1、 一 名詞解釋 1.醫(yī)療事故-指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、過失造成患者人身損害的事件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證; 醫(yī)務(wù)人員必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書或者助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書并正式注冊(cè)。（北醫(yī)教授死亡案） 2.醫(yī)療意外-由于病情或病員體質(zhì)特殊而發(fā)生的不可預(yù)料和難以防范的不良后果。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例頒布之后，“醫(yī)療意外”和“醫(yī)療差錯(cuò)”不在作為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論。通常用“不屬于醫(yī)療事故”所代替。 3.醫(yī)療差錯(cuò)-指醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理過程中確有過失，但經(jīng)及時(shí)糾正未給病人造成嚴(yán)重后果或未造成任何后果的醫(yī)療糾紛。根據(jù)所造成的后果不同，又將醫(yī)療差

2、錯(cuò)分為一般醫(yī)療差錯(cuò)和嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)。 （1）一般差錯(cuò)- 指未給病人造成任何不良后果的差錯(cuò)。例如，某護(hù)士在治療中誤將甲床的維生素B1給乙床病人注射，而將乙床的慶大霉素給甲床病人注射，出現(xiàn)了交叉治療錯(cuò)誤。其性質(zhì)是極其嚴(yán)重的，因沒有出現(xiàn)不良后果，屬于一般醫(yī)療差錯(cuò)。 （2）嚴(yán)重差錯(cuò)-指醫(yī)療過失給病人造成了一定不良后果的差錯(cuò)。如增加痛苦、延長(zhǎng)治療時(shí)間、擴(kuò)大經(jīng)濟(jì)支出、遺留手術(shù)瘢痕等，但無任何功能障礙。例如，某醫(yī)生為一胸腔積液的病人施行胸腔閉式引流術(shù)時(shí)將金屬吸引器頭掉入患者胸腔。后經(jīng)開胸取出，給病人造成一定損害，但無任何功能障礙。嚴(yán)重差錯(cuò)可定為四級(jí)醫(yī)療事故。 4.醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò) 醫(yī)療意外的區(qū)別 醫(yī)療事故-

3、醫(yī)療行為存在過失并導(dǎo)致不良后果，二者構(gòu)成因果關(guān)系；醫(yī)療差錯(cuò)-醫(yī)療行為有過失而無不良后果；醫(yī)療意外-醫(yī)療行為無過失但有不良后果。 5.下列情況不屬于醫(yī)療事故 在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)療措施造成不良后果的（如搶救病人緊急氣管切開后合并感染）； 在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蝮w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的（如特殊體質(zhì)的藥物過敏）； 在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的（如搶救性手術(shù)中并發(fā)腦血管破裂）； 無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的（目前“窗口期問題仍未解決”）； 因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的（患者或家屬不配合醫(yī)護(hù)診治,例如2007年11月21日孕婦李麗云事件

4、）； 因不可抗力造成不良后果的（地震等災(zāi)害）。 6.醫(yī)療糾紛-未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定；司法部門調(diào)解、判決；醫(yī)患雙方協(xié)商或其它方式解決的醫(yī)患爭(zhēng)議。 7.責(zé)任事故-違反規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)等失職行為所導(dǎo)致的醫(yī)療事故。如：投錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、開錯(cuò)刀或?qū)Σ∪瞬回?fù)責(zé)任而引發(fā)嚴(yán)重后果的醫(yī)療事故。例如付某因患結(jié)腸癌在某省腫瘤醫(yī)院施行了結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛，以為癌癥所致，遂做化療。但化療后腹痛不但沒有減輕，反而越來越重。付某到該省某附屬醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)一把止血鉗遺留于腹腔中。為此該省腫瘤醫(yī)賠償十八萬五千元。醫(yī)療事故中90%以上是責(zé)任事故。 9. 并發(fā)癥-醫(yī)療事故鑒定中對(duì)并發(fā)癥的確認(rèn)與教科書中例舉

5、的并發(fā)癥不是一個(gè)概念，不能相提并論。屬于并發(fā)癥的主要特征是：在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生的無法預(yù)料或難以防范的不良后果，醫(yī)療過程無任何過錯(cuò)，出現(xiàn)不良后果是因患者本身疾病所致。例如患者李某，女，48歲，因車禍致左腿軟組織大面積挫傷入住我市某醫(yī)院，經(jīng)頭顱CT、腹部B超檢查，未發(fā)現(xiàn)其它臟器損傷。行左小腿血腫清除引流術(shù)。術(shù)后第10天患肢深靜脈血栓形成，經(jīng)溶栓抗凝等治療，效果欠佳，遺留輕度功能障礙。患者認(rèn)為：住院時(shí)左下肢沒有深靜脈血栓，手術(shù)以后出現(xiàn)是手術(shù)刺激和術(shù)后加壓包扎造成的是醫(yī)療事故，將醫(yī)院告到法院。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定不屬于醫(yī)療事故。理由是：該深靜脈血栓形成主要是血管原發(fā)損傷、臥床時(shí)間較長(zhǎng)血

