1、PAGE PAGE 112?？谱o(hù)理體查目錄一、呼吸科2二、心臟科科5三、消化科科9四、腎內(nèi)科科112五、血液科科.115六、內(nèi)分泌泌科.18七、神經(jīng)科科.211八、乳腺科科.244九、普通外外科226十、肛腸科科331十一、泌尿尿外科.344十二、血管管外科337十三、器官官移植科科.40十四、皮膚膚科.433十五、骨科科.466十六、婦科科.500十七、兒科科553十八、眼科科.56十九、耳鼻鼻喉科558分類體 查 項(xiàng)項(xiàng) 目得分扣 分 細(xì)細(xì) 則扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分準(zhǔn)備1.評(píng)估（病病情、合合作程度度、環(huán)境境）5漏一項(xiàng)-12.用物（按按需備齊齊且放置置有序）：體溫計(jì)計(jì)、血壓壓計(jì)、聽聽診器、電電筒、棉棉簽

2、、紗紗塊、壓壓舌板、彎彎盤、污污物桶、筆筆、記錄錄本，必必要時(shí)備備大毛巾巾、屏風(fēng)風(fēng) 5少一件-1物品放置亂亂-0.5環(huán)境準(zhǔn)備不不充分-13.病人（查查對(duì)、解解釋、問問二便）病人準(zhǔn)備不不充分-1無(wú)查對(duì)-2操作步驟1.擺體位位：臥位位或坐位位1體位欠佳-0.52.生命體體征：測(cè)測(cè)量T、P、R、BP并記記錄5操作方法不不正確-1漏一項(xiàng)-13.收集病病史：現(xiàn)現(xiàn)病史、既既往史、家家族史、過(guò)過(guò)敏史10漏一項(xiàng)-2.54.頭部檢檢查：神神志、面面色頭發(fā)分分布、頭頭顱大小小、形態(tài)態(tài)眼（瞳瞳孔對(duì)光光反射、輻輻輳反射射、眼球球運(yùn)動(dòng)等等）耳鼻口扁桃體體咽（咽咽反射、吞吞咽功能能等）頸部血血管氣管10漏一項(xiàng)-1方法不正

3、確確-15. 淋巴巴結(jié)觸診診：耳前前耳后枕骨下下頸后頸前頜下頦下鎖骨上上鎖骨下下腋窩滑車上上腹股溝溝腘窩13漏一個(gè)部位位-16.胸部視視診：前前胸部皮皮膚呼吸運(yùn)運(yùn)動(dòng)肋間隙隙胸壁靜靜脈胸廓外外形（蹲蹲下觀察察）5漏一項(xiàng)-17.胸部觸觸診：胸胸廓胸廓擴(kuò)擴(kuò)張度語(yǔ)音震震顫胸膜摩摩擦感4漏一項(xiàng)-1方法不正確確-18.胸部叩叩診：胸胸部肺下界界10方法不正確確-19.胸部聽聽診：肺肺部語(yǔ)音共共振胸膜摩摩擦音9方法不正確確-57.心臟檢檢查：聽聽診（五五個(gè)瓣膜膜區(qū)有無(wú)無(wú)雜音）5漏一個(gè)部位位-18.腹部檢檢查：觸觸診（肝肝、脾、腹腹部包塊塊）3漏一個(gè)部位位-19.神經(jīng)反反射：膝膝反射、巴巴彬斯基基征2漏一項(xiàng)-

4、110.健康康宣教：針對(duì)護(hù)護(hù)理進(jìn)行行健康指指導(dǎo)3一項(xiàng)漏項(xiàng)或或無(wú)針對(duì)對(duì)性-1整理1.病人：安置舒舒適臥位位、詢問問病人感感覺及需需要1漏一項(xiàng)-0.52.病床單單元：整整潔1無(wú)整理-13.用物：整理歸歸原1用物歸類不不當(dāng)-1評(píng)價(jià)1.病人：安全、舒舒適、無(wú)無(wú)不良反反應(yīng)。1發(fā)生不良反反應(yīng)-12.操作效效果：操操作熟練練，部位位、手法法、 順序正正確3一項(xiàng)不符合合-13.操作過(guò)過(guò)程關(guān)心心、愛護(hù)護(hù)病人，恰恰當(dāng)應(yīng)用用溝通技技巧1無(wú)關(guān)心病人人-14.操作時(shí)時(shí)間：330分鐘內(nèi)內(nèi)完成2每超時(shí)1分分鐘0.5一、呼吸專?？谱o(hù)理理體查評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)呼吸專科護(hù)護(hù)理體查查操作流流程圖一、評(píng)估病人病情、合合作程度度環(huán)境：室溫溫

