1、急性肺血栓栓塞首選溶栓治療北京軍區(qū)總醫(yī)院心肺中心崔俊玉急性肺血栓栓塞首選溶栓治療急性肺血栓栓塞首選溶栓治療北京軍區(qū)總醫(yī)院心肺中心急性肺血栓栓 概 述 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動 脈或其分枝引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和 病理生理綜合征。肺動脈內(nèi)原位血栓形成，并非 外周血栓脫落所致，臨床上與肺栓塞不易區(qū)別。肺梗死（pulmonary inf

2、arction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。急性肺血栓栓塞首選溶栓治療 概 述 肺栓塞（pul深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venous 急性肺血栓栓塞首選溶栓治療深靜脈血栓

3、形成（deep venous thrombosi肺血管阻力肺動脈高壓 右心室后負荷 右心室擴張 右心室收縮功能不全 右室壁張力 心室間隔左移 左心室順應性 左心室前負荷 右心室缺血 每搏量 冠狀血流 心排血量 低血壓/低灌注急性肺栓塞引起血流動力學紊亂的病理生理學急性肺血栓栓塞首選溶栓治療肺血管阻力急性肺血栓栓塞首選溶栓治療肺栓塞病生理特點肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死：主要機制是肺組織有四重血液供應：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。急性肺血栓

4、栓塞首選溶栓治療肺栓塞病生理特點肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。急性肺血栓栓肺栓塞臨床表現(xiàn)肺栓塞臨床表現(xiàn)取決于： 肺栓塞的面積、發(fā)展速度、原心肺功能狀態(tài)、肺血管內(nèi)皮細胞及神經(jīng)體液反應等。輕者（23肺段）可無任何癥狀，重者（1516肺段）可發(fā)生休克或猝死。病情的輕重決定患者的預后和治療策略的選擇。 急性肺血栓栓塞首選溶栓治療肺栓塞臨床表現(xiàn)肺栓塞臨床表現(xiàn)取決于：急性肺血栓栓塞首選溶栓治肺栓塞范圍與臨床表現(xiàn)大面積（塊）肺栓塞（massive PTE)：栓塞2個肺葉或以上，或2個肺葉以下但臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或

5、感染中毒癥所致血壓下降。非大面積（塊）肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。次大面積（塊）肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。急性肺血栓栓塞首選溶栓治療肺栓塞范圍與臨床表現(xiàn)大面積（塊）肺栓塞（massive PT血流動力學分層血流動力學不穩(wěn)定：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。（指大面積肺栓塞） 血流動力學穩(wěn)定：體動脈壓力無明顯變化。（指非大面積肺栓塞）急性肺血栓栓塞首選溶栓治療血

6、流動力學分層血流動力學不穩(wěn)定：臨床上以休克和低血壓為主要表按右心功能不全分層不伴右心功能不全和肺動脈高壓伴有右心功能不全和肺動脈高壓（指次大面積肺栓塞）急性肺血栓栓塞首選溶栓治療按右心功能不全分層不伴右心功能不全和肺動脈高壓急性肺血栓栓塞如何判斷右心功能不全右心室擴張肺動脈高壓右心室/左心室舒張內(nèi)徑比率0.6右心室游離壁運動機能減弱右心功能下降伴右心室后負荷增加心室間隔左移左心室舒張期充盈障礙（A/E1 )急性肺血栓栓塞首選溶栓治療如何判斷右心功能不全右心室擴張急性肺血栓栓塞首選溶栓治療肺栓塞危險分層與預后低危肺栓塞組：血流動力學穩(wěn)定且無右心功能不全，住院病死率80mmHg，心臟指數(shù)2.5L/

7、min/m2及尿量50ml/h。如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴重低氧血癥可短時應用機械通氣治療。急性肺血栓栓塞首選溶栓治療一般治療安靜，絕對臥床直到INR達目標值。急性肺血栓栓塞首選手術(shù)和介入治療肺動脈血栓摘除術(shù)：大塊肺栓塞伴有休克、腎功能衰竭等，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者，可行肺動脈血栓摘除術(shù)，但死亡率較高。經(jīng)導管肺動脈血栓碎裂術(shù)：多用于急性肺栓塞伴低血壓，且溶栓或抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓治療無效的患者。主要方法包括旋轉(zhuǎn)導管碎裂、血栓抽吸術(shù)，也可兼給局部溶栓治療。急性肺血栓栓塞首選溶栓治療手術(shù)和介入治療肺動脈血栓摘除術(shù)：大塊肺栓塞伴有休克、腎功能衰溶栓治療急性肺血栓栓塞首選溶栓治療溶栓治療急性肺血栓栓塞首