6、流緩慢造成的，屬于并發(fā)癥。 屬于醫(yī)療事故的特征是：盡管術(shù)前交代了術(shù)中可能出現(xiàn)器官損傷，也履行了規(guī)范的告知義務(wù)和簽字手續(xù)。如果術(shù)中出現(xiàn)了器官損傷，該器官又無變異、畸形、腫瘤侵蝕等無法預(yù)料或不能防范的情況。就不能認(rèn)為是并發(fā)癥。這種損傷絕大多數(shù)是違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低造成的，屬于醫(yī)療事故。例如我市某醫(yī)院為患者李某行腹腔鏡膽囊切除時(shí)損傷了膽總管，中轉(zhuǎn)開腹行膽總管T型管引流術(shù)，術(shù)后形成膽道狹窄，存在嚴(yán)重功能障礙。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定為三級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)院賠償十幾萬元。 11.醫(yī)療事故分級(jí)-醫(yī)療事故處理?xiàng)l例把醫(yī)療事故分為四級(jí)，即一級(jí)醫(yī)療事故：分為甲、乙兩等；二級(jí)醫(yī)療事故：分為甲、乙、丙、丁四等；三

7、級(jí)醫(yī)療事故：分為甲、乙、丙、丁、戊五等；四級(jí)醫(yī)療事故因無功能障礙故不分等級(jí)。除一級(jí)甲等患者已死亡外，構(gòu)成傷殘的醫(yī)療事故共分為十級(jí)。即一級(jí)的乙等加二級(jí)的甲、乙、丙、丁加三級(jí)的甲、乙、丙、丁、戊共十級(jí)。與中華人民共和國(guó)職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)與殘疾程度分級(jí)完全一致。傷殘賠償費(fèi)是按每級(jí)10%遞增計(jì)算,最長(zhǎng)為30年,60周歲以上不超過15年，70周歲以上不超過5年。 12.醫(yī)療事故責(zé)任程度分級(jí)- 已定為醫(yī)療事故，要根據(jù)醫(yī)方損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素可定為完全責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任、輕微責(zé)任四個(gè)級(jí)別?！搬t(yī)療事故責(zé)任程度分級(jí)”與賠償金額關(guān)系十分緊密：定為完全責(zé)任的醫(yī)療事故，責(zé)任方賠

8、償總費(fèi)用的100%；定為主要責(zé)任的賠償總費(fèi)用的5199%；定為次要責(zé)任的賠償總費(fèi)用的1149%；定為輕微責(zé)任的償總費(fèi)用的110%。準(zhǔn)確掌握醫(yī)療事故等級(jí)和醫(yī)療事故責(zé)任程度可以概算出賠償金額，為協(xié)商解決糾紛賠償金額提供科學(xué)依據(jù)。（醫(yī)療事故賠償共計(jì)11項(xiàng)費(fèi)用）。 二 醫(yī)療糾紛逐年增多原因探討 據(jù)國(guó)家權(quán)威機(jī)構(gòu)調(diào)查結(jié)果顯20072009年，826所旗縣級(jí)以上醫(yī)院中，一年內(nèi)發(fā)生過醫(yī)療糾紛并給予賠償?shù)尼t(yī)院達(dá)98.47%，發(fā)生科室依次為產(chǎn)科、骨科、婦科、外科、兒科（我市有所不同）。上述醫(yī)院賠償金額總數(shù)約6000多萬元，平均每所醫(yī)院49.5萬元，約占醫(yī)院總收收入的1%。 （ 二）主觀因素 1、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)觀念陳

9、舊，服務(wù)意識(shí)、服務(wù) 質(zhì)量落后，醫(yī)患之間溝通能力差。 2、醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)低、責(zé)任心不強(qiáng)。 3、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平低、操作技能不熟練。 4、醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)意識(shí)差。 5、醫(yī)務(wù)人員事業(yè)心，進(jìn)取心受到傷害。 6、醫(yī)院管理存在漏洞。 7、醫(yī)院核心制度落實(shí)不到位。 三 防范措施 由于社會(huì)大環(huán)境差；患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)；現(xiàn)行法律、法規(guī)對(duì)醫(yī)院不利，醫(yī)療糾紛處理難度極大。如何應(yīng)對(duì)這種局面、擺脫醫(yī)療糾紛的困繞？個(gè)人認(rèn)為預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生 是醫(yī)院目前最好的選擇！醫(yī)院要把醫(yī)療安全作為醫(yī)院工作的頭等大事來抓，牢記“安全大于天”這句話。要著重做好以下幾項(xiàng)工作： 2.強(qiáng)化“三講”、“三心” “四嚴(yán)一化”教育 三講： 講團(tuán)結(jié)

10、-礎(chǔ)基。 講協(xié)作-紐帶。 講奉獻(xiàn)-保證。 三心 高度的責(zé)任心-做好醫(yī)療工作的前提。 強(qiáng)烈的事業(yè)心-提高業(yè)務(wù)水平的動(dòng)力。 真誠(chéng)的同情心-轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度的根本。 四嚴(yán)一化 對(duì)醫(yī)療工作要嚴(yán)肅（服務(wù)對(duì)象是人）。 執(zhí)行制度要嚴(yán)格（具有強(qiáng)制性)。 觀察病人要嚴(yán)密（特殊職業(yè)的特殊要求）。 診療方案要嚴(yán)謹(jǐn)（高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)的思維方式）。 一切操作要規(guī)范化（是防范醫(yī)療事故的最重要環(huán)節(jié)）操作規(guī)范涉及到醫(yī)院所有工作人員日常工作的每時(shí)每刻。每一環(huán)節(jié)的每一個(gè)操作都要規(guī)范化。因違反操作規(guī)程造成的醫(yī)療事故均屬于責(zé)任事故， 例一.患者王某，女，因椎管腫瘤在全麻下行腫瘤切除術(shù)，由于麻醉較淺，手術(shù)過程順利，醫(yī)護(hù)人員邊做手術(shù)邊開起了低級(jí)無