5、、隱蔽蔽性、安安靜二、準(zhǔn)備1、操作者者：儀表表符合要要求、洗洗手2、備物：電筒、血血壓計(jì)、聽聽診器、壓壓舌板、彎彎盤（內(nèi)內(nèi)放小紗紗塊1塊塊）、棉棉簽、體體溫計(jì)、小小錘。3、病人：查對(duì)、解解釋體查查目的、問問二便4、環(huán)境：調(diào)節(jié)室室溫、屏屏風(fēng)遮擋擋三、操作步步驟：(一) 測(cè)測(cè)量生命命體征測(cè)量腋溫(10分分鐘)。觸診橈動(dòng)脈脈搏動(dòng)至至少300秒，異異常者測(cè)測(cè)量1分分鐘。在測(cè)脈搏的的同時(shí)觀觀察呼吸吸頻率至至少300秒，異異常者測(cè)測(cè)量1分分鐘，記記錄。測(cè)量血壓，記記錄。收體溫計(jì)，記記錄。（二）問病病史、家家族史、月月經(jīng)史、過(guò)過(guò)敏史等等，記錄錄。(三)頭頸頸部檢查查： 神志、面面色、頭頭發(fā)分布布、頭顱顱大小

6、、形形態(tài)眼耳鼻口咽與扁扁桃體；頸部血血管氣管甲狀腺腺(四)淋巴巴結(jié)觸診診：耳前耳后后枕骨下下頸后頸前頜下頦下鎖骨上上鎖骨下下腋窩(腋窩頂頂部后壁 內(nèi)側(cè)側(cè)壁前壁)滑車上上腹股溝溝腘窩(五)胸部部檢查： 視診：前前胸部皮皮膚呼吸運(yùn)運(yùn)動(dòng)肋間隙隙胸壁靜靜脈胸廓外外形（蹲蹲下觀察察）兩側(cè)乳乳房乳頭的的位置觸診：胸廓：觸壓壓胸廓，了了解胸廓廓彈性，檢檢查皮下下氣腫、胸胸壁壓痛痛、胸骨骨壓痛。 胸廓擴(kuò)張度度：兩手手掌及伸伸展的手手指置于于胸廓前前下部的的對(duì)稱位位置，左左右拇指指分別沿沿兩側(cè)肋肋緣指向向劍突，兩兩拇指間間距約22cm。然然后囑被被檢者作作深呼吸吸動(dòng)作。 語(yǔ)音震顫：將雙手手掌置于于被檢者者胸部上

7、上、中、下下三部位位的對(duì)稱稱位置,囑其以以同等強(qiáng)強(qiáng)度發(fā)“yyi”長(zhǎng)長(zhǎng)音,并雙手手作一次次交換。 胸膜摩擦感感：雙手手掌置于于被檢者者胸廓下下側(cè)部, 囑其其深吸氣氣。 叩診： 胸部：由由第1肋肋間至第第4肋間間，按由由外向內(nèi)內(nèi)、自上上而下、兩兩側(cè)對(duì)照照的原則則。 肺下界：按按右鎖骨骨中線、左左腋中線線、右腋腋中線順順序叩三三條線。被被檢者平平靜呼吸吸，自上上而下, 由清清音叩到到實(shí)音時(shí)時(shí)翻轉(zhuǎn)板板指，取取板指中中部用標(biāo)標(biāo)記筆作作標(biāo)記。聽診：1. 肺肺部：按按鎖骨中中線、腋腋前線和和腋中線線三條線線，上、中中、下部部左右對(duì)對(duì)稱部位位聽診。必必要時(shí)囑囑被檢者者作深吸氣動(dòng)作。 語(yǔ)音共振：囑被檢檢者以一一

8、致的聲聲音強(qiáng)度度重復(fù)發(fā)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，同同語(yǔ)音震震顫?rùn)z查查上、中中、下三三個(gè)部位位，作兩側(cè)對(duì)比比。胸膜摩擦音音：囑被被檢者深深吸氣，在在前下側(cè)側(cè)胸壁聽聽診。 (六)心臟臟檢查：心臟聽診：聽診受受檢者二二尖瓣區(qū)區(qū)（又稱稱心尖區(qū)區(qū)），聽聽診內(nèi)容容包括：心率、心心律、心心音和雜雜音。知知道心臟臟瓣膜五五個(gè)聽診診區(qū)的定定位：11、二尖尖瓣區(qū)：位于心心臟搏動(dòng)動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)點(diǎn)，又稱稱心尖區(qū)區(qū)。2、肺肺動(dòng)脈瓣瓣區(qū)：胸胸骨左緣緣第二肋肋間。33、主動(dòng)動(dòng)脈瓣區(qū)區(qū)：胸骨骨右緣第第二肋間間。4、主主動(dòng)脈瓣瓣第二聽聽診區(qū)：胸骨左左緣第三三肋間。55、三尖尖瓣區(qū)：胸骨下下端左緣緣，即胸胸骨左緣緣第四、五五肋間。（其其余四個(gè)個(gè)

9、心臟瓣瓣膜聽診診區(qū)的定定位可口口述并用用手指指指出即可可）(七)腹部部檢查腹部觸診：由左下下腹開始始逆時(shí)針針方向淺淺觸診全全腹，了了解腹壁壁緊張度度、抵抗抗感、表表淺的壓壓痛、包包塊、搏搏動(dòng)和腹腹壁上的的腫物；深觸診診全腹，了了解腹腔腔內(nèi)臟器器情況，檢檢查壓痛痛、反跳跳痛和腹腹內(nèi)腫物物等情況況。先觸觸診未訴訴病痛的的部位，逐逐漸移向向病痛的的部位；觸肝、脾脾。(八) 神神經(jīng)反射射：膝反反射、巴巴彬斯基基征(九)健康康宣教：針對(duì)病病人的主主癥進(jìn)行行健康指指導(dǎo)(包包括生活活起居、飲飲食指導(dǎo)導(dǎo)、疾病病防護(hù)等等)(十)整理理：1、病人：安置舒舒適臥位位、詢問問病人感感覺及需需要2、病床單單元：整整齊、

