1、流行性出血熱 流行性出血熱 發(fā)熱5天，尿少2天基本病情：患者于住院前5天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫39 -400 C, 無(wú)寒戰(zhàn)，伴畏寒，頭暈，頭疼，腰疼，全身酸痛不適，伴有鼻出血，腹瀉，每日 2-3 次稀便，大便無(wú)粘液膿血，無(wú)腹痛，感腹脹，惡心嘔吐。于2天前家屬發(fā)現(xiàn)其臉色發(fā)紅，并出現(xiàn)尿量減少， 每日 2-3 次小便，量不多，尿中有膜狀物。檢查：血常規(guī)9/L,N59.8%,尿：尿蛋白（+），WBC2-5/HP，RBC4-8/HP,便：褐色稀便，隱血試驗(yàn)（-），腹部B超：雙腎體積增大，雙腎彌漫性病變,查腎綜合征出血熱IgM(+)。 2 發(fā)熱5天，尿少2天2概況 (General consider

2、ation)屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome)，為自然疫原性疾病，鼠為主要傳染源，臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，廣泛流行于亞歐等許多國(guó)家，我國(guó)為重疫區(qū)。概況 (General consideration)漢坦河流域漢坦河流域一、病原學(xué) (Etiology)流行性出血熱病毒 （一）布尼亞病毒科的漢坦病毒屬，為負(fù)性單鏈RNA病毒 L 聚合酶 M 膜蛋白membranal protein（G1、G2） S 核衣殼蛋白nucleocapsid protein （二）核蛋白有較強(qiáng)的免疫原性(immu

3、nogenicity和穩(wěn)定的抗原簇，核蛋白抗體出現(xiàn)最早。一、病原學(xué) (Etiology)流行性出血熱病毒病原學(xué)病毒顆粒示意圖病原學(xué)病毒顆粒示意圖病原學(xué)侵入細(xì)胞間隙的病毒顆粒病原學(xué)侵入細(xì)胞間隙的病毒顆粒（三）血清學(xué)分型 ( serological types ) 1、型漢坦病毒 (Hantann virus) 野鼠型 2、型漢城病毒 (Seoul virus) 家鼠型 3、型普馬拉病毒 (Puumala virus) 棕背鼠平型 4、型希望山病毒 (Prospect hill virus) 田鼠型 5、型辛諾柏病毒 (Sin Nombre Virus) 漢坦病毒肺綜合癥（四）抵抗力 (resis

4、tance) 弱：EHFV不耐酸不耐熱，對(duì)乙醚，氯仿和去氧膽酸鹽敏感。（三）血清學(xué)分型 ( serological types 二、流行病學(xué) ( Epidemiology )（一）宿主動(dòng)物與傳染源 （ Host and Source of infection） 我國(guó)有53種動(dòng)物攜帶本病毒，主要是嚙齒類(Rodent)：黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，人不是主要傳染源。二、流行病學(xué) ( Epidemiology )（一）宿主動(dòng)物流行病學(xué)褐家鼠黑線姬鼠流行病學(xué)褐家鼠黑線姬鼠M 膜蛋白membranal protein（G1、G2）1、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間：多在5-8病日，持續(xù)2-5天，還有其他、型變態(tài)反應(yīng)

5、參與。1、補(bǔ)充血容量：原則：早期、快速、適量（一早二快三適量），晶（以平衡液為主）膠（低佑、甘露醇、血漿、白蛋白）結(jié)合；1、呼吸道傳播 (transmission by respiratory tract)有少尿期，尿蛋白+1、控制感染：早期抗病毒（四）腦垂體 ( pituitary gland）：前葉充血、出血和壞死5至7月為小高峰2、型漢城病毒 (Seoul virus) 家鼠型低血壓：（二）傳播途徑 (Route of transmission) 1、呼吸道傳播 (transmission by respiratory tract) 2、消化道傳播 ( transmission by d

6、igestive tract) 3、接觸傳播 (contact infection ) 4、母嬰傳播 (maternal-infant transmission) 5、蟲媒傳播 (insect transmission)M 膜蛋白membranal protein（G1、流行性出血熱-課件_2（三）流行特征 ( Epidemiological features ) 1、地區(qū)性：主要分布于亞歐大陸，我國(guó)疫情最重，其次為俄羅斯、韓國(guó)和芬蘭。目前流行趨勢(shì)是老疫區(qū)病例，新疫區(qū)。 2、周期性和季節(jié)性： 野鼠型11月至次年1月為大高峰 5至7月為小高峰 家鼠型3至5月為高峰 大林姬鼠夏季為高峰 3、人群分