11、聊玩笑，被患者聽到。出院時(shí)向院方投訴：某某醫(yī)生缺少醫(yī)德，把病人的痛苦建立于他們的快樂之上。醫(yī)院核實(shí)后對(duì)當(dāng)事人給以相應(yīng)處理。該例屬于對(duì)醫(yī)療工作不嚴(yán)肅。 例 二 .芮某，女，61歲，因左測(cè)股骨頭壞死在北京某醫(yī)院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后刀口始終不愈合，先后縫合四次勉強(qiáng)出院?；丶液蟛∪藗跁r(shí)好時(shí)壞，經(jīng)常流膿流血。萬般無奈，芮某到另外一家大醫(yī)院求治。給以手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)治療，不料醫(yī)生從創(chuàng)口內(nèi)取出長(zhǎng)35厘米寛10厘米紗布兩塊。傷口經(jīng)久不愈原因真相大白。手術(shù)室執(zhí)行制度不嚴(yán)格，關(guān)閉切開前沒有認(rèn)真清點(diǎn)器械、紗布，竟使兩塊紗布遺留體內(nèi)實(shí)在不應(yīng)該。 例三、患者韓某因肺炎人院，曾有糖尿病史，醫(yī)生忽略了該病史。靜脈滴注抗菌素時(shí)用

12、了5%的葡萄糖作為溶劑。輸了不到一分鐘被家屬發(fā)現(xiàn)。大鬧醫(yī)院，威脅說已經(jīng)給病人造成了嚴(yán)重后果。要求醫(yī)院賠嘗損失。最終醫(yī)院勉除了部份醫(yī)療費(fèi)。該例屬于診療方案不嚴(yán)謹(jǐn)。 例四、患者于某因膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶斷裂，手術(shù)修復(fù)后長(zhǎng)腿石膏托外固定。麻醉期過后病人訴說小腿及足部麻木。醫(yī)生認(rèn)為是術(shù)后正常反應(yīng)，未引起重視。術(shù)后三天，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)患足不能背伸，感覺遲頓，考慮為腓總神經(jīng)損傷，腓骨頸處有明顯石膏托壓痕，觀察三個(gè)月無好轉(zhuǎn)，二次手術(shù)探查見腓總神經(jīng)完整但腓骨頸處變細(xì)蒼白，松解后觀察半年無好轉(zhuǎn)，醫(yī)院陪償4萬元。屬于觀察病情不嚴(yán)密。 例五.病員,女，76歲。肺心病、肺氣腫合并感染入住某醫(yī)院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲在患者

13、右臂肘上3厘米處扎上止血帶，完成靜脈穿刺固定針頭后，忘記解下止血帶。隨后護(hù)士甲交與護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認(rèn)為疼痛是由于藥物刺激靜脈所致，并且解釋說：“因?yàn)椴∏榈脑颍o脈點(diǎn)滴速度不宜過快”。經(jīng)過6個(gè)小時(shí)，輸完500毫升液體，取下輸液針頭后發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。9個(gè)小時(shí)后，家屬給病人做熱敷時(shí)，發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報(bào)告護(hù)士乙，乙查看后讓其繼續(xù)熱敷，并未報(bào)告醫(yī)生。又過了6個(gè)小時(shí)，患者右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，此時(shí)護(hù)士乙才向醫(yī)生和院長(zhǎng)報(bào)告。院長(zhǎng)組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。轉(zhuǎn)院后第三天患者右臂中下13完

14、全壞死只好行截肢術(shù)。但因中毒感染引起心、腎功能衰竭，術(shù)后一周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定為一級(jí)甲等責(zé)任事故。該例屬于違反操作常規(guī)所致。 3.手術(shù)科室、新技術(shù)開展 是防范醫(yī)療事故的重點(diǎn) 權(quán)威機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示90%以上的醫(yī)療事故發(fā)生于手術(shù)科室和新技術(shù)開展過程中。骨科、產(chǎn)科排名前兩位，這與其專業(yè)特點(diǎn)有關(guān)。骨科手術(shù)基本都用金屬性植入材料，通過影像資料可清楚顯示骨骼、植入材料的位置及狀態(tài)，患者短期內(nèi)可直接感受到手術(shù)效果的好與壞。如手術(shù)效果達(dá)不到患者預(yù)期或者影像資料存在瑕疵就會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。產(chǎn)科病人急診居多，母嬰并存，是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)最高的科室之一，所以醫(yī)療事故發(fā)生率最高。新技術(shù)開展因經(jīng)驗(yàn)積累不夠也易發(fā)生醫(yī)療事故

