1、漿膜腔積液檢驗漿膜腔積液檢驗?zāi)?的 要 求 1.掌握漿膜腔積液的檢查項目 2.滲出液與漏出液的鑒別診斷目 的 要 求 1.掌握漿膜腔積液的檢查項目 概述漿膜腔 漿膜臟層、壁層之間密閉的腔隙。人體包括胸腔、腹腔、心包腔、關(guān)節(jié)腔。正常有微量液體潤滑。由壁層漿膜產(chǎn)生，臟層漿膜回吸收概述漿膜腔漿膜腔積液 病理情況下,漿膜腔內(nèi)液體增多,稱為漿膜腔積液按部位分:胸腔積液、腹腔積液和 心包積液、關(guān)節(jié)腔積液概述漿膜腔積液概述分類 根據(jù)漿膜腔積液的原因及性質(zhì)不同，積液可分為兩大類： 漏出液（exudate）：為非炎癥性積液，大分子物質(zhì)及有形成分少 滲出液（transudate）：為炎癥性積液，血管通透性增加，大

2、分子物質(zhì)及有形成分多分類 根據(jù)漿膜腔積液的原漏出液發(fā)生機制及病因 A.毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓增大： 心衰、縮窄性心包炎、靜脈栓塞 B.血漿膠體滲透壓降低： 低蛋白血癥（肝硬化、腎病、重度營養(yǎng)不良等） C.淋巴回流受阻： 腫瘤壓迫、絲蟲病等 前兩種原因常為多漿膜腔積液，且伴有組織間液增多引起的水腫 漏出液發(fā)生機制及病因滲出液發(fā)生機制及病因A.感染性：如化膿性細(xì)菌、分枝桿菌等B.非感染性： 1）化學(xué)性刺激（血液、胰液、胃液） 2）惡性腫瘤 3）風(fēng)濕性疾病等 滲出液常表現(xiàn)為單側(cè)漿膜腔積液滲出液發(fā)生機制及病因一般檢查化學(xué)檢查顯微鏡檢查病原生物學(xué)檢查主要檢查內(nèi)容胸、腹腔積液和心包積液一般檢查主要檢查內(nèi)容胸

3、、腹腔積液和心包積液一般檢查漏出液滲出液顏色淡黃色黃色或其他顏色透明度清晰透明呈不同程度混濁比重小于1.018大于1.018凝固性不易凝固易自行凝固正常 清亮、淡黃色液體，無凝塊一般檢查漏出液滲出液顏色淡黃色黃色或其他顏色透明度清晰透明化學(xué)檢查粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗)原理：漿膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激分泌粘蛋白 （酸性糖蛋白）增加，在稀醋酸溶液 中析出而產(chǎn)生白色沉淀臨床意義：漏出液（）；滲出液（+）化學(xué)檢查粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗)2.蛋白定量試驗原理：雙縮脲法紅色沉淀比色臨床意義：漏出液30g/L化學(xué)檢查2.蛋白定量試驗化學(xué)檢查3. 葡萄糖測定原理：同血糖測定臨床意義：漏出液

4、含量與血糖相近滲出液常降低化學(xué)檢查3. 葡萄糖測定化學(xué)檢查4. 酶活性測定乳酸脫氫酶（LDH):漏出液活性與正常血清相近；滲出液增高化膿性 癌性 結(jié)核性淀粉酶（AMY）：診斷胰源性疾病;食管穿孔的早期診斷化學(xué)檢查4. 酶活性測定化學(xué)檢查4. 酶活性測定溶菌酶(LZM): 溶菌酶存在于溶酶體中，結(jié)核性積液中的LZM含量30mg/L 腺苷脫氨酶(ADA): 結(jié)核性積液ADA活性癌性漏出液。當(dāng) ADA40U/L考慮為結(jié)核性，而抗結(jié)核治療有 效時，ADA活性隨之下降 化學(xué)檢查4. 酶活性測定溶菌酶(LZM):化學(xué)檢查4. 酶活性測定血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 （ACE） ACE為二肽羧基肽水解酶，當(dāng)病理因子損害