7、布：男性青壯年農(nóng)民和工人 （四 )易感性 ( Susceptibility )（三）流行特征 ( Epidemiological feat流行病學(xué)EHF病人世界分布趨勢(shì)流行病學(xué)EHF病人世界分布趨勢(shì)10% 5%1%不同省市流行性出血熱發(fā)病人群構(gòu)成比新疆西藏四川貴州海南廣東廣西云南河南江蘇安徽湖北臺(tái)灣福建江西湖南 寧夏山西陜西 遼寧上海天津黑龍江山東青海甘肅北京河北浙江吉林內(nèi)蒙古重慶1無(wú)發(fā)病10% 5%1%不同省市流行性出血熱發(fā)病人群構(gòu)成比新疆黑線姬鼠及褐家鼠黑線姬鼠我國(guó)不同省市流行性出血熱疫區(qū)分布新疆西藏四川貴州海南廣東廣西云南河南江蘇安徽湖北臺(tái)灣福建江西湖南 寧夏山西陜西 遼寧上海天津黑龍江

8、山東青海甘肅北京河北浙江吉林內(nèi)蒙古重慶褐家鼠大林姬鼠黑線姬鼠及褐家鼠黑線姬鼠我國(guó)不同省市流行性出血熱疫區(qū)分布新疆三、發(fā)病機(jī)制 ( Pathogenesis ) 進(jìn)入人體后隨血流侵入血管內(nèi)皮細(xì)胞，骨髓，肝，脾，肺，腎及淋巴結(jié)等組織，進(jìn)一步增殖后再釋放入血流引起病毒血癥。主要作用為： 1病毒直接作用引起細(xì)胞損害。 2免疫作用：主要是 型變態(tài)反應(yīng)，即免疫復(fù)合物沉積于皮膚小血管壁、腎小球基底膜、腎小腎間質(zhì)血管，是本病血管和腎臟損害的原因。還有其他、型變態(tài)反應(yīng)參與。 各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用：其中IL1和TNF能引起發(fā)熱，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。三、發(fā)病機(jī)制 ( Pathogenesis )

9、 進(jìn)入人休克 ( shock ) 原發(fā)性休克血漿外滲性低血容量性休克。 繼發(fā)性休克大出血、繼發(fā)感染、多尿期水與電解質(zhì)補(bǔ)充不足。休克 ( shock )出血 (bleeding) 血管壁損傷，血小板減少和功能障礙，肝素類物質(zhì)增加，DIC。出血 (bleeding) 血管壁損傷，急性腎功能衰竭 (acute renal failure)腎血流不足，免疫損傷，腎間質(zhì)水腫和出血，腎小球微血栓及缺血、壞死，腎素血管緊張素激活，腎小管被蛋白和管型所阻塞。急性腎功能衰竭 (acute renal failure)腎流行性出血熱-課件_2HFRS發(fā)病機(jī)制與臨床的聯(lián)系病毒血癥發(fā)熱廣泛小血管病變內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 變性

10、壞死血漿外滲 組織水腫 血液濃縮病毒直接作用血容量出血腎損害休克 低血壓免疫 作用少尿期多尿期恢復(fù)期擴(kuò)張（充血）通透性脆性炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子HFRS發(fā)病機(jī)制與臨床的聯(lián)系病毒血癥發(fā)熱廣泛小血管病變血漿外四、病理解剖 ( Pathology )（一）血管 （blood vessel）：小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死基本病變（二）腎臟 （kidney）：皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)暗紅，極度充血、出血和水腫（三）心臟 （heart）：右心房?jī)?nèi)膜下出血（四）腦垂體 ( pituitary gland）：前葉充血、出血和壞死（五）后腹膜（peritoneum）和縱隔（mediastina)有膠凍樣水腫四、病理解剖 (