15、。 防范措施：嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。手術(shù)科室要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，一定要做你應(yīng)該做的手術(shù)，一定不要做你想做的手術(shù)。例如某鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生王某從上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修回到醫(yī)院后急于想開展手術(shù)。村民張某患有右腿輕度大隱靜脈曲張，一心想做手術(shù)的王某誘導(dǎo)張某盡快手術(shù)，張某同意。手術(shù)中王某誤把股動(dòng)脈當(dāng)做大隱靜脈剝離切斷結(jié)扎，遠(yuǎn)端放入剝脫器進(jìn)行剝脫。由于出血太多手術(shù)被迫終止。麻醉師檢查患肢，發(fā)現(xiàn)蒼白冰涼，足背動(dòng)脈觸摸不到，此時(shí)王某意識(shí)到手術(shù)可能出現(xiàn)錯(cuò)誤，立即打電話向老師求救。在老師指導(dǎo)下將病人轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。上級(jí)醫(yī)院急診行血管移植股動(dòng)脈修復(fù)術(shù)，患肢血運(yùn)恢復(fù)，保肢成功。分析：

16、王某犯有不負(fù)責(zé)任、經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)水平低、盲目開展新技術(shù)等錯(cuò)誤。為此付出了10萬元代價(jià)。 5.要盡到完全告知義務(wù) 近幾年來，因未告知或告知不全造成的醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛逐年增多。原因是這一問題并未引起醫(yī)院高度重視。也是病歷中最常見的缺陷之一。所以，在醫(yī)療護(hù)理過程中，按照相關(guān)規(guī)定明確、真實(shí)、詳細(xì)、反復(fù)做好病危通知、術(shù)前交待、有創(chuàng)檢查、輸血等書面告知內(nèi)容，并履行規(guī)范的簽字手續(xù)非常重要。一般不用口頭告知，盡可能全部用書面告知。能有效地避免醫(yī)療糾紛。例：北京某醫(yī)院急診收治一名小指末節(jié)輾挫粉碎性骨折患者，末節(jié)已無法保留。醫(yī)生沒有履行告知程序就施行了截指術(shù)。術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)自己小指缺少了半截，就責(zé)問醫(yī)生為什么把我

17、的手指去掉了半截。就此把醫(yī)院告到法院。最終醫(yī)院因未盡到完全告知義務(wù)而敗訴，賠償患者4萬元。 6.妥善解決知情同意與保護(hù) 性醫(yī)療的 沖突問題 病歷書寫基本規(guī)范（試行）中第十條規(guī)定：“對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查時(shí)需患者本人簽署同意書”。同時(shí)又規(guī)定“因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書?！边@里存在著既要患者簽字又不能把真實(shí)情況告訴患者的沖突問題。如何解決？讓有行為能力的患者本人簽署受權(quán)委托書。由受權(quán)委托人代替患者履行各種簽字手續(xù)。患者因病無法簽字時(shí)。為搶救患者生命，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的

18、負(fù)責(zé)人簽字。 7.防范輸血糾紛醫(yī)患雙 方應(yīng)簽署輸血協(xié)議書 多為輸血后患者感染丙肝而引發(fā)糾紛。如果輸血前簽署了規(guī)范的輸血協(xié)議書，輸血全過程規(guī)范操作。患者感染了丙肝也不屬于醫(yī)療事故。因?yàn)獒t(yī)學(xué)界目前無法解決“丙肝病毒36個(gè)月的窗口期”問題。醫(yī)院應(yīng)在協(xié)議書中要用患者能夠理解的語言寫進(jìn)告知書中。即可防范因輸血引起的醫(yī)患糾紛。 8.與患者進(jìn)行深入溝通 醫(yī)患關(guān)系緊張是醫(yī)療糾紛頻發(fā)的原因之一。如何解決這一問題？最有效的辦法就是要做好醫(yī)患之間的深入溝通，讓患者充分理解醫(yī)務(wù)人員所實(shí)施的醫(yī)治措施的必要性、可行性、復(fù)雜性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，意外情況等。充分得到患者及家屬的理解和配合。（45次） 9.門診常見醫(yī)療糾紛

19、防范 近年來門診醫(yī)療糾紛成上升趨勢(shì)，常見為打錯(cuò)針，投錯(cuò)藥、醫(yī)技科室漏診等。這類糾紛醫(yī)院過錯(cuò)明顯，好判斷。一經(jīng)查實(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)地采取協(xié)商解決的方式盡快處理。能不走法律程序的最好不走法律程序。這樣處理對(duì)醫(yī)院有利。 另一種未被引起重視的隱患是門診小手術(shù)、各種處置，醫(yī)院沒有留存完整門診病歷。而用門診手冊(cè)來代替。一但出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，因門診手冊(cè)在患者手中，醫(yī)院無任何證據(jù)，不能舉證。醫(yī)院處于有理說不清的尷尬境地。例如某醫(yī)院眼科門診接診一名角膜異物合并感染已十天的患者。把異物取出后，醫(yī)生在門診手冊(cè)上作了詳細(xì)記錄。后因感染菌種特殊，感染控制欠佳而視力明顯下降?；颊呖馗驷t(yī)院就診時(shí)眼睛根本沒有感染，是醫(yī)院取異物