8、選溶栓治療“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗 凝治療多中心臨床試驗”初步結(jié)果時間：1997.8-1999.8 ,共2年參加單位: 全國23所醫(yī)院確診的肺栓塞患者: 257例入選患者: 127例治療方案: UK 2萬IU/kg/2h 靜脈滴注，栓復欣 0.4 ml q12h 皮下注射急性肺血栓栓塞首選溶栓治療“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗 凝治療多中心臨床試分組療效及出血發(fā)生率 分組 例數(shù) 有效率（） 出血例數(shù)(%) UKS 70 90.0 2 (2.2) UK 31 77.4 1 (3.2) 總UK 101 86.1 3 (3.0) S 26 61.5 2(7.8) UKS: 尿激酶及栓復欣治

9、療組; UK: 尿激酶治療組; S : 栓復欣治療組。急性肺血栓栓塞首選溶栓治療分組療效及出血發(fā)生率 分組 例數(shù) 溶栓開始時間與住院轉(zhuǎn)歸的關(guān)系溶栓時間 治愈 顯效 好轉(zhuǎn) 無效 惡化 死亡 合計 有效率 (周) (例) (例) （例） (例) (例) (例) (例) (%) 2 1 5 3 2 0 0 11 81.8 合計 13 43 27 8 1 3 95 87.4 * 與12周組相比 P = 0.029急性肺血栓栓塞首選溶栓治療 溶栓開始時間與住院轉(zhuǎn)歸的關(guān)系溶栓時間 治愈 結(jié)論：本“多中心臨床試驗”方案治療急性肺栓塞是有效、安全、可行的。 溶栓治療宜早開始,一周內(nèi)療效最好, 兩周以上也可能有

10、效。 王辰教授負責的“10.5”攻關(guān)專題結(jié)論急性肺血栓栓塞首選溶栓治療結(jié)論：本“多中心臨床試驗”方案治療急性肺栓塞是有效、安全、可溶栓治療適應證高危患者（大面積肺栓塞）。 中?；颊撸ù未竺娣e肺栓塞）（意見不一）。有以下情況還應積極溶栓：增強CT發(fā)現(xiàn)主肺及左右動脈近端大量新鮮血栓既往存在栓塞性肺動脈高壓，再發(fā)急性肺栓塞發(fā)病時間短，右心負荷明顯增加者急性肺血栓栓塞首選溶栓治療溶栓治療適應證高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞）。急性肺血栓栓塞首選溶溶栓治療的絕對禁忌證近期活動性胃腸道大出血兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）年齡不是溶栓的絕對禁忌癥，高齡患者溶栓

11、同樣有效，但嚴重出血風險增加急性肺血栓栓塞首選溶栓治療溶栓治療的絕對禁忌證近期活動性胃腸道大出血急性肺血栓栓塞首選溶栓治療的相對禁忌證未控制的高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴重腎病和肝病者； 近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。急性肺血栓栓塞首選溶栓治療溶栓治療的相對禁忌證未控制的高血壓（收縮壓180mmHg，溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內(nèi)，溶栓治療開始越早，療效越好，每延遲1天療效下降0.8。鑒于可

12、能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定少部分患者發(fā)病34周，病情重，如考慮血栓新鮮也可溶栓。但應認真權(quán)衡風險和獲益。急性肺血栓栓塞首選溶栓治療溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內(nèi)，溶溶栓藥物常用藥物： 鏈激酶 尿激酶 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)。 急性肺血栓栓塞首選溶栓治療溶栓藥物常用藥物：急性肺血栓栓塞首選溶栓治療國內(nèi)急性大面積和次大面積肺栓塞溶栓治療隨機對照試驗我國在“十五”期間，36個研究中心的246例患者被隨機分為尿激酶12小時溶栓組、尿激酶2小時溶栓組、rt-PA50mg溶栓組和rt-PA 100mg溶栓組。結(jié)果顯示：上述4種溶栓方案的臨