5、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞時ACE外溢，單核巨噬細(xì)胞系在特定環(huán)境中也可能有分泌ACE的功能。結(jié)核性 胸ACE30U/L 胸ACE/血清ACE比值1癌性 25U/L 1化學(xué)檢查4. 酶活性測定堿性磷酸酶 (ALP)化學(xué)檢查胸、腹腔積液和心包積液臨床意義：漏出液含量與血糖相近腫瘤壓迫、絲蟲病等二倍體、超三倍體和多倍體為主滲出液常降低癌細(xì)胞可釋放ALP，所以胸膜積液ALP/血清ALP比值1CA153:常提示乳腺Ca致胸水葡萄糖測定(與血糖差值)3）風(fēng)濕性疾病等漏出液：主要為淋巴和間皮細(xì)胞正常關(guān)節(jié)腔液總蛋白質(zhì)為1030gL(平均18gL)，其中，清蛋白與球蛋白之比為4:1，無纖維蛋白原中析出而產(chǎn)生白色沉淀11

6、012/L時應(yīng)考慮可能是惡性腫瘤、肺栓塞或創(chuàng)傷所致也要考慮結(jié)核病及穿刺損傷的可能。正常關(guān)節(jié)腔液由于不含纖維蛋白原及其他凝血因子，因此不發(fā)生凝固現(xiàn)象。十二指腸引流液的理學(xué)特性對診斷有重要參考價值理學(xué)檢查 （量 顏色 粘液 氣味等）效時，ADA活性隨之下降根據(jù)漿膜腔積液的原因及性質(zhì)不同，積液可分為兩大類： 細(xì)菌：無菌操作離心沉淀，取沉淀物進(jìn) 行細(xì)菌培養(yǎng)及涂片作革蘭染色鏡檢，查找病原菌結(jié)核性、化膿性積液早期5.腫瘤標(biāo)記物的檢測 癌胚抗原(CEA)測定: 酶聯(lián)免疫法,20ug/L為異常 PCEA/SCEA1.0,常提示惡性胸腹水 化學(xué)檢查胸、腹腔積液和心包積液5.腫瘤標(biāo)記物的檢測化學(xué)檢查5.腫瘤標(biāo)記物

7、的檢測鐵蛋白(Ft): 胸腹水Ft600g/L,疑惡性; 積液Ft/血清Ft1.0,溶菌酶水平不高，則為癌性積液,都升高考慮結(jié)核性糖鏈抗原: CA153:常提示乳腺Ca致胸水 CA199:惡性胸水 CA125 ：卵巢癌轉(zhuǎn)移 目前傾向多指標(biāo)聯(lián)合檢測提高診斷效率化學(xué)檢查5.腫瘤標(biāo)記物的檢測鐵蛋白(Ft):化學(xué)檢查6.其它: 胸水細(xì)胞染色體檢查: 惡性胸水中細(xì)胞核型常以非整倍體、假 二倍體、超三倍體和多倍體為主 利用FCM對胸水細(xì)胞進(jìn)行DNA定量，二倍 體細(xì)胞多為正常/良性腫瘤細(xì)胞，異常二倍體 細(xì)胞則為惡性腫瘤化學(xué)檢查6.其它:化學(xué)檢查顯微鏡檢查細(xì)胞計數(shù)： 白細(xì)胞計數(shù)對鑒別滲出液和漏出液有一定參考價

8、值 漏出液 500106/L顯微鏡檢查細(xì)胞計數(shù)：顯微鏡檢查細(xì)胞計數(shù)： 紅細(xì)胞計數(shù)對滲出液與漏液的鑒別意義不大。文獻(xiàn)報告惡性腫瘤引起的積液壓中血性者占50-85%。當(dāng)積液中的紅細(xì)胞大于0.11012/L時應(yīng)考慮可能是惡性腫瘤、肺栓塞或創(chuàng)傷所致也要考慮結(jié)核病及穿刺損傷的可能。 紅細(xì)胞增多時不能使用血細(xì)胞分析儀計數(shù)。纖維蛋白存在而堵塞計數(shù)小孔。顯微鏡檢查細(xì)胞計數(shù)：2. 細(xì)胞分類： 離心沉淀，瑞氏染色,油鏡分類 漏出液：主要為淋巴和間皮細(xì)胞 滲出液：各種細(xì)胞增多的臨床意義不同 中性粒細(xì)胞為主：化膿性、結(jié)核早期 淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核性、癌性 嗜酸性粒細(xì)胞增多：過敏性、寄生蟲病顯微鏡檢查2. 細(xì)胞分類：顯微

