1、糖尿病胰島素治療懷化市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 向建平消化科講座主要內(nèi)容1 糖尿病篩查2 糖尿病胰島素治療3 影響血糖變化的因素4 糖尿病自我監(jiān)測中國慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；糖尿病患者1億3千多萬；心梗患者200萬,年新發(fā)50萬；腦卒中患者700萬,年新發(fā)200萬；我國每年癌癥發(fā)病200萬，死亡150萬。3中國糖尿病嚴峻的現(xiàn)狀診斷率低：60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早的進行有效治療和教育。血糖達標率低：僅有約25%的糖尿病患者HBA1C達標（7.0%作為T2DM啟動或調(diào)整治療方案的重要標準2010中國2型糖尿病防治指南討論稿餐后血糖進餐后2小時的血糖值

2、 （從進第一口食物開始計時）意義：利于檢出高血糖正常值：4.47.8mmol/L1020406080100109876543210123456年限-細胞的功能 (% )Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.UKPDS 研究中 細胞功能的漸進惡化制定控制目標的首要原則是個體化合理控制目標（HbA1c7%）適合大多數(shù)非妊娠成年患者更嚴格（如6.5%）的目標病程較短、預期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病，且不發(fā)生低血糖的患者更寬松的目標（如7%），應啟動胰島素

3、治療2007中國2型糖尿病指南胰島素補充治療1方案：口服藥+基礎胰島素 （諾和平，諾和靈N、長秀霖、來得時）適用癥：口服藥失效的患者（兩種或以上口服藥較大劑量聯(lián)合治療血糖不達標HBA1C7%，還有一定的B細胞功能的患者)胰島素補充治療2方案：口服藥+預混胰島素類似物 每天一次適用癥：口服藥失效的患者（兩種或以上口服藥較大劑量聯(lián)合治療血糖不達標HBA1C7%，還有一定的B細胞功能的患者)。胰島素替代治療每天兩次 人胰島素諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30、 甘舒霖30R 胰島素類似物優(yōu)泌樂25R、優(yōu)泌樂50R、 諾和銳30R每天三次 胰島素類似物諾和銳30R、優(yōu)泌樂25R、優(yōu) 泌樂50R胰島素替代治

4、療預混胰島素類似物 能更好的控制餐后血糖，嚴重和夜間低血糖的發(fā)生更少，餐時注射提供了靈活的就餐時間，提高了患者的生活質(zhì)量預混胰島素類似物 每日二次注射起始治療，每日三次注射強化治療，一種胰島素靈活運用，可實現(xiàn)血糖長期達標胰島素強化治療的時機空腹血糖水平大于11.1mmol/L；隨機血糖大于16.7mmol/L；HbAlc大于9%；存在酮癥或酮癥酸中毒；有口渴、多尿、體重下降的癥狀。胰島素強化治療的目的一、有急性感染者，盡快控制血糖有利于感染的控制；二、糾正高血糖毒性，有助于自身胰島功能恢復；三、搶救高血糖危象；四、盡快血糖達標，防止并發(fā)癥發(fā)生。胰島素強化治療-多次胰島素注射治療使用對象：在基礎

5、胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳需要進餐時間靈活的患者在預混胰島素治療的基礎上血糖仍然未達標或反復出現(xiàn)低血糖者 病情需要胰島素強化治療的患者（初診斷的血糖很高的，圍手術期，感染，妊娠等） 胰島素強化治療多次胰島素注射治療方案： 1 三餐時+基礎胰島素 2 預混胰島素類似物每天三次 3 胰島素泵餐時+基礎更好模擬餐時胰島素分泌4:0018:0022:00 24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基礎胰島素諾和平，諾和靈N諾和銳諾和銳諾和銳血漿胰島素餐時速效胰島素可與基礎胰島素以任意比例配合應用， 更加符合生理胰島素泵胰島素泵是一個形狀、大小如同BP機，通過一條與人體相連

6、的軟管向體內(nèi)持續(xù)輸注胰島素的裝置。它模擬人體健康胰腺分泌胰島素的生理模式。俗稱人工胰腺”。 胰島素泵治療的適用人群：1型糖尿病患者；計劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者。胰島素泵（CSII）：模擬生理性胰島素分泌模式運動時使用減量的基礎率基礎率：預設的持續(xù)輸注的速(短)效胰島素滿足代謝需要補充大劑量:解決高血糖大劑量:提供進食碳水化合物所需的胰島素12 am12 amMeal Bolus12 pm654321增加基礎率，防止黎明現(xiàn)象4am8am12pm4pm8pm12am胰島素的單位新診斷2型糖尿病患者短期強化胰島素治療路徑新診斷2型糖尿病HbA1c9%或FBG11.

