通氣量每分通氣量（VE）：是靜息(jn x)狀態(tài)下每分鐘呼出或

11、吸入的氣量VE=VTR 男6.6L/min，女4.2L/min最大通氣量（MVV）：單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量第三十六頁，共一百一十三頁。通氣(tng q)功能監(jiān)測潮氣量: 812ml/kg每分通氣量: 68L/min呼吸頻率(pnl): 1220次/min呼氣末CO2分壓:3545mmHg動脈血CO2分壓: 3545mmHg第三十七頁，共一百一十三頁。氧合及換氣(hun q)功能監(jiān)測動脈血氧分壓: 80mmHg經(jīng)皮血氧飽和度:96%吸入氧濃度(nngd)第三十八頁，共一百一十三頁。呼吸(hx)力學(xué)監(jiān)測氣道壓力: 峰值(fn zh)壓力35 死腔量/潮氣量 0.250.40 0

12、.6 二氧化碳分壓(mmHg) 3545 55氧分壓(mmHg) 80100 20肺活量 (ml/kg) 6575 15最大吸氣負(fù)壓(cmH2O) 75100 24小時，1次/天1周，1次/隔日半月，1次/周第六十七頁，共一百一十三頁。運(yùn)動反應(yīng)(M) 6 能根據(jù)醫(yī)生吩咐而做各種動作 5 刺激病人肢體不同部位,病人能試圖去除刺激 4 肢體呈屈曲狀,特別是上肢(shngzh)不易拉直 3刺激病人肢體,病人迅速將肢體拉回躲避 2 刺激肢體,軀干四肢過伸,上肢有呈屈曲性強(qiáng)直,伴肩內(nèi)收,內(nèi)旋和前臂內(nèi)收 1 對各種刺激無運(yùn)動反應(yīng)第六十八頁，共一百一十三頁。運(yùn)動反應(yīng) 消除鎮(zhèn)靜劑、肢體肌力降低(jingd)、

13、癱瘓等因素的影響，疼痛刺激范圍一般限于胸部以上，刺激部位常選擇耳垂、上臂內(nèi)側(cè)、眼瞼等部位，可讓患者做伸舌、閉合眼瞼等動作。第六十九頁，共一百一十三頁。語言反應(yīng)(V) 5 能理解自己和周圍環(huán)境,可辨認(rèn)任務(wù),時間等 4 談話中表現(xiàn)有不同程度的定向障礙和錯亂 3 病人無意識的喊叫或隨便亂說 2 病人呻吟嗚咽不能辨認(rèn)其說出的語句 1 不能言語(yny) 消除鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開、口腔腫脹等因素影響第七十頁，共一百一十三頁。第七十一頁，共一百一十三頁。體溫(twn)監(jiān)測1、正常體溫：口溫36.337.2，腋溫3637， 肛溫3637.5 2、測溫部位： 直腸(zhchng)溫度；食管溫度： 鼻咽溫

14、度 耳膜溫度 口腔和腋下溫度 皮膚與中心溫度差第七十二頁，共一百一十三頁。體溫(twn)監(jiān)測臨床意義3、臨床意義：正常情況下溫差(wnch)應(yīng)小于2。連續(xù)監(jiān)測是了解外周循環(huán)灌注的指標(biāo)。溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善發(fā)熱程度分類（口溫）低熱：37.438， 中等發(fā)熱3839高熱3940（41） 超高熱40（41）第七十三頁，共一百一十三頁。肝功能監(jiān)測(jin c)癥狀與體征的改變(gibin)白蛋白、球蛋白、白球比值血糖血清膽紅素第七十四頁，共一百一十三頁。病人(bngrn)凝血功能血常規(guī)病人凝血功能重要(zhngyo)器官系統(tǒng)功能監(jiān)測第七十五頁，共一百

15、一十三頁。APACHE的發(fā)展(fzhn)及應(yīng)用 Knaus在臨床(ln chun)研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使ACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實(shí)用。為此他們對APACHE-刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-的修改本APACHE。APACHE由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。 第七十六頁，共一百一十三頁。APACHE的發(fā)展(fzhn)及應(yīng)用 Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使ACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善(wnshn)，更加實(shí)用。為此他們對APACHE-刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-的

16、修改本APACHE。APACHE由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。 第七十七頁，共一百一十三頁。APACHE的結(jié)構(gòu)(jigu)和使用方法APACHE由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。 A項(xiàng)：即急性(jxng)生理學(xué)評分（APS），共12項(xiàng)生理參數(shù)。B項(xiàng)：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為06分。C項(xiàng)：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。第七十八頁，共一百一十三頁。A前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、

17、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成，各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為14分，正常為0分。在評價肺氧合功能時，如吸氧濃度(nngd)（FiO2）0.5，用動脈氧分壓（PaO2）作為評分指標(biāo)；如FiO2 0.5，則用肺泡-動脈氧壓差（A）DO2作為評分指標(biāo)。第七十九頁，共一百一十三頁。A對血液酸堿度的測定仍以動脈血PH值最好，如無血?dú)夥治?fnx)則以靜脈血HCO3代替。如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）項(xiàng)的記分加倍。第12項(xiàng)為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常（滿分）為15分。而APACHE評分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實(shí)際得分后再

