1、關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的的臨床用藥第1頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四心絞痛的病理生理學(xué)心絞痛是因冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血和缺氧綜合征，典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性的胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散。一、心絞痛第2頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四勞累性心絞痛1.自發(fā)性心絞痛2.混合性心絞痛3.心絞痛的分型穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型心絞痛臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛病生基礎(chǔ)是由于心肌需氧與冠狀動(dòng)脈供氧之間的平衡失調(diào)及血栓的形成。 第3頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四穩(wěn)定型心絞痛1.不穩(wěn)定型心絞痛2.

2、變異型心絞痛3.心絞痛的分型病生基礎(chǔ)是由于心肌需氧與冠狀動(dòng)脈供氧之間的平衡失調(diào)及血栓的形成。 第4頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四病理表現(xiàn)心臟血管分布圖（正面觀）第5頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四主要病變：冠脈痙攣、冠脈狹窄、冠狀循環(huán)的小動(dòng)脈病變冠狀動(dòng)脈橫切面，顯示一側(cè)管壁明顯增厚，向腔內(nèi)突出呈月牙狀，管腔明顯狹窄，不規(guī)則。第6頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后，管壁增厚，管腔變形變窄（+），粥腫基底可見鈣鹽沉積（2）2第7頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四影響心肌耗氧的主要

3、因素心室壁張力（左室收縮壓、心室容積 ）心率 心肌收縮力 射血時(shí)間 三項(xiàng)乘積（收縮壓心率左室射血時(shí)間）二項(xiàng)乘積（收縮壓心率）影響心肌供氧的因素動(dòng)、靜脈氧分壓差 冠狀動(dòng)脈血流量 第8頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四耗氧 供氧心肌耗氧心肌收縮力心率心室壁張力射血時(shí)間動(dòng)靜脈氧分壓差心肌組織血流分布狀態(tài)心肌供氧心室容積左心室壓力冠脈血流主動(dòng)脈壓力冠狀血管阻力 正常心 絞 痛無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢第9頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四第10頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四治療原則 1.增加心肌供

4、氧供血量； 2.減少心肌耗氧量； 3.抑制血小板聚集，減少血栓形成。治療方法 藥物治療： 硝酸酯類 受體阻斷藥 鈣通道阻滯藥 第11頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四硝酸酯類和亞硝酸酯類硝酸甘油 （nitroglycerin）藥理作用： 1.基本作用是松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌的作用最明顯， 2.抑制血小板聚集。第12頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四藥理作用一、降低心肌的耗氧量：1.擴(kuò)張靜脈血管-回心血流量-心臟前負(fù)荷- 心腔容積-室內(nèi)壓心室壁張力-心肌的耗氧量2.擴(kuò)張動(dòng)脈血管-心臟的射血阻力-心臟的后負(fù)荷-室內(nèi)壓心室壁張力-心肌耗氧量 (擴(kuò)

5、張血管,血壓,反射性興奮心臟,使心率,心肌收縮力,心肌耗氧量)二、擴(kuò)張冠狀血管，增加缺血區(qū)血液灌注：第13頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四心肌局部缺血時(shí)主動(dòng)脈 BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝酸甘油后BA側(cè)支血管非缺血區(qū)缺血區(qū)-第14頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四三、冠狀血流重新分配心肌血流重新分配，增加心內(nèi)膜下層的血液供應(yīng)，增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)。藥物的全身擴(kuò)血管作用，使左室舒張末壓，心室壁張力 ，血液易從心外膜流向缺血的心內(nèi)膜下層心室壁血供第15頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四四、保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血

6、損傷釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性的PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）的生成與釋放，它們對(duì)心肌細(xì)胞有直接保護(hù)作用；保護(hù)心肌，減輕缺血損傷，縮小心肌梗死范圍，改善左室重構(gòu)；增強(qiáng)心肌的電穩(wěn)定性，提高室顫閾，消除折返，減少心肌缺血合并癥。第16頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四硝酸酯類 NO 鳥苷酸環(huán)化酶 GTPcGMP依賴cGMP的蛋白激酶肌球蛋白輕鏈去磷酸化血管平滑肌松弛 +作用機(jī)制細(xì)胞內(nèi)Ca2+ Ca2+-鈣調(diào)蛋白復(fù)合物 鈣調(diào)蛋白MLCKMLCK*MLCMLC-PO4Ca2+釋放、Ca2+內(nèi)流平滑肌收縮肌動(dòng)蛋白-抑制血小板聚集和粘附 第17頁，共51頁，2022年，5月20日