7、1 mmol/L短期胰島素強化治療方案基礎+餐時胰島素每日13次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或預混胰島素每日23次注射或治療時間：2周3個月治療目標：FBG 3.9-7.2mmol/L非空腹血糖10.0mmol/L治療達標且臨床緩解者：定期隨訪血糖再次升高者：（FBG7 mmol/L2hPPG 10.0mmol/L）重新起始藥物治療2013版中國2型糖尿病防治指南短期胰島素強化治療時間：2周-3個月目標：FPG4.4-7.0mmol/L，PPG10mmol/L，暫不以HbA1c作為目標后續(xù)治療方案由?？漆t(yī)生決定達標且臨床緩解者可定期隨訪血糖再次升高即（空腹血糖7.0 mmol/L 或餐后

8、2 h 血糖 10.0 mmol/L）重新起始藥物治療35胰島素的應用起始劑量起始劑量：0.2U/kg/d；認清劑型： 諾和銳諾和銳30 甘舒霖R甘舒霖30R胰島素泵內(nèi)使用速效胰島素或胰島素類似物控制目標及胰島素調(diào)整空腹血糖控制在5mmol/L左右，血糖控制目標值在10.0mmol/L以下，具體控制目標根據(jù)個體化原則確定；根據(jù)血糖變化，每三天增加1-4單位胰島素；出現(xiàn)低血糖，應及時減少2-4單位胰島素；不能正常進食者血糖控制消化道出血急性期或胰腺炎等禁食、禁水期間應用胰島素泵持續(xù)胰島素皮下注射控制血糖，安全、穩(wěn)定、療效迅速，胰島素用量小，低血糖的發(fā)生率低；并可減少2型糖尿病其他急性并發(fā)癥的發(fā)生

9、，可得到滿意的臨床效果。胰島素治療-胰島素是目前最有效的糖尿病治療藥物0-0.5-1-1.5-2-2.5HbA1c %InsulinMetforminSU/GLINTZDGLP-1PramlintideDPP IV inhAGIs 2008 David M. Nathan血糖控制標準理想（mmol/L）尚可（mmol/L）差（mmol/L）空腹血糖4.4-6.17.07.0非空腹血糖4.4-8.010.010.0控制程度血糖主要內(nèi)容1 糖尿病篩查2 糖尿病胰島素治療3 影響血糖變化的因素4 糖尿病自我監(jiān)測影響血糖變化的原因1、是否有應激狀態(tài)存在；2、治療方案選擇是否恰當；3、藥物搭配是否合理；

10、4、給藥時間是否合理；5、飲食控制不合理；6、是否存在其他影響血糖的原因。是否有應激狀態(tài)存在感染創(chuàng)傷手術分娩情緒 腎上腺皮質(zhì)功能活躍，升血糖激素增多。治療方案選擇是否恰當糖尿病類型是否存在胰島素抵抗：外周組織對胰島素產(chǎn)生抵抗，胰島素不能產(chǎn)生效果；胰島細胞對葡萄糖不敏感，不能及時釋放胰島素。黎明現(xiàn)象。藥物搭配是否合理口服降血糖藥物的搭配口服降血糖藥物與胰島素的搭配胰島素的搭配降血糖藥物與其他藥物的搭配給藥時間是否合理口服降血糖藥物：促胰島素分泌劑餐前服； 糖苷酶抑制劑餐中嚼服；二甲雙胍餐后服； 糖苷酶抑制劑和格列奈類藥物主要控制餐后血糖，對餐后血糖高是首選。注射胰島素：預混胰島素注射前必須搖勻，

11、動物胰島素和人胰島素必須注射30分鐘后才能進食。注意胰島素的注射方法。注意胰島素的保存。飲食控制不合理飲食結(jié)構不合理有不少患者喜歡吃泡飯、粥、爛糊面等食物，或只吃肉菜不吃飯，這些食物吸收快，更易引起餐后血糖迅速升高。進食過多超過計算的每天需要熱量，主食中的糖分大量吸收。如以土豆、芋頭、淮山等為菜。其他影響血糖的原因1.口服藥物失效；2.胰島素注射劑量不足；3.其他內(nèi)分泌疾?。?.使用某些影響血糖的藥物：如利尿藥、皮質(zhì)激素、避孕藥等；5、消化道疾??；6、肝、腎疾病。主要內(nèi)容1 糖尿病篩查2 糖尿病胰島素治療3 影響血糖變化的因素4 糖尿病自我監(jiān)測糖尿病血糖監(jiān)測監(jiān)測時間 1、血糖不穩(wěn)定時每天監(jiān)測67次； 2、血糖穩(wěn)定后每7天監(jiān)測一天：三餐前后加睡前； 3、每月檢查一次：血糖、血脂、肝功能、腎功能； 4、每半年檢查一次；血糖、血脂、肝功能、腎功能、糖化血紅蛋白、24小時蛋白尿、眼底、心電圖、胸片，必要時做心臟彩超、肌電圖、CT、MRI；糖尿病住內(nèi)分泌科治療的標準新發(fā)生的糖尿病人空腹血糖水平大于11.1mmol/L；隨機血糖大于16.7mmol/L，HbAlc大于9%；存在酮癥或酮癥酸中毒