11、Pathology )（一）血管 （blo病理解剖顱內(nèi)出血病理解剖顱內(nèi)出血五、臨床表現(xiàn)( Clinical findings )潛伏期 (incubation period )446天（714天）；典型病例有五期經(jīng)過(guò)；不典型和輕型可有越期現(xiàn)象；重者可有兩期或三期重疊；五、臨床表現(xiàn)( Clinical findings )潛伏期（一）發(fā)熱期 ( Febrile period ) 1、發(fā)熱：(fever) 熱度：高熱，熱度，病情； 熱型：稽留熱和弛張熱多見； 熱程：多3-7天，熱程，病情； 與病情的關(guān)系：輕者熱退后病情減輕，重 者熱退后病情反而加重； （一）發(fā)熱期 ( Febrile period

12、 ) 1、2、全身中毒癥狀 (systemic toxemic symptoms) “三痛”癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛； 消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、 腹瀉、呃逆； 神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄、幻覺、 視物不清、抽搐、昏迷；2、全身中毒癥狀 (systemic toxemic sym3、毛細(xì)血管損害 (capillary lesion) 充血 (hyperemia)： “皮膚三紅征”面、頸和前胸充血， “粘膜三紅征”眼結(jié)膜、咽和軟腭、舌充血； 出血 (bleeding)： 腋下、胸背部、軟腭及眼結(jié)膜出血點(diǎn)，重者 可有大片瘀斑和腔道出血； 滲出(permeation)：“三腫征”球

13、結(jié)膜、顏面和眼瞼水腫，重者可有胸、腹腔積液及滲出性 肺水腫； 4、腎損害( renal lesion)：尿蛋白、血尿及管型；3、毛細(xì)血管損害 (capillary lesion)臨床表現(xiàn)搔抓樣出血點(diǎn)軟腭出血點(diǎn)臨床表現(xiàn)搔抓樣出血點(diǎn)軟腭出血點(diǎn)臨床表現(xiàn)大片瘀斑口腔出血臨床表現(xiàn)大片瘀斑口腔出血臨床表現(xiàn)球結(jié)膜出血、水腫口、鼻、結(jié)膜及皮膚出血臨床表現(xiàn)球結(jié)膜出血、水腫口、鼻、結(jié)膜及皮膚出血（二）低血壓休克期 (Hypotensive period)1、發(fā)生時(shí)間：4-6病日，發(fā)熱末期或熱退時(shí)；2、持續(xù)時(shí)間：輕重不一，一般1-3天；3、分度：低血壓傾向 低血壓： 休克： 難治性休克：血壓測(cè)不出2h，末梢 循環(huán)嚴(yán)

14、重衰竭，一般抗休克無(wú)效，有 重要臟器功能嚴(yán)重障礙4、表現(xiàn)：臉色蒼白，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱或不能觸及，尿量減少。（二）低血壓休克期 (Hypotensive period)（三）少尿期 ( Oliguric period )1、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間：多在5-8病日，持續(xù)2-5天， 持續(xù)時(shí)間，腎損越重，2、分度： 少尿傾向尿量1000ml/24h或40ml/h， 少 尿尿量 400ml/24h或20ml/h， 無(wú) 尿尿量 50ml/24h或尿閉，3、臨床表現(xiàn)：尿毒癥，酸中毒和水、電解質(zhì)紊 亂，重者可有高血容量綜合征和肺水腫；（三）少尿期 ( Oliguric period )1、發(fā)生急性腎功能衰竭 (ac

15、ute renal failure)（五）特異性抗原、抗體檢查：特異性抗體IgM1：20為陽(yáng)性，IgG1：40為陽(yáng)性，雙份血清滴度4倍以上升高有診斷價(jià)值。亂，重者可有高血容量綜合征和肺水腫；（一）發(fā)熱期 ( Febrile period )1、呼吸道傳播 (transmission by respiratory tract)腎間質(zhì)水腫和出血，腎小球微血栓及缺血、壞死，1、補(bǔ)充血容量：原則：早期、快速、適量（一早二快三適量），晶（以平衡液為主）膠（低佑、甘露醇、血漿、白蛋白）結(jié)合；循環(huán)嚴(yán)重衰竭，一般抗休克無(wú)效，有1、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間：多在9-14病日，持續(xù)時(shí)間不（五）后腹膜（peritoneum）