10、清清潔用物：整理理歸原洗手、記錄錄。二、心臟專專科護(hù)理理體查流流程及評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分類體 查 項(xiàng)項(xiàng) 目得分扣 分 細(xì)細(xì) 則扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分準(zhǔn)備1.評(píng)估（病病情、合合作程度度、環(huán)境境）5漏一項(xiàng)-12.用物（按按需備齊齊且放置置有序）：體溫計(jì)計(jì)、血壓壓計(jì)、聽聽診器、電電筒、棉棉簽、紗紗塊、壓壓舌板、軟軟尺、直直尺、筆筆、記錄錄本、手手表，必必要時(shí)備備大毛巾巾、屏風(fēng)風(fēng)、彎盤盤 、污污物桶 3.病病人（查查對(duì)、解解釋、問問二便）5少一件-1物品放置亂亂-0.5環(huán)境準(zhǔn)備不不充分-1病人準(zhǔn)備不不充分-1無(wú)查對(duì)-2操作步驟1.擺體位位：臥位位或坐位位1體位欠佳-0.52.生命體體征：測(cè)測(cè)量T、P、R、BP并記記錄

11、5一項(xiàng)操作方方法不正正確-13.收集病病史：現(xiàn)現(xiàn)病史、既既往史、家家族史、過(guò)過(guò)敏史10漏一項(xiàng)-2.54. 頭部部檢查：神志、面面色眼（瞳瞳孔對(duì)光光反射、眼眼球運(yùn)動(dòng)動(dòng)等）耳鼻扁桃體體咽（咽咽反射）4漏一項(xiàng)一項(xiàng)方法不不正確一處順序不不正確-1-0.5-0.55. 淋巴巴結(jié)檢查查：耳前前耳后枕骨下下頸后頸前頜下頦下鎖骨上上鎖骨下下腋窩滑車上上腹股溝溝腘窩6一項(xiàng)方法不不正確一處順序不不正確漏一項(xiàng)-0.5-0.5-0.56. .頸頸部檢查查：氣管管頸靜脈脈甲狀腺腺3一項(xiàng)方法不不正確漏一項(xiàng)-1-17. 胸部部檢查：視呼呼吸節(jié)律律及深度度 聽聽正常常呼吸音音、病理理性呼吸吸音、啰啰音、胸胸膜摩擦擦音7一項(xiàng)方

12、法不不正確漏一項(xiàng)-1-38. 腹部部檢查：觸診（肝肝、脾）8一項(xiàng)方法不不正確漏一項(xiàng)-1-49. 四肢肢及血管管檢查：有無(wú)水水腫、皮皮膚紫紺紺、杵狀狀指、下下肢靜脈脈曲張，雙雙橈動(dòng)脈脈、足背背動(dòng)脈搏搏動(dòng)情況況及膚溫溫7一項(xiàng)方法不不正確漏一項(xiàng)-1-110. 心心臟檢查查：視（心前區(qū)區(qū)有無(wú)隆隆起或凹凹陷、心心尖搏動(dòng)動(dòng)強(qiáng)度與與范圍、有有無(wú)異常常搏動(dòng)）、觸（心尖搏搏動(dòng)定位位、異常常震顫及及心包摩摩擦感）、叩（叩診的的順序及及心界定定位）、聽（心率、心心律、心心音、雜雜音、心心包摩擦擦音及五五個(gè)瓣膜膜聽診區(qū)區(qū)的聽診診）11 .神神經(jīng)反射射：膝腱腱反射 巴彬彬斯基12 健健康宣教教2423漏一項(xiàng)檢查查方法一

13、處順序不不正確漏一項(xiàng)一項(xiàng)漏項(xiàng)或或無(wú)針對(duì)對(duì)性-6-1-1-1整理1.病人：安置舒舒適臥位位、詢問問病人感感覺及需需要1漏一項(xiàng)-0.52.病床單單元：整整潔1無(wú)整理-13.用物：整理歸歸原1用物歸類不不當(dāng)-1評(píng)價(jià)1.病人：安全、舒舒適、無(wú)無(wú)不良反反應(yīng)。1發(fā)生不良反反應(yīng)-12.操作效效果：操操作熟練練，部位位、手法法、 順序正正確3一項(xiàng)不符合合-13.操作過(guò)過(guò)程關(guān)心心、愛護(hù)護(hù)病人，恰恰當(dāng)應(yīng)用用溝通技技巧1無(wú)關(guān)心病人人-14.操作時(shí)時(shí)間：330分鐘內(nèi)內(nèi)完成2每超時(shí)1分分鐘0.5心臟?？谱o(hù)護(hù)理體查查詳細(xì)內(nèi)內(nèi)容準(zhǔn)備檢查用物；自我介介紹；查查對(duì)、解解釋；問問二便，遮遮擋病人人；擺放放體位、保保暖。觀觀察受檢