7、，14點(diǎn)46分，星期四CGMP松弛血管機(jī)制：NitroglycerinSHNO或SNO（亞硝巰基）+鳥苷酸環(huán)化酶+抑血小板 Ca2+內(nèi)流 Ca2+外流 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞內(nèi)Ca2+ 血管舒張 第18頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四口服肝臟首關(guān)效應(yīng)顯著 F=8%舌下含服，易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收 F=80%起效：1-2min 峰值：3-5min 持續(xù)：20-30min經(jīng)皮膚吸收肝代謝腎排泄體內(nèi)過程第19頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四臨床應(yīng)用治療及預(yù)防心絞痛 對(duì)各型心絞痛均有效，可預(yù)防、終止發(fā)作。急性心肌梗死 可減少氧耗量，增加缺血區(qū)血流量

8、，縮小梗塞面積，抑制血小板聚集。切忌用量過大，以免引起血壓過低和心動(dòng)過速。 治療急、慢性心力衰竭 第20頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四不良反應(yīng)1.血管舒張反應(yīng)： 可引起面部及頸部潮紅、搏動(dòng)性頭痛、眼內(nèi)壓增高、暈厥、體位性低血壓。 劑量過大可加重心絞痛，與受體阻斷藥合用。2.耐受性：連續(xù)用藥2-4周后出現(xiàn)，停藥1-2周后可消失。(硝酸酯受體中巰基含量減少） 3.高鐵血紅蛋白血癥 ： 嘔吐、發(fā)紺（超劑量或頻繁用藥 ）給藥方法 a.最小劑量 b.間歇給藥(8小時(shí)) c.卡托普利d.適量補(bǔ)充含巰基藥物如N-乙酰半胱氨酸和蛋氨酸e.合理調(diào)配膳食,（肉類、蛋白含大量巰基） f.

9、補(bǔ)維生素C抗氧化劑。顱內(nèi)高壓與青光眼患者禁用。第21頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四服用硝酸甘油的“八項(xiàng)注意”注意補(bǔ)充注意用藥途徑 注意服藥姿勢(shì)注意藥品劑量注意療效注意不良反應(yīng)注意隨身攜帶注意避光保存第22頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四藥物相互作用與降壓藥和其他擴(kuò)血管藥合用，增強(qiáng)直立性低血壓的作用；與擬交感類藥物合用可以降低該類藥物的療效；與三環(huán)類抗抑郁藥合用可以加劇其低血壓和抗膽堿效果；靜脈使用可使肝素的抗凝作用減弱。第23頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四其它硝酸酯類藥物硝酸異山梨酯（isosorbide din

10、itrate,消心痛） 作用與硝酸甘油相似而較弱，作用持續(xù)時(shí)間久,舌下含服2-3min起效，持續(xù)2-3h，用于心絞痛的急性發(fā)作,口服15-30min起效，持續(xù)2-5h，用于緩解或預(yù)防心絞痛。單硝酸異山梨酯(isosorbide mononitrate) 口服吸收迅速,血藥濃度1h達(dá)峰值,持續(xù)8h,用于心絞痛的預(yù)防及長(zhǎng)期治療。 第24頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四藥物評(píng)價(jià)舌下含服硝酸甘油起效快，作用時(shí)間較短，因此常在急性發(fā)作時(shí)使用，不用于維持治療。硝酸甘油靜脈滴注起效快但停藥效果馬上消失，故僅適用于嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的心絞痛的治療。緩釋劑可以使血藥濃度維持較長(zhǎng)的時(shí)間，但易發(fā)

11、生耐藥性，因此要注意給藥間隙需超過8小時(shí)。第25頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四又稱鈣拮抗藥常用藥物：硝苯地平(nifedipine,心痛定)維拉帕米(verapramil,異搏定)地爾硫卓(diltiazen,硫氮卓酮)普尼拉明(prenylamine,心可定)鈣通道阻滯藥第26頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四抗心絞痛作用機(jī)制：一、降低心肌耗氧量鈣內(nèi)流使心肌收縮力減弱，心率減慢。二、增加缺血區(qū)的供血鈣內(nèi)流舒張冠脈。硝苯地平維拉帕米地爾硫卓 三、保護(hù)缺血心肌鈣內(nèi)流保護(hù)缺血區(qū)線粒體的結(jié)構(gòu)和功能。四、抑制血小板聚集第27頁，共51頁，2022年，