9、鏡檢查3. 脫落細(xì)胞檢查 癌細(xì)胞的檢出是診斷癌腫的重要依據(jù)（查找腫瘤細(xì)胞作HE染色）顯微鏡檢查3. 脫落細(xì)胞檢查 顯微鏡檢查4.結(jié)晶檢查 膽固醇結(jié)晶呈無色透明，缺陷角四方形板狀，可見于陳舊性胸水中脂肪性及膽固醇性胸膜炎的胸水中，漿膜腔出血后可見到含鐵血黃素顆粒。顯微鏡檢查4.結(jié)晶檢查 顯微鏡檢查病原生物學(xué)檢查 寄生蟲及蟲卵：積液離心沉淀，鏡檢 細(xì)菌：無菌操作離心沉淀，取沉淀物進(jìn) 行細(xì)菌培養(yǎng)及涂片作革蘭染色鏡檢，查找病原菌病原生物學(xué)檢查 寄生蟲及蟲卵：積液離心沉淀，鏡檢 滲出液與漏出液的鑒別診斷 滲出液與漏出液的鑒別診斷中析出而產(chǎn)生白色沉淀按部位分:胸腔積液、腹腔積液和病理情況下,漿膜腔內(nèi)液體增

10、多,掌握漿膜腔積液的檢查項目離心沉淀，瑞氏染色,油鏡分類 細(xì)菌：無菌操作離心沉淀，取沉淀物進(jìn) 行細(xì)菌培養(yǎng)及涂片作革蘭染色鏡檢，查找病原菌無炎癥，透明質(zhì)酸被稀釋粘稠度也減低。30 非感染性疾病紅細(xì)胞計數(shù)對滲出液與漏液的鑒別意義不大。根據(jù)漿膜腔積液的原因及性質(zhì)不同，積液可分為兩大類：十二指腸引流液的理學(xué)特性對診斷有重要參考價值正常關(guān)節(jié)腔液中的細(xì)胞，以單核吞噬細(xì)胞為主，約為65，淋巴細(xì)胞為10，中性粒細(xì)癌性 25U/L 1創(chuàng)傷、惡性腫瘤、結(jié)核病變CA153:常提示乳腺Ca致胸水漏出液（exudate）：為非炎癥性積液，大分子物質(zhì)及有形成分少基礎(chǔ)胃酸排量(BAO)，然后再給予刺激劑，連續(xù)采集胃液1h，

11、每15min為1份，共4份，用于測定最大胃酸排量(MAO)與高峰胃酸排量(PAO)。淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核性、癌性關(guān)節(jié)腔積液結(jié)晶檢查主要用于鑒別痛風(fēng)和假性痛風(fēng)臨床意義：漏出液25g/L；滲出液與漏出液的鑒別診斷 （Light 標(biāo)準(zhǔn)) 漏出液滲出液積液蛋白質(zhì)/血清蛋白o(hù).5 積液LDH/血清LDH0.60.6積液LDH 200u/L中析出而產(chǎn)生白色沉淀滲出液與漏出液的鑒別診斷 （Ligh常見滲出液的特點膿性漿液性血性乳糜性外觀黃色黃色紅色、暗褐色乳白色透明度混濁微混半透明混濁混濁原因葡萄球菌、鏈球菌等結(jié)核性、化膿性積液早期創(chuàng)傷、惡性腫瘤、結(jié)核病變縱隔腫瘤、淋巴結(jié)核、絲蟲感染常見滲出液的特點膿性漿液性

12、血性乳糜性外觀黃色黃色紅色、暗褐色關(guān)節(jié)腔積液理學(xué)檢查顯微鏡檢查微生物學(xué)檢查 化學(xué)檢查免疫學(xué)檢查主要檢查內(nèi)容關(guān)節(jié)腔積液理學(xué)檢查主要檢查內(nèi)容理學(xué)檢查正常病理量極少增多顏色淡黃色、草黃色或無色粘稠液體 紅色、乳白色、綠色、膿性黃色透明度清晰透明不同程度混濁理學(xué)檢查正常病理量極少增多顏色淡黃色、草黃色或無色粘稠液體 理學(xué)檢查 粘稠度 正常關(guān)節(jié)腔液中，因含有豐富的透明質(zhì)酸而富有高度的粘稠性，拉絲長度可達(dá)255Ocm，粘稠性的高低與透明質(zhì)酸的濃度和質(zhì)量呈正相關(guān)粘稠度降低 炎性積液時，由于積液中的透明質(zhì)酸被中性粒細(xì)胞釋放的酶類降解及其濃度被積液稀釋而使粘稠度減低，關(guān)節(jié)炎癥越重，積液的粘稠度越低。 無炎癥，透