14、檢者一般般狀況，如如性別、年年齡、發(fā)發(fā)育、體體型、意意識(shí)、營(yíng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)態(tài)、面容容表情、語(yǔ)語(yǔ)調(diào)語(yǔ)態(tài)態(tài)等。檢檢查者洗洗手。測(cè)量受檢者者基礎(chǔ)生生命體征征1、測(cè)量受受檢者腋腋溫(110分鐘鐘)。2、觸診橈橈動(dòng)脈至至少300秒。3、觀察受受檢者呼呼吸頻率率，記錄錄。4、測(cè)量血血壓，記記錄。5、問病史史、家族族史、月月經(jīng)史、孕孕產(chǎn)史、過(guò)過(guò)敏史等等，記錄錄。6、收體溫溫計(jì)，記記錄。三、頭面部部1、內(nèi)容：觀察受受檢者神神志、面面色。觸觸診患者者頭顱部部，了解解有無(wú)異異常包塊塊、腫物物、壓痛痛等檢查患者雙雙側(cè)瞳孔孔大小，直直接對(duì)光光反射以以及眼球球運(yùn)動(dòng)。3、觀察受受檢者耳耳廓外形形、大小小、位置置、對(duì)稱稱性，向向

15、上向后后牽拉受受檢者耳耳廓，檢檢查受檢檢者外耳耳道內(nèi)是是否有溢溢液、紅紅腫。檢查鼻前庭庭、左右右鼻道通通氣狀況況。檢查舌質(zhì)、舌舌苔。囑囑受檢者者發(fā)“a”音，用用壓舌板板檢查受受檢者口口咽部及及扁桃體體。四、頸部及及各處淋淋巴結(jié)暴露受檢者者頸部皮皮膚，協(xié)協(xié)助去枕枕平臥，檢檢查受檢檢者頸部部的外形形及運(yùn)動(dòng)動(dòng)情況；頸部有有無(wú)包塊塊；頸部部有無(wú)頸頸靜脈怒怒張等。檢查受檢者者全身淋淋巴結(jié)。檢檢測(cè)順序序：耳前前耳后后枕骨骨下頸后頸前頜下頦下鎖骨上上鎖骨骨下腋窩滑車上上腹股股溝腘窩。檢查氣管位位置。食食指和無(wú)無(wú)名指分分別放于于受檢者者兩側(cè)胸胸鎖關(guān)節(jié)節(jié)上，中中指放于于氣管正正中以觀觀察氣管管有無(wú)移移位。檢查甲

16、狀腺腺：請(qǐng)受受檢者吞吞咽，檢檢查者用用拇指沿沿鎖骨上上切跡向向上觸摸摸甲狀腺腺峽部、甲甲狀腺側(cè)側(cè)葉，了了解甲狀狀腺大小小、有無(wú)無(wú)腫塊。（結(jié)結(jié)束后墊墊枕頭）五、胸部1、視：觀觀察受檢檢者胸廓廓有無(wú)畸畸形；胸胸部有無(wú)無(wú)異常腫腫塊、隆隆起；胸胸廓兩側(cè)側(cè)呼吸運(yùn)運(yùn)動(dòng)是否否對(duì)稱；呼吸的的類型、呼呼吸頻率率、深度度及節(jié)律律，有無(wú)無(wú)三凹征征等。2、聽：雙雙側(cè)對(duì)稱稱聽診，由由上至下下，在鎖鎖骨中線線和腋中中線按上上、中、下下部左右右對(duì)稱聽聽診。囑囑受檢者者深呼吸吸，由肺肺尖開始始至肺底底，雙側(cè)側(cè)交替對(duì)對(duì)比聽診診：聽診診受檢者者有無(wú)異異常呼吸吸音、啰啰音、胸胸膜摩擦擦音，對(duì)對(duì)比雙側(cè)側(cè)肺部聽聽診音有有無(wú)差異異。六、

17、心臟視：1、受受檢者取取仰臥位位，檢查查者站在在受檢者者的右側(cè)側(cè)，視線線與胸廓廓同高，觀觀察心前前區(qū)有無(wú)無(wú)隆起、凹凹陷心尖搏搏動(dòng)強(qiáng)度度與范圍圍的改變變有無(wú)異異常搏動(dòng)動(dòng)。 心前區(qū)區(qū)隆起是是指胸骨骨下端與與胸骨左左緣第33-5肋肋骨及勒勒間隙的的局部隆隆起。位置：正常心心尖搏動(dòng)動(dòng)位于第第五肋間間，左鎖鎖骨中線線內(nèi)0.5-11.0ccm，搏搏動(dòng)范圍圍的直徑徑約2.0-22.5ccm。（一一般正常常人可看看不到心心尖搏動(dòng)動(dòng)）。觸：1、內(nèi)內(nèi)容：心心尖搏動(dòng)動(dòng)震顫心包摩摩擦感 2、體體位：對(duì)對(duì)心尖搏搏動(dòng)不明明顯者可可取坐位位并把腳腳放在床床上，以以確定心心尖搏動(dòng)動(dòng)的位置置、范圍圍、節(jié)律律、頻率率及強(qiáng)度度。正