12、5月20日，14點(diǎn)46分，星期四臨床應(yīng)用對(duì)冠脈痙攣引起的變異型心絞痛最有效;對(duì)穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死也有效;心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病;硝苯地平可引起反射性心率加快， 與-腎上腺素受體阻斷藥合用較理想;-腎上腺素受體阻斷藥與維拉帕米合用應(yīng)注意對(duì)心臟的抑制和血壓的下降。第28頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四藥物相互作用維拉帕米和硝苯地平可提高地高辛的血藥濃度，延長(zhǎng)其半衰期，使洋地黃中毒發(fā)生率提高；西咪替丁可降低該類藥物的代謝，提高生物利用度并降低清除率，增強(qiáng)其降壓效應(yīng)，應(yīng)減量50%；地爾硫卓和維拉帕米可降低卡馬西平、環(huán)孢素的代謝；卡馬西平和利福平可促進(jìn)鈣拮抗劑的代

13、謝。第29頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四藥物評(píng)價(jià)本藥是治療變異型心絞痛的首選藥物。本類藥治療急性心肌梗死尚有爭(zhēng)議，目前認(rèn)為短效二氫吡啶類不宜應(yīng)用，因其可能導(dǎo)致心律失常，擴(kuò)大梗死面積，增加心肌梗死病死率。維拉帕米適用于治療心肌梗死并發(fā)室上性心動(dòng)過速，地爾硫卓對(duì)左室功能良好的初發(fā)且無Q波的心肌梗死可能有益。第30頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四普萘洛爾(propranolol,心得安) 一、降低心肌耗氧量阻斷受體心肌收縮力減弱，心率減慢。二、增加缺血區(qū)的供血心率，舒張期心內(nèi)膜血量;心肌氧耗，非缺血區(qū)血管阻力-迫使血流由非缺血區(qū)流向已擴(kuò)張的缺血區(qū)

14、。三、改善心肌代謝增加缺血區(qū)心肌對(duì)葡萄糖的攝取-保護(hù)缺血區(qū)線粒體的結(jié)構(gòu)和功能;氧自血紅蛋白的解離，心肌供氧增加?？剐慕g痛作用機(jī)制腎上腺素受體阻斷藥第31頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四臨床應(yīng)用用于治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛（伴高血壓、心律失常者），對(duì)心肌梗塞也有效(慎用)，但不宜用于變異型心絞痛（阻斷2受體冠脈收縮）。第32頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四藥物相互作用受體阻斷藥可增強(qiáng)維拉帕米的降壓作用，加重心臟抑制；與地高辛合用可明顯減慢心率而致心動(dòng)過緩；西咪替丁為肝藥酶抑制劑，可以延長(zhǎng)該類藥物的半衰期，提高生物利用度；水楊酸和吲哚美辛可減弱本

15、藥的降壓作用；本藥具有抑制胰高血糖素升高血糖作用，延長(zhǎng)胰島素的降血糖作用，故合用時(shí)應(yīng)加以注意。第33頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四藥物評(píng)價(jià)本藥治療心絞痛的效果與長(zhǎng)效硝酸酯類和鈣拮抗劑相同，不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較少。本藥是目前唯一較肯定的用于急性心肌梗死后二級(jí)預(yù)防的藥物。臨床試驗(yàn)證明，本藥能降低急性心肌梗死的病死率和發(fā)病率，限制和縮小梗死范圍，減少再梗死發(fā)生率。第34頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四抗心絞痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用 氧耗因素 硝酸酯類 受體阻斷藥 合用結(jié)果心 率 心收縮力 心腔容積 射血時(shí)間 血 壓 第35頁，共51頁，2022年，5月2

16、0日，14點(diǎn)46分，星期四其他抗心絞痛藥卡維地洛(carvedilol) 阻斷12受體, 抗氧化 治療心絞痛,CHF,高血壓尼可地爾( nicorandil,硝煙醇，煙浪丁) 釋放NO,新型擴(kuò)血管 -變異型心絞痛, 不易耐受第36頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四嗎多明(molsidomine，脈導(dǎo)敏，嗎導(dǎo)敏，脈心導(dǎo)敏，嗎斯酮胺) NO供體 舌下含/ 噴霧 穩(wěn)定型或心梗伴高充盈壓者好 丹參酮-A磺酸鈉(sodium tanshinon -A silate) 改善乳酸代謝，抑制血小板聚集 治療冠心病、心絞痛及心梗第37頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星