16、和縱隔（mediastina)有膠凍樣水腫二、流行病學(xué) ( Epidemiology )（四）凝血功能：對(duì)于判斷DIC有幫助 各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用：其中IL1和TNF能引起發(fā)熱，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。（二）核蛋白有較強(qiáng)的免疫原性(immunogenicity和穩(wěn)定的抗原簇，核蛋白抗體出現(xiàn)最早。4、母嬰傳播 (maternal-infant transmission)（五）恢復(fù)期 ( Convalescent period ) 臨床分型M 膜蛋白membranal protein（G1、G2）（四）多尿期( Diuretic period )1、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間：多在9-14病日

17、，持續(xù)時(shí)間不 一，2、分期：尿量 ml尿素氮、肌酐 癥狀移行期500-2000上升加重多尿早期2000-3000上升加重多尿后期3000下降好轉(zhuǎn)急性腎功能衰竭 (acute renal failure)（五）恢復(fù)期 ( Convalescent period ) 臨床分型體溫中毒癥狀毛細(xì)血管損傷低血壓腎損輕型39輕出血點(diǎn)無(wú)輕，無(wú)少尿中型39-40重明顯球結(jié)膜水腫、出血低血壓傾向有少尿期，尿蛋白+重型40嚴(yán)重瘀斑、腔道出血休克嚴(yán)重，少尿5天，無(wú)尿2天危重型重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥之一不典型38不顯散在出血點(diǎn)無(wú)尿蛋白（五）恢復(fù)期 ( Convalescent period )六、實(shí)驗(yàn)室檢查 ( L

18、aboratory findings )（一）血常規(guī)：WBC，PLT，出現(xiàn)較多異型淋巴細(xì)胞（二）尿常規(guī)：尿蛋白、紅細(xì)胞和管型，膜狀物；六、實(shí)驗(yàn)室檢查 ( Laboratory findings 實(shí)驗(yàn)室檢查血中異型淋巴細(xì)胞尿中膜狀物實(shí)驗(yàn)室檢查血中異型淋巴細(xì)胞尿中膜狀物六、實(shí)驗(yàn)室檢查 ( Laboratory findings )（三）生化檢查：BUN,Cr在低血壓休克期開始，血?dú)夥治觯喊l(fā)熱期呼堿，休克少尿期代酸。血Na，Cl，Ca，而血K少尿期，多尿期（四）凝血功能：對(duì)于判斷DIC有幫助（五）特異性抗原、抗體檢查：特異性抗體IgM1：20為陽(yáng)性，IgG1：40為陽(yáng)性，雙份血清滴度4倍以上升高有診

19、斷價(jià)值。（六）其他：ALT50%，眼壓常升高六、實(shí)驗(yàn)室檢查 ( Laboratory findings 七、并發(fā)癥 ( Complication )（一）腔道出血：大量嘔血、便血、咯血（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦炎、腦膜炎、腦 水腫、高血壓腦病、腦出血；（三）肺水腫： 成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 心衰性肺水腫 （四）其他：繼發(fā)感染、腎破裂、心和肝臟損傷。七、并發(fā)癥 ( Complication )（一）腔道出血：八、診斷( Diagnosis)（一）診斷依據(jù) 1、流行病學(xué) 2、臨床特征：早期3種主要表現(xiàn)和五期經(jīng)過(guò)： 3種表現(xiàn)：發(fā)熱中毒癥狀，充血出血外滲征和腎損害 5期：發(fā)熱，休克，少尿，多

20、尿和恢復(fù)期 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：主要檢出血清中特異性抗體 八、診斷( Diagnosis)（一）診斷依據(jù)流行性出血熱-課件_2九、鑒別診斷（Differential diagnosis ）1、發(fā)熱性疾病：與上感、敗血癥、急性胃 腸炎和菌痢等鑒別。2、感染性休克：應(yīng)與其他感染性休克鑒別。3、腎臟疾?。杭毙阅I炎及其他原因腎衰相鑒別。4、出血性疾?。合詽兂鲅?、出血性紫癜和其他原因DIC鑒別。5、急腹癥：腹痛為主者與外科急腹癥鑒別。九、鑒別診斷（Differential diagnosis 十、預(yù)后 ( Prognosis ) 與病型輕重，治療遲早，措施正確否有關(guān) 十、預(yù)后 ( Prognosis ) 十一、治療 ( Treatment )原則：“三早一就”，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、 早期治療和