18、常常的心尖尖搏動(dòng)位位于左鎖鎖骨中線線的第44或第55肋間。3、震顫、心心包摩擦擦感。 震顫顫：手掌掌感到的的一種細(xì)細(xì)小震動(dòng)動(dòng)感，與與在貓喉喉部摸到到的呼吸吸震顫類類似，又又稱貓喘喘，為心心血管器器質(zhì)性病病變特征征。 心包包摩擦感感：是在在心前區(qū)區(qū)觸及的的一種連連續(xù)性摩摩擦振動(dòng)動(dòng)感，多多見于心心包膜發(fā)發(fā)生炎癥癥時(shí)，心心包膜表表面粗糙糙，在心心臟跳動(dòng)動(dòng)時(shí)兩側(cè)側(cè)粗糙的的心包膜膜互相觸觸摸產(chǎn)生生振動(dòng)，傳傳至胸壁壁所至。在在胸骨左左緣第44肋間處處較易觸觸及。叩：1、內(nèi)內(nèi)容：叩叩正常心心臟濁音音界及濁濁音界的的改變2、目的：確定心心臟和大大血管的的大小、形形態(tài)及其其在胸腔腔內(nèi)的位位置。3、順序：先叩左左

19、界，后后右界，由由下而上上，由外外向內(nèi)。 左左側(cè)在心心尖搏動(dòng)動(dòng)外2-3cmm處開始始，逐個(gè)個(gè)肋間向向上，直直至第二二肋間。 右右界叩診診時(shí)先叩叩出肝上上界，然然后于其其上一肋肋間由外外向內(nèi)，逐逐一肋間間向上叩叩診，直直至第22肋間。 對(duì)對(duì)各肋間間叩得的的濁音界界逐一作作出標(biāo)記記，并測(cè)測(cè)量其與與胸骨中中線間的的垂直距距離。 正正常成人人心相對(duì)對(duì)濁音界界右界cm肋間左界cm232334233.544.55679 （左鎖鎖骨中線線距胸骨骨中線為為8110cmm）聽：1、內(nèi)內(nèi)容：心心率、心心律、心心音、額額外心音音、雜音音、心包包摩擦音音 22、體位位：對(duì)疑疑有二尖尖瓣狹窄窄者，囑囑患者左左側(cè)臥位位，

20、對(duì)疑疑有主動(dòng)動(dòng)脈瓣關(guān)關(guān)閉不全全者宜取取坐位且且上半身身前傾。 33、順序序：心尖尖部肺動(dòng)脈脈瓣區(qū)主動(dòng)脈脈瓣第一一聽診區(qū)區(qū)主動(dòng)脈脈瓣第二二聽診區(qū)區(qū)三尖瓣瓣區(qū)。4、心臟瓣瓣膜聽診診區(qū)：心尖部（二二尖瓣區(qū)區(qū)）：位位于左鎖鎖骨中線線內(nèi)側(cè)第第5肋間間處。肺動(dòng)脈瓣區(qū)區(qū)：位于于胸骨左左緣第22肋間。主動(dòng)脈瓣第第一聽診診區(qū)：位位于胸骨骨右緣第第2肋間間。主動(dòng)脈瓣第第二聽診診區(qū)：位位于胸骨骨左緣第第3肋間間。三尖瓣區(qū)：位于胸胸骨下端端左緣第第4肋間間。七、腹部視：協(xié)助受受檢者取取仰臥位位，充分分暴露腹腹部，雙雙腿屈起起并稍分分開，雙雙手自然然放于軀軀干兩側(cè)側(cè)，囑腹腹式呼吸吸，觀察察腹部外外形是否否膨隆或或凹陷；

21、呼吸運(yùn)運(yùn)動(dòng)情況況；腹壁壁靜脈有有無(wú)曲張張、有無(wú)無(wú)胃腸蠕蠕動(dòng)波等等。觸：（單手手）觸肝肝臟，（雙雙手）觸觸脾臟。肝肝頸征：右手44指并攏攏連續(xù)沖沖擊肝區(qū)區(qū)三次，觀觀察頸外外靜脈是是否充盈盈。觸診診腹股溝溝淋巴結(jié)結(jié)。 八、四肢觸診腘窩淋淋巴結(jié)，檢檢查受檢檢者四肢肢有無(wú)形形態(tài)異常常、皮膚膚異常，如如有無(wú)水水腫、皮皮膚有無(wú)無(wú)紫紺，有有無(wú)杵狀狀指、有有無(wú)下肢肢靜脈曲曲張，雙雙橈動(dòng)脈脈、足背背動(dòng)脈搏搏動(dòng)情況況及膚溫溫。九、神經(jīng)反反射 膝腱反射射：檢查查者以左左手托起起其膝關(guān)關(guān)節(jié)使之之屈曲約約1200度，用用右手持持叩診錘錘叩擊膝膝蓋臏骨骨下方股股四頭肌肌腱，可可引起小小腿伸展展。 巴彬彬斯基征征：受檢檢者