20、時(shí)造成的。醫(yī)院因缺乏證據(jù)。被北京司法鑒定中心鑒定為醫(yī)院存在過失。醫(yī)院賠償4萬元。 預(yù)防辦法：有條件的醫(yī)院應(yīng)建立規(guī)范的門診病歷。門診病歷與門診手冊(cè)共用的醫(yī)院，在為門診患者手術(shù)、處置、有創(chuàng)檢查時(shí)要寫好門診手冊(cè)同時(shí)還要讓患者簽署一份類似術(shù)前交代的協(xié)議書。按門診病歷規(guī)定保存。一旦出現(xiàn)糾紛，這份有患者簽字的協(xié)議書就是有力證據(jù)。 10. 嚴(yán)防死亡、嚴(yán)重致殘等 惡性結(jié)果出現(xiàn) 假設(shè)我們對(duì)某患者在醫(yī)療過程中存在過失，醫(yī)患之間一度產(chǎn)生了糾紛，如果治療結(jié)果良好，該糾紛比較容易解決。如果出現(xiàn)病人死亡、嚴(yán)重致殘等惡性后果，家屬情緒過激，會(huì)大鬧醫(yī)院，甚至?xí)卺t(yī)院大廳設(shè)靈堂、擺花圈，嚴(yán)重破壞醫(yī)院工作秩序。解決糾紛十分困難。

21、如張某，女，58歲，因患膽囊炎、膽石癥在某醫(yī)院行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，術(shù)前血鉀偏低而未引起醫(yī)生重視。在低血鉀未糾正情況下施行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)患者突然呼吸心臟驟停。經(jīng)全力搶救五天五夜，心跳恢復(fù)，搶救成功?；颊咭蚴中g(shù)、搶救、后期綜合治療共計(jì)醫(yī)療費(fèi)30多萬元?；颊呒覍偬岢鲠t(yī)院存在過錯(cuò)，但因搶救非常成功，結(jié)果良好。醫(yī)院減免了部分醫(yī)療費(fèi)，糾紛順利解決。又如患者于某，女，40歲，因子宮肌瘤入住某醫(yī)院婦科，擬行手術(shù)治療，在麻醉過程中突然心臟驟停，搶救無效死亡?；颊呒覍俅篝[醫(yī)院，最終醫(yī)院賠償31萬元解決。上述事例說明醫(yī)療行為存在瑕疵但治療結(jié)果良好糾紛容易解決。醫(yī)院不存在過失但出現(xiàn)死亡等惡性結(jié)果，醫(yī)療

22、糾紛處理困難，賠償金額特別巨大 11.對(duì)每例醫(yī)療事故或糾紛 要認(rèn)真討論吸取教訓(xùn) 不管是本院還是外院發(fā)生的醫(yī)療事故或糾紛，都要進(jìn)行認(rèn)真討論、分析發(fā)生原因，結(jié)合本院實(shí)際，查找隱患，吸取教訓(xùn)，杜絕類似事件再次發(fā)生。尤其對(duì)醫(yī)院確實(shí)存在嚴(yán)重問題而患者沒有追究醫(yī)院責(zé)任得事件，決不能怕消息外漏引火燒身而對(duì)該事件不了了之。對(duì)當(dāng)事人或當(dāng)事科室不作任何處理。這樣做看似保護(hù)了醫(yī)院，實(shí)則是養(yǎng)虎為患，勢(shì)必后患無窮。正確做法：外松內(nèi)緊，擇機(jī)處理。例我市某醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師趙某為患者王某行闌尾切除時(shí)追求速度，粗心大意，闌尾動(dòng)脈沒有扎好，造成腹腔出血，術(shù)后觀察病情又不嚴(yán)密，病人出現(xiàn)休克體征后才采取二次探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血

23、約3000毫升，闌尾動(dòng)脈還再出血，雖給以快速輸血，重新結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，但為時(shí)已晚患者終因失血性休克死亡?；颊呒覍僖蚬孰m然沒有追究醫(yī)院責(zé)任，但醫(yī)院對(duì)責(zé)任人給予嚴(yán)肅處理。 12.嚴(yán)格控制通過院內(nèi)外 熟人關(guān)系破壞醫(yī)院制度 “要辦事，找關(guān)系”已成為我國(guó)人與人交往的潛規(guī)則?；颊叩结t(yī)院看病也是如此。醫(yī)院個(gè)別工作人員利用職務(wù)之便為患者穿針引線，找醫(yī)生、辦住院等。如果均按醫(yī)院制度進(jìn)行，應(yīng)視為助人為樂。如違反醫(yī)院規(guī)章制度、服務(wù)流程、簡(jiǎn)化程序、不檢查或不繳費(fèi)進(jìn)行診治，應(yīng)視為損公肥私、醫(yī)院規(guī)章制度的破壞者、醫(yī)療糾紛的制造者?；仡欋t(yī)院發(fā)生的部分醫(yī)療糾紛總有本院職工參與其中。例如某醫(yī)院職工張某引領(lǐng)熟人到影像科求某醫(yī)生拍骨