18、計入APS，以符合APACHE評分越高病情越重的原則。注意：12項(xiàng)參數(shù)必須全部獲得，否則會產(chǎn)生誤差！第八十頁，共一百一十三頁。參數(shù)取得(qd)時間問題 如果APACHE能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時進(jìn)行(jnxng)評定，意義更大，因?yàn)檫@樣可以最大限度地消除治療對評分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時內(nèi)最差的APS更有價值，有待更多的臨床研究證實(shí)。第八十一頁，共一百一十三頁。BB項(xiàng)：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為(fn wi)5個階段，分別評為06分。第八十二頁，共一百一十三頁。B*指有嚴(yán)重器官功能不全或免

19、疫抑制者，既往健康(jinkng)者除外。第八十三頁，共一百一十三頁。CC項(xiàng)：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭(shuiji)的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能級標(biāo)準(zhǔn)。第八十四頁，共一百一十三頁。呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)(jiw)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動脈高壓（5.33kPa），或需呼吸機(jī)支持。肝臟：活檢證實(shí)肝硬化，伴門

20、靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。第八十五頁，共一百一十三頁。腎臟：接受長期透析治療。免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期(jn q)使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。第八十六頁，共一百一十三頁。Knaus等認(rèn)為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，不僅急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療有關(guān)(yugun)，因此給未手術(shù)者以急診手術(shù)同樣的計分。以上A、B、C三項(xiàng)之和即為APACHE評分。第八十七頁，共一百一十

21、三頁。CASE 1 男，71歲，因意識障礙5天來急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒用黠@受限。入院時各項(xiàng)檢查如下： T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K: 3.56mmol/L，Na: 143.4mmol/L，Cr: 51.1 mol/L，紅細(xì)胞比積：26.7%, 白細(xì)胞計數(shù)：15.400/L 。血?dú)夥治觯篜h值 7.25，氧分壓 67mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動及睜眼反應(yīng)(fnyng)正常。第八十八頁，共一百一十三頁。A T: 37.3=0 HR: 102/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2

22、: 67mmHg=1 Ph值:7.25=2 K: 3.56mmol/L=0 Na: 143.4mmol/L=0 Cr: 51.1 mol/L =2 紅細(xì)胞比積：26.7%=2 白細(xì)胞計數(shù)(j sh)：15.400/L=1 Glasgow: 15 - 12=3合計(hj)得分11第八十九頁，共一百一十三頁。B年齡(ninlng)的分： 71歲=5合計得分：5分第九十頁，共一百一十三頁。C慢性健康計分(j fn)： COPD=5合計得分：5分A+B+C=21分第九十一頁，共一百一十三頁。APACHE的臨床(ln chun)應(yīng)用評估病情，有利于制定治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測、治療水平

23、與APACHE評分有密切關(guān)系，評分越高，所需的監(jiān)測治療密度越大，而對于評分較低的所謂(suwi)“低風(fēng)險監(jiān)護(hù)收容”（low-risk monitored admission）成員，預(yù)測和實(shí)際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護(hù)。第九十二頁，共一百一十三頁。APACHE的臨床(ln chun)應(yīng)用用評分選擇手術(shù)時機(jī)(shj)： 某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)是否需要手術(shù)？選擇何時手術(shù)？ 第九十三頁，共一百一十三頁。APACHE的臨床(ln chun)應(yīng)用用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果： 用動態(tài)危重疾病評分來觀察藥物療效和醫(yī)護(hù)措施的效果不僅適合，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)(shj)

24、，利用不同的評分方法從任何一個角度來進(jìn)行評價。1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報告，此療法的臨床效果與APACHE分值明顯相關(guān)。APACHE分值高，提示預(yù)防腹腔感染的失敗率高。第九十四頁，共一百一十三頁。APACHE的臨床(ln chun)應(yīng)用危重疾病評分與質(zhì)量控制： 病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反映出一個醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向(zn xin)比較，可以反映出一個醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢。但是如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評估的。APACHE提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對

25、醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評價。 第九十五頁，共一百一十三頁。APACHE的臨床(ln chun)應(yīng)用危重疾病評價與入住ICU時間： 許多研究顯示，危重疾病計分與入住ICU（或特護(hù)）時間及住院時間明顯相關(guān)。早期確診MODS和每日進(jìn)行MODS評分，有助于預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢，預(yù)防和控制向臟器功能(gngnng)不全的發(fā)展，對于減少住院時間是非常重要的。對于危重患者來說，無論是死亡還是存活，MODS的發(fā)生強(qiáng)烈預(yù)示著入住ICU時間的增加。還有研究也表明住院時間與危重疾病評分的高低有關(guān)。 第九十六頁，共一百一十三頁。APACHE的臨床(ln chun)應(yīng)用危重疾病的評分與醫(yī)療費(fèi)用： 一份報告(bogo)指出，美國