22、仰臥臥、下肢肢伸直，檢檢查者手手持受檢檢者踝部部，用棉棉簽劃足足底外側(cè)側(cè)，由后后向前至至小趾跖跖關(guān)節(jié)處處轉(zhuǎn)向趾趾側(cè)，正正常反應(yīng)應(yīng)為足趾趾跖屈，即即陰性。若若拇趾背背屈其余余呈扇形形展開，則則為陽(yáng)性性。十、健康宣宣教：針針對(duì)病人人的主癥癥進(jìn)行健健康指導(dǎo)導(dǎo)(包括括生活起起居、飲飲食指導(dǎo)導(dǎo)、疾病病防護(hù))等十一、感謝謝患者配配合，整整理床單單位、用用物，洗洗手。三、消化專?？谱o(hù)理理體查流流程及評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分類體 查 項(xiàng)項(xiàng) 目得分扣 分 細(xì)細(xì) 則扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分準(zhǔn)備1.評(píng)估（病病情、合合作程度度、環(huán)境境）5漏一項(xiàng)-12.用物（按按需備齊齊且放置置有序）：體溫計(jì)計(jì)、血壓壓計(jì)、聽聽診器、電電筒、棉棉簽、紗紗塊、

23、壓壓舌板、筆筆、記錄錄本，必必要時(shí)備備大毛巾巾、屏風(fēng)風(fēng)、彎盤盤，污物物桶。3.病人（查查對(duì)、解解釋、問問二便）4環(huán)境：室溫、隱隱蔽性、安安靜5少一件-1物品放置亂亂-0.5環(huán)境準(zhǔn)備不不充分-1病人準(zhǔn)備不不充分-1無(wú)查對(duì)-2操作步驟1.擺體位位：仰臥臥位1體位欠佳-0.52.生命體體征：測(cè)測(cè)量T、P、R、BP并記記錄4一項(xiàng)操作方方法不正正確-13.收集病病史：現(xiàn)現(xiàn)病史、既既往史、家家族史、過(guò)過(guò)敏史10漏一項(xiàng)-2.54.頭面部部檢查：神志、面面色眼鼻口咽與扁扁桃體7漏一項(xiàng)-15淋巴結(jié)結(jié)觸診：耳前耳后頸后頸前頜下下頦下鎖骨骨上鎖鎖骨下腋窩腹股溝溝5漏一項(xiàng)-0.56肺部檢檢查：聽聽診（有有無(wú)異常常呼吸

24、音音、羅音音、胸膜膜摩檫音音等）肺肺尖肺底5一項(xiàng)方法不不正確-1.57心臟檢檢查：聽聽診（五五個(gè)瓣膜膜區(qū)有無(wú)無(wú)雜音）5一項(xiàng)方法不不正確-18腹部檢檢查體位位：暴露露全腹, 屈腿腿，雙上上肢放兩兩側(cè)2體位不正確確-29腹部視視診： 腹部外外形、呼呼吸運(yùn)動(dòng)動(dòng)、腹壁壁（腹壁壁靜脈，皮皮膚改變變、臍的的狀態(tài)、疝疝、蠕動(dòng)動(dòng)波、上上腹部搏搏動(dòng)）10一項(xiàng)方法不不正確-1.510腹部部觸診：腹、肝肝、膽囊囊、脾、麥麥?zhǔn)宵c(diǎn)、液液波震顫顫10一項(xiàng)方法不不正確-1.511腹部部叩診：肝上下下界、肝肝膽叩擊擊痛、移移動(dòng)性濁濁音8一項(xiàng)方法不不正確-212腹部部聽診：腸鳴音音、血管管雜音、摩摩檫音、振振水音8一項(xiàng)方法不不

25、正確-213神經(jīng)經(jīng)反射：巴賓斯斯基征、膝膝腱反射射2一項(xiàng)方法不不正確-214健康康教育3一項(xiàng)漏項(xiàng)或或無(wú)針對(duì)對(duì)性-1整理1.病人：安置舒舒適臥位位、詢問問病人感感覺及需需要1漏一項(xiàng)-0.52.病床單單元：整整潔1無(wú)整理-13.用物：整理歸歸原1用物歸類不不當(dāng)-1評(píng)價(jià)1.病人：安全、舒舒適、無(wú)無(wú)不良反反應(yīng)。1發(fā)生不良反反應(yīng)-12.操作效效果：操操作熟練練，部位位、手法法、 順序正正確3一項(xiàng)不符合合-13.操作過(guò)過(guò)程關(guān)心心、愛護(hù)護(hù)病人，恰恰當(dāng)應(yīng)用用溝通技技巧1無(wú)關(guān)心病人人-14.操作時(shí)時(shí)間：330分鐘內(nèi)內(nèi)完成2每超時(shí)1分分鐘0.5消化?？谱o(hù)護(hù)理體查查詳細(xì)內(nèi)內(nèi)容準(zhǔn)備：檢查用物；自我介介紹；查查對(duì)、解解