24、盆片。影像科醫(yī)生未按程序登記、排序、編號(hào)，也未在X膠片上安放左右標(biāo)記物。片子拍完后也未交與診斷醫(yī)生寫報(bào)告，把片子直接交予患者。骨科醫(yī)生用沒有左右標(biāo)記的X膠片，以患者自述“右髖關(guān)節(jié)疼痛”做了右腿牽引手術(shù)，結(jié)果左右顛倒。定為三級(jí)戊等醫(yī)療事故。 13.警惕患者與他人的矛盾 轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員 患者李某，在張某工廠干活時(shí)被木棍砸傷致左鎖骨骨折住入某醫(yī)院骨科，患者與工頭在賠償問題上協(xié)商破裂，李某想利用醫(yī)院過度治療對(duì)工頭施壓，因經(jīng)治醫(yī)生未能滿足其過度治療等無理要求而與醫(yī)生產(chǎn)生矛盾，并將醫(yī)生、醫(yī)院告到區(qū)市兩級(jí)衛(wèi)生局。由于醫(yī)院治療過程合理嚴(yán)謹(jǐn)，李某的目的沒有達(dá)到，但給醫(yī)院增添了很多麻煩。對(duì)交通肇事、打架斗毆

25、、意外傷害等易引發(fā)醫(yī)療糾紛患者，一定要嚴(yán)格按醫(yī)療原則醫(yī)治，否則患者會(huì)把與他人的矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生或醫(yī)院。 四 處 理 目前醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故處理概括起來有三種形式條：即協(xié)商解決（私了）、經(jīng)調(diào)解委員會(huì)調(diào)解和通過法律程序解決。 1. 協(xié)商解決：當(dāng)事者本人、科室、醫(yī)院均可進(jìn)行。實(shí)踐證明一般范圍越小，級(jí)別越低，醫(yī)療糾紛越好解決。因?yàn)獒t(yī)患之間曾經(jīng)有過較好的關(guān)系，互相接觸較多，對(duì)引起的糾紛原因也非常清楚，容易溝通。如果反應(yīng)到職能科室或院長(zhǎng)那里，患者就會(huì)撕破臉皮，抓住一點(diǎn)不及其余，有意把事件無限放大，溝通起來比較困難。 協(xié)商成功一定要寫好協(xié)議書。協(xié)議書要簡(jiǎn)單明了，真實(shí)公平、具體全面。要把醫(yī)患確認(rèn)的過錯(cuò)全部寫進(jìn)協(xié)

26、議書中，絕不能寫“醫(yī)院的治療行為符合醫(yī)療常規(guī)”、“沒有任何過錯(cuò)”、“本協(xié)議是給予人道主義的補(bǔ)償”等內(nèi)容，同時(shí)一點(diǎn)要寫上“患者完全放棄與本醫(yī)療糾紛有關(guān)的所有訴訟權(quán)”協(xié)議書簽字最好是患者本人，如患者委托他人時(shí)協(xié)議書中要寫上“xxx簽字代表患者及所有親屬意見”防止協(xié)商解決后患方反悔再告醫(yī)院或簽字者不能代表其他親屬意見使協(xié)議無效。例如：?jiǎn)棠常校?2歲。因急性闌尾炎就診于北京某醫(yī)院。該醫(yī)院因醫(yī)生脫崗延誤了2小時(shí)手術(shù)時(shí)間。術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔。闌尾切除順利，但術(shù)后發(fā)生腸粘連。家屬將值班醫(yī)生告到醫(yī)院。醫(yī)院查實(shí)值班醫(yī)生確實(shí)延誤了手術(shù)時(shí)間存在缺陷。同意賠償患者5萬元?；挤秸J(rèn)可，雙方簽訂了規(guī)范的協(xié)議書。半年后患者偶

27、有腹痛，經(jīng)常到醫(yī)院看病，累計(jì)花錢不少。家屬反悔，將醫(yī)院告到法院。法院認(rèn)為該協(xié)議書真實(shí)表達(dá)了雙方意愿，協(xié)議書有效，駁回患者請(qǐng)求。 2.經(jīng)由司法部門、衛(wèi)生主管部門組成的 “醫(yī)療糾紛調(diào)解委員”進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解委員成員由人大、政協(xié)委員、律師、醫(yī)學(xué)專家組成。獨(dú)立工作。該機(jī)構(gòu)2009年底啟動(dòng)，效果如何，有待實(shí)踐檢驗(yàn)。 3 .通過法律途徑解決 通過法律途徑解決通常有兩種形式，一是患者直接把醫(yī)院告上法庭，二是通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，定為醫(yī)療事故后再由法庭判決。按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，除侵權(quán)、違約糾紛外，其它醫(yī)療糾紛都應(yīng)通過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。醫(yī)院應(yīng)對(duì)措施：以病歷為基礎(chǔ)。組織醫(yī)院技術(shù)權(quán)威和當(dāng)事人認(rèn)真討論患者提出的所

28、有問題，緊緊圍繞爭(zhēng)議要點(diǎn)寫好答辯材料。引用最新版本醫(yī)學(xué)本科教材內(nèi)容為依據(jù)，采取舉證倒置的方式據(jù)理力爭(zhēng)。充分說明醫(yī)院在這一事件中沒有過錯(cuò)。要達(dá)到引導(dǎo)鑒定專家引用依據(jù)正確，思維清晰，防止醫(yī)療事件結(jié)論不好定時(shí)專家組產(chǎn)生同情“弱者”的現(xiàn)象出現(xiàn)。 4.處理醫(yī)療糾紛要會(huì)使用以下方法 （1）對(duì)超過訴訟時(shí)效的醫(yī)療糾紛不接待 按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和民法通則規(guī)定，醫(yī)院在第一次接待處理醫(yī)療糾紛時(shí)，對(duì)距醫(yī)療事件發(fā)生時(shí)間超過一年，同時(shí)又無訴訟時(shí)效中止、中斷、延長(zhǎng)的情形。醫(yī)院可以不接待。這種拒絕行為受法律保護(hù)。例如患者張某因股骨干骨折在某醫(yī)院做了切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后四周鋼板斷裂進(jìn)行了二次手術(shù)。切口拆線后出院。住院期