13、明質(zhì)酸被稀釋粘稠度也減低。粘稠度增高 見于甲狀腺功能減退、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腱鞘囊腫及骨關(guān)節(jié)炎引起的粘液囊腫等理學(xué)檢查 粘稠度 正常關(guān)節(jié)腔液中，因含有豐富的透明質(zhì)酸而富凝塊形成 正常關(guān)節(jié)腔液由于不含纖維蛋白原及其他凝血因子，因此不發(fā)生凝固現(xiàn)象。當(dāng)關(guān)節(jié)有炎癥時，血漿中凝血因子滲出增多，可使積液有凝塊形成，且凝塊形成的速度、大小與炎癥的程度成正比。 根據(jù)凝塊占試管中積液體積的多少，將凝塊形成分為3種類型：輕度凝塊形成中度凝塊形成重度凝塊形成理學(xué)檢查凝塊形成理學(xué)檢查細(xì)胞計數(shù) 正常關(guān)節(jié)腔積液中無紅細(xì)胞，白細(xì)胞極少，約為(200700)X10L。雖然白細(xì)胞計數(shù)對診斷關(guān)節(jié)病變是非特異的，但可初步區(qū)分炎癥性和

14、非炎癥性積液顯微鏡檢查細(xì)胞計數(shù)顯微鏡檢查2. 細(xì)胞分類計數(shù) 正常關(guān)節(jié)腔液中的細(xì)胞，以單核吞噬細(xì)胞為主，約為65，淋巴細(xì)胞為10，中性粒細(xì) 胞為20，偶見軟骨細(xì)胞和組織細(xì)胞。 炎癥性積液的中性粒細(xì)胞可超過75，以75為診斷界值，中性粒細(xì)胞增高對關(guān)節(jié)炎診斷的靈敏度為75，特異性為92。 顯微鏡檢查2. 細(xì)胞分類計數(shù)顯微鏡檢查顯微鏡檢查2. 細(xì)胞分類計數(shù) GR95 化膿性關(guān)節(jié)炎 50 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 LYM增高 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期、慢性感染、膠原疾病等。 MON增高 病毒性關(guān)節(jié)炎或血清病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 EOS增高 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕熱、寄生蟲感染等。顯微鏡檢查2. 細(xì)胞分類

15、計數(shù)顯微鏡檢查3. 結(jié)晶檢查 關(guān)節(jié)腔積液檢查的重要內(nèi)容之一。除一般光學(xué)顯微鏡檢查外，最好采用偏振光顯微鏡檢查，以進(jìn)一步鑒別結(jié)晶的類型。 關(guān)節(jié)腔積液中，常見的結(jié)晶有尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鈣結(jié)晶、草酸鈣結(jié)晶等，見于各種痛風(fēng)。外源性結(jié)晶，多見于關(guān)節(jié)手術(shù)牛手套的滑石粉脫落形成的結(jié)晶，以及治療時注射的皮質(zhì)類固醇形成的顯微鏡檢查3. 結(jié)晶檢查 癌性 25U/L 1白細(xì)胞計數(shù)對鑒別滲出液和漏出液有一定參考價值漏出液 40U/L考慮為結(jié)核性，而抗結(jié)核治療有紅細(xì)胞增多時不能使用血細(xì)胞分析儀計數(shù)。漏出液：主要為淋巴和間皮細(xì)胞白細(xì)胞計數(shù)對鑒別滲出液和漏出液有一定參考價值效時，ADA活性隨之下降滲出液：各種細(xì)胞增多的臨床

16、意義不同滲出液與漏出液的鑒別診斷尋找腫瘤細(xì)胞及其他特殊細(xì)胞（類風(fēng)濕細(xì)胞、賴特細(xì)胞、狼瘡細(xì)胞）結(jié)核性、化膿性積液早期ADA40U/L考慮為結(jié)核性，而抗結(jié)核治療有正常關(guān)節(jié)腔液中的細(xì)胞，以單核吞噬細(xì)胞為主，約為65，淋巴細(xì)胞為10，中性粒細(xì)臨床意義：漏出液（）；LYM增高 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期、慢性感染、膠原疾病等。除一般光學(xué)顯微鏡檢查外，最好采用偏振光顯微鏡檢查，以進(jìn)一步鑒別結(jié)晶的類型。顯微鏡檢查3. 結(jié)晶檢查 關(guān)節(jié)腔積液結(jié)晶檢查主要用于鑒別痛風(fēng)和假性痛風(fēng)癌性 25U/L 顯微鏡檢查4. 細(xì)胞學(xué)檢查 尋找腫瘤細(xì)胞及其他特殊細(xì)胞（類風(fēng)濕細(xì)胞、賴特細(xì)胞、狼瘡細(xì)胞）顯微鏡檢查4. 細(xì)胞學(xué)檢查 微生物學(xué)檢查