26、釋；問問二便，遮遮擋病人人；擺放放體位、保保暖。觀觀察受檢檢者一般般狀況，如如性別、年年齡、發(fā)發(fā)育、體體型、意意識(shí)、營(yíng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)態(tài)、面容容表情、語(yǔ)語(yǔ)調(diào)語(yǔ)態(tài)態(tài)等。檢檢查者洗洗手。受檢者生命命體征測(cè)測(cè)量測(cè)量受檢者者腋溫(10分分鐘)。觸診橈動(dòng)脈脈至少330秒。觀察受檢者者呼吸頻頻率，記記錄。測(cè)量血壓，記記錄。問現(xiàn)病史、既既往史、家家族史、月月經(jīng)史、過(guò)過(guò)敏史等等，記錄錄。收體溫計(jì)，記記錄。頭面部觀察受檢者者頭顱大大小、外外形。沿沿發(fā)際分分開頭發(fā)發(fā)觸診患患者頭顱顱部，了了解有無(wú)無(wú)異常包包塊、腫腫物、壓壓痛等。觀觀察受檢檢者顏面面部，了了解有無(wú)無(wú)異常包包塊、觀觀察面色色。囑受檢者由由下向上上看，檢檢查者雙

27、雙手單指指向下牽牽拉受檢檢者下瞼瞼膜，檢檢查受檢檢者下瞼瞼結(jié)膜、球球結(jié)膜、鞏鞏膜；囑囑受檢者者由上向向下看，檢檢查者單單指向上上牽拉受受檢者上上瞼膜，檢檢查受檢檢者上瞼瞼結(jié)膜、球球結(jié)膜、鞏鞏膜。檢檢查患者者雙側(cè)瞳瞳孔大小小，直接接對(duì)光反反射。檢查鼻前庭庭、左右右鼻道通通氣狀況況。檢查口唇、頰頰粘膜、牙牙齒、牙牙齦、舌舌質(zhì)、舌舌苔。囑囑受檢者者發(fā)“a”音，用用壓舌板板檢查受受檢者口口咽部及及扁桃體體。頸部及淋巴巴結(jié)觸診診暴露受檢者者頸部皮皮膚，協(xié)協(xié)助去枕枕平臥，檢檢查受檢檢者頸椎椎活動(dòng)情情況。檢查受檢者者全身淋淋巴結(jié)。檢檢測(cè)順序序：耳前前淋巴結(jié)結(jié)耳后后淋巴結(jié)結(jié)頸后后淋巴結(jié)結(jié)頸前前淋巴結(jié)結(jié)頜下下淋

28、巴結(jié)結(jié)頦下下淋巴結(jié)結(jié)鎖骨骨上淋巴巴結(jié)鎖骨下下淋巴結(jié)結(jié)腋窩窩淋巴結(jié)結(jié)腹股股溝淋巴巴結(jié)。胸部肺部聽診：囑受檢檢者深呼呼吸，由由肺尖開開始至肺肺底，雙雙側(cè)交替替對(duì)比聽聽診：聽聽診受檢檢者有無(wú)無(wú)異常呼呼吸音、啰啰音、胸胸膜摩擦擦音，對(duì)對(duì)比雙側(cè)側(cè)肺部聽聽診音有有無(wú)差異異。肺部部前胸部部聽診部部位：為為鎖骨上上窩，鎖鎖骨中線線上、中中、下部部，腋前前線上、下下部和腋腋中線上上、下部部，左右右兩側(cè)，共共16個(gè)個(gè)聽診部部位。心臟聽診：聽診受受檢者二二尖瓣區(qū)區(qū)（又稱稱心尖區(qū)區(qū)），聽聽診內(nèi)容容包括：心率、心心律。知知道心臟臟瓣膜五五個(gè)聽診診區(qū)的定定位：（11）二尖尖瓣區(qū)：位于心心臟搏動(dòng)動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)點(diǎn)，又稱稱心尖區(qū)區(qū)。

29、（22）肺動(dòng)動(dòng)脈瓣區(qū)區(qū)：胸骨骨左緣第第二肋間間。（33）主動(dòng)動(dòng)脈瓣區(qū)區(qū)：胸骨骨右緣第第二肋間間。（44）主動(dòng)動(dòng)脈瓣第第二聽診診區(qū)：胸胸骨左緣緣第三肋肋間。（55）三尖尖瓣區(qū)：胸骨下下端左緣緣，即胸胸骨左緣緣第四、五五肋間。（其其余四個(gè)個(gè)心臟瓣瓣膜聽診診區(qū)的定定位可口口述并用用手指指指出即可可）腹部檢查：1、視診： 看：腹腹部外形形、呼吸吸運(yùn)動(dòng)、腹腹壁（腹腹壁靜脈脈，皮膚膚改變、臍臍的狀態(tài)態(tài)、疝、蠕蠕動(dòng)波、上上腹部搏搏動(dòng)）.2、觸診：腹壁緊緊張度、壓壓痛及反反跳痛、液液波震顫顫、腹內(nèi)內(nèi)器官觸觸診（肝肝、膽、脾脾）腹：不痛痛部位痛部位位無(wú)腹痛情情況：逆逆時(shí)針：左下腹腹左上腹腹中上腹腹右上腹腹右下腹