13、床有效率均在94%以上，尤其以rt-PA50mg 的臨床療效最佳。而且大出血的總發(fā)生率較低(8.86%)。因此認為國人急性大面積和次大面積肺栓塞溶栓治療rt-PA50mg方案療效及安全性好。急性肺血栓栓塞首選溶栓治療國內(nèi)急性大面積和次大面積肺栓塞溶栓治療隨機對照試驗我國在“十常用溶栓方案鏈激酶（SK）：25萬U溶于100ml 液中，30min靜注，然后以10萬U/h，持續(xù)靜點24h。有抗原性,用前需用地塞米松 尿激酶（UK）：1）12h方案：首劑4400IU/kg溶于0.9鹽水20ml中，在10min內(nèi)靜脈推注；繼以2200IU/kg/h溶于0.9鹽水250ml中連續(xù)用藥12h；2）2h方案：

14、2萬IU/kg溶于0.9% NS100ml中持續(xù)2h左右靜脈泵入。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：根據(jù)體重給50-100mg，加入100ml液體中靜脈靜滴或泵入2h。 對老齡血栓作用也較強。 急性肺血栓栓塞首選溶栓治療常用溶栓方案鏈激酶（SK）：25萬U溶于100ml 液中，3SK、UK使用期間停用肝素，rt-PA根據(jù)情況因2h溶栓方案操作簡便，安全性和療效與12h或24h方案相當，故目前多采用2h方案。溶栓治療宜高度個體化急性肺血栓栓塞首選溶栓治療SK、UK使用期間停用肝素，rt-PA根據(jù)情況急性肺血栓栓塞溶栓治療有效的主要指標癥狀減輕，特別是呼吸困難呼吸及心率減慢，血壓升高，脈壓增

15、寬血氣急性肺血栓栓塞首選溶栓治療溶栓治療有效的主要指標癥狀減輕，特別是呼吸困難急性肺血栓栓溶栓治療并發(fā)癥溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應多見于用鏈激酶患者。急性肺血栓栓塞首選溶栓治療溶栓治療并發(fā)癥溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%7肺栓塞溶栓治療的具體實施 確診后審慎考慮溶栓治療適應證與禁忌證。 驗血型和備血，查血小板計數(shù)。 選擇溶栓藥及給藥途徑 溶栓過程盡量減少患者搬動。溶栓過程不用肝素，溶栓完成后應測PTT或aPTT，如小于對照值2.5倍（或80秒），開始應用肝素（

16、不用負荷劑量）抗凝。 急性肺血栓栓塞首選溶栓治療肺栓塞溶栓治療的具體實施 確診后審慎考慮溶栓治療適應證與禁忌溶栓治療優(yōu)點與單獨肝素抗凝治療比較加速血栓溶解（部分或全部溶解）恢復或改善肺組織灌注降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭消除對左心舒張充盈及排血影響，從而恢復血流動力學穩(wěn)定性降低病死率急性肺血栓栓塞首選溶栓治療溶栓治療優(yōu)點與單獨肝素抗凝治療比較急性肺血栓栓塞首選溶栓危險分層與治療高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞組）：如無溶栓禁忌證，應積極迅速地給予溶栓治療或在某些情況下實施外科血栓摘除術(shù)。中?；颊撸ù未竺娣e肺栓塞組）：溶栓？抗凝？意見不一致。是否溶栓治療，應認真權(quán)衡溶栓風險和獲益。低危患者：無需溶栓，如無抗

17、凝禁忌證，均應給予抗凝治療急性肺血栓栓塞首選溶栓治療危險分層與治療高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞組）：如無溶栓禁忌證，應抗凝治療方案兩種方案：普通肝素繼予低分子量肝素加華法林（少數(shù)患者）。大塊肺栓塞不能溶栓或錯過溶栓最佳時機者大塊肺栓塞溶栓即刻效果不佳者低分子量肝素加華法林(大多數(shù)患者）。急性肺血栓栓塞首選溶栓治療抗凝治療方案兩種方案：急性肺血栓栓塞首選溶栓治療抗凝治療藥物常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg（一般30005000U)，繼之7001 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測，部分凝血活酶時間（aPTT）至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍2