29、間和出院后兩年內(nèi)對(duì)醫(yī)院診治過程無任何異議。術(shù)后第三年因患肢膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直把醫(yī)院告上法庭。法庭以超過訴訟時(shí)效撥回其請(qǐng)求。醫(yī)院勝訴。 （2）接待投訴或調(diào)解糾紛以患者本人 原則 以患者配偶、父母、子女為補(bǔ)充 對(duì)不符合患方資格的來訪者可以不予接待。與患方談判時(shí)以患者本人為主，如患者因故不能談判時(shí)亦可采取上述順序讓患者授權(quán)委托23人代表進(jìn)行。患方談判人數(shù)越少談判越易成功。巧妙謝絕無談判資格的來訪者。 （3）首次接待投訴要注意技巧 專心聽取患者陳述、態(tài)度要誠(chéng)懇、要表現(xiàn)出極大的誠(chéng)意、認(rèn)真記錄、揣測(cè)來訪者真實(shí)動(dòng)機(jī)和要求，因勢(shì)利導(dǎo)、爭(zhēng)取把問題解決在初訪之中。 （4）病歷是醫(yī)療事故鑒定中的“唯一”證據(jù) 寫好病歷是預(yù)防

30、醫(yī)療糾紛，打贏醫(yī)療官司的關(guān)鍵證據(jù)。及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、如實(shí)地按病歷書寫要求規(guī)范書寫病歷是預(yù)防醫(yī)療事故最重要的措施。醫(yī)護(hù)人員做的再好如果沒有記錄在病歷中等于沒做。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定只承認(rèn)寫在病歷中的內(nèi)容，不承認(rèn)沒有根據(jù)的答辯。例如李某因車禍致左尺橈、左脛腓骨折急診住入某醫(yī)院，住院病歷中明確記載雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，骨盆及髖部無壓痛，該院為其作了尺橈骨、脛腓骨內(nèi)固定手術(shù)，拆線后出院。一年后在另外一家醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患者左髖關(guān)節(jié)陳舊性脫位，起訴第一家醫(yī)院其左髖關(guān)節(jié)陳舊性脫位是車禍所致，醫(yī)院存在嚴(yán)重誤診誤治。醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)根據(jù)病歷認(rèn)定患者投訴無任何證據(jù)，故不屬于醫(yī)療事故。 又如李某，男，46歲，因左股骨干骨折在我

31、市某醫(yī)院施行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。出院后一個(gè)月鋼板斷裂。患者認(rèn)為醫(yī)院鋼板質(zhì)量有問題而引發(fā)糾紛。我市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)根據(jù)病歷進(jìn)行了醫(yī)學(xué)鑒定。結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故。理由：出院小結(jié)注意事項(xiàng)中明確交代“出院后臥床兩個(gè)月拍X線片，確認(rèn)骨折愈合后下床行走”。事后患者發(fā)現(xiàn)住院期間復(fù)印的原始病歷與鑒定所用病歷不符，醫(yī)院修改了病歷。法院判決患者勝訴。分析：同一家醫(yī)院，兩起醫(yī)療糾紛因病歷書寫問題結(jié)果完全不同。前者醫(yī)院可能存在過錯(cuò)但病歷書寫完整勝訴，后者醫(yī)院沒有過失但病歷修改敗訴。病歷在醫(yī)療事故鑒定中的重要作用顯而易見。 （5）死亡醫(yī)療糾紛要重視尸檢 張某，女68歲，因糖尿病、腦血栓、多臟器衰竭在我市某醫(yī)院內(nèi)科住

32、院治療，護(hù)士再為其下胃管時(shí)突然呼吸心跳驟停，搶救無效死亡。家屬大鬧醫(yī)院。認(rèn)為護(hù)士再為其下胃管時(shí)插破了氣管窒息死亡，醫(yī)院對(duì)患者死亡要負(fù)完全責(zé)任。醫(yī)院認(rèn)為診療過程無任何過錯(cuò)，患者是因多臟器衰竭死亡。在醫(yī)院努力下做了尸體解剖。結(jié)果是氣管、食管完好無損，病人死于多臟器衰竭。尸檢打贏了這場(chǎng)醫(yī)療官司。 （6）注意醫(yī)療事故鑒定無望 改打違約官司 法學(xué)專家認(rèn)為：患者到醫(yī)院看病已掛了號(hào)，或者已辦理了住院手續(xù)，從這一時(shí)刻起，醫(yī)患之間醫(yī)療服務(wù)合同就成立了。根據(jù)合同，醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)為患者提供公平的、及時(shí)的、連續(xù)的、符合質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)或者其它承諾。如果醫(yī)院違約，按合同法規(guī)定醫(yī)院要給予賠償。例如江蘇的鄭某夫婦結(jié)婚七年未育，前