17、期四速效救心丸主要成分為川芎、冰片。用途：改善微循環(huán)，降低外周的血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，降低血液黏度，擴(kuò)張冠脈血管，增加血流量，改善心肌缺血等，主要用于防治心血管系統(tǒng)疾病。復(fù)方丹參滴丸主要成分為丹參、三七、冰片。具有活血化瘀,理氣止痛的作用。臨床常用于冠心病、心絞痛、高脂血癥、肝病等疾病. 第38頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四高度緊張或易誘發(fā)心碎綜合征來源：丁香園 2012-02-10 21:33 那些情場(chǎng)失意的人在情人節(jié)那天或許會(huì)有點(diǎn)“心碎”。原來心碎是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的疾病狀況，心碎綜合征通常發(fā)生在高度緊張或激動(dòng)人心的時(shí)刻, 如痛苦分手、喪失配偶、失業(yè)或極度憤怒，芝加哥

18、羅耀拉大學(xué)健康醫(yī)療系統(tǒng)心臟病學(xué)家Binh An P. Phan.博士談到。心碎綜合征也被稱為應(yīng)激性心肌病。癥狀類似于心臟病發(fā)作，如胸痛和呼吸困難。令人欣慰的是，隨著時(shí)間的推移，這些癥狀會(huì)逐漸消失。并且，與心臟病發(fā)作的患者不同，心碎綜合癥患者的心臟不會(huì)遭受持久的損害。即使沒有服藥，大多數(shù)人在幾周后會(huì)逐漸恢復(fù)。在一項(xiàng)極其緊張事件的刺激下，腎上腺素和其他應(yīng)激性激素的涌現(xiàn)， 心臟會(huì)受到?jīng)_擊，這可能造成心臟供血?jiǎng)用}的狹窄。這與心臟病發(fā)作時(shí)的狀況很類似，而心臟病是因在血凝塊阻塞了冠狀動(dòng)脈而阻礙了心肌供血。但與心臟病發(fā)作不同的是，心碎綜合征是一個(gè)可逆過程。但是，如果你有胸痛和呼吸困難等癥狀，一時(shí)很難區(qū)分是心

19、碎綜合征還是心臟病發(fā)作，因此，不要假定你是心碎綜合癥，應(yīng)該打911。第39頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四抗心絞痛藥物的治療應(yīng)用及評(píng)價(jià)（一）心絞痛的治療原則1.消除引起冠狀動(dòng)脈硬化的誘發(fā)因素，如吸煙、高脂血癥、高血壓。2.應(yīng)用藥物降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脈血流量，以恢復(fù)供氧和耗氧的平衡。第40頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四抗心絞痛藥物的治療應(yīng)用及評(píng)價(jià)（二）各種類型心絞痛的治療1.穩(wěn)定性心絞痛硝酸酯類受體阻斷藥鈣通道阻滯藥2.血管痙攣性心絞痛硝酸酯類合并鈣通道阻滯藥3.不穩(wěn)定性心絞痛阿司匹林、肝素硝酸酯類受體阻斷藥鈣通道阻滯藥第41頁，

20、共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四硝酸酯類-受體阻斷藥鈣通道阻滯藥總血管阻力心臟體積室壁張力心室壓力心率心肌收縮力側(cè)支血流血壓心內(nèi)膜下血供常用抗心絞痛藥作用比較第42頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四冠心病患者冬季須知防寒保暖關(guān)注洗澡安全洗澡前，勿飲酒、過飽、過饑、過度勞累。水溫適中，速度要快。有頭暈、眼花、惡心、心絞痛等征兆時(shí)，立即離開浴室并躺下休息。重視生活起居睡眠不少于8小時(shí)；飯后不可立即就寢（迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，心跳減慢，可誘發(fā)心跳驟停；應(yīng)右側(cè)臥位）保持大便通暢多吃含纖維較多的食物，不可強(qiáng)行排便第43頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)

21、46分，星期四調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)水、清淡飲食注意心理平衡多鍛煉選擇在下午運(yùn)動(dòng)，上午6-12時(shí)易出現(xiàn)心肌缺血按需進(jìn)補(bǔ)備好急救藥品堅(jiān)持治療第44頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四急性心肌梗死的治療急性心肌梗死急性期的主要死亡原因： 心律失常 泵衰竭 心臟破裂 心臟驟停第45頁，共51頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)46分，星期四一般治療溶栓藥物的應(yīng)用硝酸酯類藥物抗血小板藥物的應(yīng)用抗凝治療受體阻斷藥ACEI鈣通道阻滯藥洋地黃制劑的應(yīng)用其他 鎂、葡萄糖-胰島素-鉀溶液靜脈注射休息、吸氧、補(bǔ)充血容量、緩解疼痛、飲食和通便尿激酶、鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活藥急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)和支架置入術(shù)阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷肝素、水蛭素：預(yù)防血栓后再梗死、PTCA、支架植入術(shù)后血栓形成美托洛爾、阿替洛爾