18、.0倍）。脈用普通肝素，一般35天左右，繼以低分子量肝素皮下注射合并華法林。亦可應用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標。低分子量肝素需與華法林重疊使用，直到INR達到2.03.0左右再停用低分子量肝素。急性肺血栓栓塞首選溶栓治療抗凝治療藥物常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為8應用肝素前和使用肝素的第3-5天必須進行血小板計數(shù)，如長時間使用肝素尚應在第7-10天和14天復查LMWH因HIT發(fā)生率低，只有在療程長于7天后每隔2-3天復查血小板計數(shù)急性肺血栓栓塞首選溶栓治療應用肝素前和使用肝素的第3-5天必須進行血小板計數(shù)，如長時間抗凝治療藥物最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用，初

19、始劑量一般為3mg,以后根據(jù)國際標準化比率（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.03.0之間?？诜鼓幹辽俪掷m(xù)6個月，靜脈血栓形成危險因素長期存在者應長期抗凝治療。 急性肺血栓栓塞首選溶栓治療抗凝治療藥物最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用，初抗凝治療時間急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要36個月。如果急性肺栓塞發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據(jù)血栓形成的危險因素類型決定抗凝時間。急性肺血栓栓塞首選溶栓治療抗凝治療時間急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要

20、3抗凝治療時間部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為6個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少6個月的抗凝；對復發(fā)性VTE、合并肺心病或靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應終身抗凝治療。如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。急性肺血栓栓塞首選溶栓治療抗凝治療時間部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌激素、臨 抗凝治療并發(fā)癥出血 發(fā)生率約3%7%，應查血小板計數(shù)和其他凝血指標，與抗凝強度及自身狀況有關(guān)肝素導致的血小板減低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依賴性的IgG抗體導致其他 皮膚壞死 、過敏反應、骨質(zhì)疏松 急性肺血栓栓塞首選溶栓治療

21、 抗凝治療并發(fā)癥出血 發(fā)生率危險分層與治療高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞組）：如無溶栓禁忌證，應積極迅速地給予溶栓治療或在某些情況下實施外科血栓摘除術(shù)。中?；颊撸ù未竺娣e肺栓塞組）：溶栓？抗凝？意見不一致。是否溶栓治療，應認真權(quán)衡溶栓風險和獲益。低?；颊撸簾o需溶栓，如無抗凝禁忌證，均應給予抗凝治療急性肺血栓栓塞首選溶栓治療危險分層與治療高危患者（大面積肺栓塞組）：如無溶栓禁忌證，應溶栓還是抗凝？ 很難回答，需綜合分析急性肺血栓栓塞首選溶栓治療溶栓還是抗凝？ 很難回答，需綜合分析溶栓還是抗凝？ 取決于：栓塞面積的大小血流動力學是否穩(wěn)定有無禁忌癥急性肺血栓栓塞首選溶栓治療溶栓還是抗凝？ 取決于：急性肺血栓

22、栓塞首選溶栓治肺栓塞：溶栓還是抗凝？ 目前大面積和次大面積中的臨床表現(xiàn)較重的病人要首選溶栓治療，依據(jù)為較大規(guī)模的國人的臨床試驗。不要延誤溶栓搶救的時機，但也要嚴格掌握適應癥，并注意出血并發(fā)癥。急性肺血栓栓塞首選溶栓治療肺栓塞：溶栓還是抗凝？ 目前大面積和次大面積中的臨床表現(xiàn)較重溶栓治療優(yōu)點與單獨肝素抗凝治療比較加速血栓溶解（部分或全部溶解）恢復或改善肺組織灌注降低肺動脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭消除對左心舒張充盈及排血影響，從而恢復血流動力學穩(wěn)定性降低病死率急性肺血栓栓塞首選溶栓治療溶栓治療優(yōu)點與單獨肝素抗凝治療比較急性肺血栓栓塞首選溶栓對于錯過了溶栓時機或非溶栓適應癥的病人應及時進行抗凝治療-非一線治療。作用起效慢，不能用于較重的血流動力學不穩(wěn)定的患者。肝素用量應大于常規(guī)劑量，并注意監(jiān)測