17、 涂片革蘭染色檢查抗酸染色尋找結(jié)核桿菌，必要時行結(jié)核桿菌培養(yǎng)或PCR檢查，以提高陽性率細(xì)菌（勿忘厭氧菌）、真菌培養(yǎng) 微生物學(xué)檢查 涂片革蘭染色檢查化學(xué)檢查1. 粘蛋白凝塊形成試驗 正常關(guān)節(jié)腔液中含有大量的粘蛋白，是透明質(zhì)酸與蛋白質(zhì)的復(fù)合物，呈粘稠狀。在乙酸的作用下，形成堅實的粘蛋白凝塊，有助于反映透明質(zhì)酸的含量和聚合作用。正常關(guān)節(jié)腔液的粘蛋白凝塊形成良好化學(xué)檢查1. 粘蛋白凝塊形成試驗化學(xué)檢查2. 蛋白質(zhì)定量 正常關(guān)節(jié)腔液總蛋白質(zhì)為1030gL(平均18gL)，其中，清蛋白與球蛋白之比為4:1，無纖維蛋白原化學(xué)檢查2. 蛋白質(zhì)定量化學(xué)檢查3. 葡萄糖測定(與血糖差值) 正常關(guān)節(jié)腔液的葡萄糖較血

18、糖略低，兩者相差小于0.5mmolL，一定要與空腹血糖測定同時進(jìn)行化學(xué)檢查3. 葡萄糖測定(與血糖差值)化學(xué)檢查4. 乳酸測定 嚴(yán)重化膿性關(guān)節(jié)炎(包括非淋球菌性化膿性關(guān)節(jié)炎)時，在測定積液葡萄糖含量的同時，也要測定乳酸含量，可作為一種早期診斷關(guān)節(jié)感染的指標(biāo)之一化學(xué)檢查4. 乳酸測定免疫學(xué)檢查類風(fēng)濕因子（RF）抗核抗體（ANA）補體免疫學(xué)檢查類風(fēng)濕因子（RF）胃液和十二指腸引流液檢驗 胃液及十二指腸引流液已非臨床常規(guī)檢驗項目，僅在必要時于臨床或科研中應(yīng)用胃液和十二指腸引流液檢驗 胃液及十二指腸引流胃液檢查 胃液是胃粘膜內(nèi)不同細(xì)胞所分泌的消化液，純凈的胃液是一種五色透明的酸性液體，比密為10021

19、004。其主要成分有鹽酸、各種酶、粘液、內(nèi)因子、電解質(zhì)及一些肽類激素等。胃液檢查 胃液是胃粘膜內(nèi)不同細(xì)胞所分泌的消化95 化膿性關(guān)節(jié)炎臨床意義：漏出液25g/L；正常關(guān)節(jié)腔液由于不含纖維蛋白原及其他凝血因子，因此不發(fā)生凝固現(xiàn)象。前兩種原因常為多漿膜腔積液，且伴有組織間液增多引起的水腫胸、腹腔積液和心包積液炎癥性積液的中性粒細(xì)胞可超過75，以75為診斷界值，中性粒細(xì)胞增高對關(guān)節(jié)炎診斷的靈敏度為75，特異性為92。腺苷脫氨酶(ADA):除一般光學(xué)顯微鏡檢查外，最好采用偏振光顯微鏡檢查，以進(jìn)一步鑒別結(jié)晶的類型。正常關(guān)節(jié)腔液中的細(xì)胞，以單核吞噬細(xì)胞為主，約為65，淋巴細(xì)胞為10，中性粒細(xì)EOS增高 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕熱、寄生蟲感染等。低蛋白血癥（肝硬化、腎病、重度營養(yǎng)不良等）胃液檢查理學(xué)檢查 （量 顏色 粘液 氣味等） 無色透明液體，少量粘液，略帶酸味，無