26、醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費(fèi)用等于其余85患者的醫(yī)療費(fèi)用。危重患者對醫(yī)療資源的利用無疑是增加的，病情越重，動用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費(fèi)用與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。 第九十七頁，共一百一十三頁。APACHE的臨床(ln chun)應(yīng)用用危重(wi zhng)疾病評分控制組間的可比性： 在臨床研究中，無論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實(shí)驗(yàn)組和對照組以及實(shí)驗(yàn)組之間疾病的嚴(yán)重程度控制在相當(dāng)水平。然而，每個患者所患疾病不同，基礎(chǔ)疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機(jī)分組，也很難實(shí)現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴(yán)重程度評分能夠篩選病例，控制組內(nèi)和組間的可比性。 第九十八

27、頁，共一百一十三頁。APACHE的臨床(ln chun)應(yīng)用科研需要： 1，用評分了解病情的嚴(yán)重程度和某些(mu xi)物質(zhì)的關(guān)系； 2，用評分作為評價疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)； 3，危重疾病評分用于學(xué)術(shù)交流：在臨床會診、病例討論、匯報和統(tǒng)計等方面，用評分結(jié)果可以較準(zhǔn)確地描述疾病的嚴(yán)重程度，言簡意賅。在學(xué)術(shù)交流時，用評分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通。第九十九頁，共一百一十三頁。APACHE的臨床(ln chun)應(yīng)用通過APACHE評分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測、治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人。已有報告將APACHE評分作為指導(dǎo)第二個24小時(xiosh)操作的依據(jù)。第一百頁，共一百一十

28、三頁。APACHE的臨床(ln chun)應(yīng)用預(yù)測預(yù)后：許多研究表明，疾病(jbng)的嚴(yán)重程度與疾病(jbng)的預(yù)后及嚴(yán)重并發(fā)癥關(guān)系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病(jbng)本身發(fā)展的一個部分，但有些并發(fā)癥是能夠預(yù)防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動態(tài)地進(jìn)行疾病(jbng)評價能夠促進(jìn)并發(fā)癥的預(yù)防（例如ARDS、DIC、MODS），及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)展。 第一百零一頁，共一百一十三頁。APACHE的臨床(ln chun)應(yīng)用可對個體（individual）和群體（group）死亡風(fēng)險（R）進(jìn)行預(yù)測。公式(gngsh)為Ln(1/RR)=3.51

29、7+( APACHE總分0.146)+病種風(fēng)險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）。其中Ln表示自然對數(shù)，病種風(fēng)險系數(shù)。第一百零二頁，共一百一十三頁。APACHE系統(tǒng)(xtng)評價判斷一個評分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準(zhǔn)確地預(yù)計病人全體或群體的死亡風(fēng)險率。Knaus等將APACHE用于美國13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，預(yù)測正確率達(dá)86%，表明APACHE是一種較好的疾病(jbng)嚴(yán)重度評分系統(tǒng)。第一百零三頁，共一百一十三頁。 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評定， 未采用傳統(tǒng)的GCS法，而是根據(jù)患者(hunzh)對疼痛或語言刺激能否睜眼以及其語

30、言和運(yùn)動功能損害程度進(jìn)行評分。有研究表明此法比GCS更準(zhǔn)確。第一百零四頁，共一百一十三頁。APACHE神經(jīng)學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn) * 表示不常見(chn jin)和不可能的臨床組合第一百零五頁，共一百一十三頁。基本監(jiān)測治療(zhlio)設(shè)備多功能監(jiān)護(hù)儀(根據(jù)ICU功能定位決定功能) 注射器泵和輸液泵呼吸機(jī)及呼吸功能監(jiān)測儀除顫器pHi/pHi監(jiān)測儀纖維(xinwi)支氣管鏡/胃鏡B超/超聲心動圖IABP血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀血液凈化系統(tǒng)第一百零六頁，共一百一十三頁。安全(nqun)使用電子設(shè)備盡最大可能(knng)延長設(shè)備的無故障工作時間，減少停機(jī)時間，ICU醫(yī)療工作順利進(jìn)行盡量避免發(fā)生(fshng)由設(shè)備原因引發(fā)的事故減少對病人的意外傷害第一百零七頁，共一百一十三頁。電子醫(yī)療設(shè)備(shbi)維護(hù)和安全管理的目的 有兩點(diǎn)： 一是盡最大可能(knng)延長其無故障工作時間，減少停機(jī)時間，保障ICU醫(yī)療工作能順利進(jìn)行； 二是盡量避免發(fā)生由于設(shè)備本身原因引發(fā)的事故，減少對患者的意外傷害。 后者對ICU尤為重要。第一百零八頁，共一百一十三頁。 安全是ICU醫(yī)療(yl