33、往江蘇省人民醫(yī)院就醫(yī)，并與醫(yī)院簽訂了“試管嬰兒輔助生育治療協(xié)議” 。鄭某是按A技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)交了費(fèi)。醫(yī)務(wù)人員采集了鄭某的精子后，經(jīng)過觀察，認(rèn)為更適宜用B技術(shù)進(jìn)行治療。醫(yī)務(wù)人員就用B技術(shù)為其妻進(jìn)行操作，結(jié)果治療失敗。鄭某以醫(yī)院擅自變更治療方案為由將江蘇省人民醫(yī)院告上法庭。江蘇省人民醫(yī)院被判違約而敗訴賠償四十萬元。 應(yīng)對(duì)方法：醫(yī)院要從規(guī)范、告知、管理、求實(shí)做起。一切醫(yī)療活動(dòng)要以國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)按照合同法的要求提供醫(yī)療服務(wù)，不做不切實(shí)際的“宣傳、承諾”，如“為病人提供最安全、最有效的治療方案.”等等。這種承諾就是要達(dá)到世界最高水平的治療效果，沒有達(dá)到就是違約。牢記醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)工作者只對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程而不

34、是對(duì)結(jié)果做出承諾。違約之訴的舉證責(zé)任在患方而不是醫(yī)方。 7.有條件的醫(yī)院給醫(yī)務(wù)人員 上保險(xiǎn)也是一種比較好的 選 擇 五 典型案例分析 1.嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任 2009年11月11日84歲高齡的趙榮老人不慎摔傷右腿被送到了湖北1醫(yī)院。經(jīng)檢查被確診為“右股骨粗隆間骨折17日上午10時(shí)30分趙榮彬被推入手術(shù)室，歷經(jīng)2個(gè)多小時(shí)的手術(shù)后回到病房,家屬發(fā)現(xiàn)患者右腿沒有任何進(jìn)行過手術(shù)的跡象，反而是原本健康的左腿卻被打上了厚厚的石膏繃帶等物?；颊呒覍傺杆倥c院方交涉，一個(gè)讓他幾乎不能相信的結(jié)論是：醫(yī)院動(dòng)錯(cuò)了手術(shù)，將原本應(yīng)植入右腿骨折處的鋼板植入了左腿同一部位。手術(shù)醫(yī)生承認(rèn)“一開始即將左側(cè)股骨粗?。ń?cè)）誤當(dāng)成患側(cè)，行

35、左下肢牽引復(fù)位，手術(shù)未發(fā)現(xiàn)骨折線，誤認(rèn)為術(shù)前牽引復(fù)位效果十分理想，將鋼板置入左腿”。分析：醫(yī)護(hù)人員極端不負(fù)責(zé)任。患者入院后牽引一周才做手術(shù)，這么長(zhǎng)時(shí)間竟然沒有一個(gè)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)左右腿存在顛倒錯(cuò)誤。手術(shù)中手術(shù)人員不能分辨正常骨與骨折這種低級(jí)錯(cuò)誤讓人難以理解。 2.告知不全 2004年10月29日，剛滿周歲的陽陽因高熱咳嗽被父母送到某縣醫(yī)院治療，入院診斷為急性支氣管炎。治療十天后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后，父母發(fā)現(xiàn)原來活潑好動(dòng)的陽陽對(duì)聲音反應(yīng)遲鈍，懷疑其聽力出了問題。再次來到醫(yī)院檢查，被診斷為聽力障礙。愛子心切的父母把陽陽帶到北京多家醫(yī)院求診，均被診斷為：雙耳重度感音性耳聾。并對(duì)致聾原因進(jìn)行法醫(yī)鑒定。鑒定

36、結(jié)論為：致聾原因主要為藥物性，不排除1感染；2高熱；3高敏體質(zhì)。醫(yī)方無慶大霉素用藥不良反應(yīng)告知記錄。 存在告知不全過錯(cuò)。法院認(rèn)為：本病例雖然沒有定為醫(yī)療事故但醫(yī)院的診療行為存在告知不全過錯(cuò)。應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。安裝澳大利亞人工耳蝸需要費(fèi)用43萬余元，判決縣醫(yī)院賠償32萬余元，精神撫慰金2萬元。防范措施：對(duì)有可能致殘、致死某些藥物毒付作用一定要在醫(yī)患溝通中向患者及家屬說明，患者及家屬認(rèn)可并簽字后再使用。 3.違反醫(yī)療常規(guī) 哈爾濱市民王女士，因煤氣中毒被家人送到本地某大醫(yī)院搶救，被診斷為重度一氧化炭中毒，經(jīng)過10天的治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)出院。4個(gè)月后王女士因經(jīng)常頭疼、走路不穩(wěn)、不得不再次到這家醫(yī)院治療。經(jīng)頭顱CT、腦電圖等檢查，診斷為一氧化炭中毒性腦病。王女士認(rèn)為是醫(yī)院在她住院期間采取了不正當(dāng)?shù)闹委煷胧?，才?dǎo)致她遺留中毒性腦病后遺癥的。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家認(rèn)為高壓氧是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療一氧化炭中毒的首選療法。醫(yī)院違反了醫(yī)療常規(guī)未采取這種療法是導(dǎo)致王女士中毒性腦病的主要原因，因此定為三級(jí)醫(yī)療事故。手術(shù)科室