30、腹中下腹腹肝（配合腹腹式呼吸吸）：用用雙手法法（左手手輕托腰腰部、右右手掌與與肋弓平平衡）右鎖骨中線線自下而而上觸診診，囑患患者腹式式呼吸，手手隨呼吸吸上下看肝頸頸靜脈回回流征：右手觸觸壓肝界界，病人人頭轉(zhuǎn)左左 、腹腹式深呼呼吸 膽膽囊（壓壓痛、反反跳痛）：左手拇拇指輕壓壓膽囊區(qū)區(qū)，左手手掌放右右肋部，囑囑患者腹腹式深呼呼吸脾（配合腹腹式呼吸吸、觸診診指尖與與肋弓垂垂直）：由左鎖骨中中線由下下上到肋肋弓（垂垂直）麥?zhǔn)宵c(diǎn)（壓壓痛、反反跳痛）：臍到右右髂前上上棘連線線的中外外1/33處 液液波震顫顫：患者者左手豎豎放臍部部，檢查查者右手手輕觸患患者左腹腹外側(cè)3、叩診： 肝上界界：右鎖鎖骨中線線由上

31、下肝下界：右右鎖骨中中線由下下 上上肝、膽叩擊擊：拳掌掌叩兩下下肋移動(dòng)性濁音音：臍 右側(cè)身叩叩變音處處左側(cè)身叩叩變音處處4、聽診： 腸鳴音音：聽臍臍下1分分鐘（446次次/分）血管雜音音、摩擦擦音：聽聽臍左右右兩邊振水音（空空腹2小時(shí)時(shí)陽(yáng)性有有意義）：聽胃部部，右手手振動(dòng)上上腹神經(jīng)反射：巴賓斯斯基征 膝腱腱反射感謝患者配配合，整整理床單單位、用用物，洗洗手。健康宣教。四、腎病專?？谱o(hù)理理體查流流程及評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分類體 查 項(xiàng)項(xiàng) 目得分扣 分 細(xì)細(xì) 則扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分準(zhǔn)備1.評(píng)估（病病情、合合作程度度、環(huán)境境）5漏一項(xiàng)-12.用物（按按需備齊齊且放置置有序）：治療療車、治治療盤（鋪鋪治療巾巾）、體體

32、溫計(jì)、紗紗塊2塊塊、血壓壓計(jì)、聽聽診器、帶帶秒針的的表、紙紙、筆、記記錄本、彎彎盤、壓壓舌板、棉棉簽、叩叩診錘、手手電筒、抹抹手液、污污物桶、皮皮尺、體體重磅等等。 3.病病人（查查對(duì)、解解釋、問問二便）5少一件-1物品放置亂亂-0.5環(huán)境準(zhǔn)備不不充分-1病人準(zhǔn)備不不充分-1無(wú)查對(duì)-2操作步驟1.擺體位位：臥位位或坐位位1體位欠佳-0.52.生命體體征：測(cè)測(cè)量T、P、R、BP（雙雙上肢）并并記錄5一項(xiàng)操作方方法不正正確-13.收集病病史：現(xiàn)現(xiàn)病史、既既往史、家家族史、過(guò)過(guò)敏史10漏一項(xiàng)-2.54.頭部檢檢查：神神志、面面色、頭頭發(fā)分布布、頭顱顱大小、形形態(tài)眼耳鼻口扁桃體體咽10漏一項(xiàng)一項(xiàng)方法不

33、不正確-1-15.淋巴結(jié)結(jié)觸診：耳前耳后枕骨下下頜下頦下頸后頸前鎖骨上上腋窩滑車上上腹股溝溝腘窩6方法、順序序不正確確漏項(xiàng)一處-1-0.56.頸部檢檢查：頸頸部血管管氣管甲狀腺腺檢查臨時(shí)血血透通路路（頸靜靜脈管、鎖鎖骨下靜靜脈管）情情況5方法不正確確漏項(xiàng)-1-17.心臟檢檢查：視視（觀察察患者心心前區(qū)有有無(wú)異常常隆起與與凹陷、有有無(wú)異常常搏動(dòng)）聽聽診（五五個(gè)瓣膜膜區(qū)有無(wú)無(wú)雜音）7方法不正確確漏項(xiàng)-1-18.肺部檢檢查：視視（觀察察受檢者者胸廓）觸（觸覺語(yǔ)顫） 聽 （聽診雙肺呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）6一項(xiàng)方法不不正確-29.背部、腰腰部腎及及輸尿管管區(qū)檢查查：視診，觸診診（觸覺覺語(yǔ)顫）叩診：腎

34、區(qū)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)有無(wú)壓痛、叩擊痛等10方法不正確確或漏項(xiàng)項(xiàng)，肋脊點(diǎn)、肋肋腰點(diǎn)定定位不準(zhǔn)準(zhǔn)-2-210.腹部部檢查：視（觀察腹腹部外觀觀，有無(wú)無(wú)膨隆、靜靜脈曲張張）觸（肝脾腎腎、季肋肋點(diǎn)、上上輸尿管管點(diǎn)、中中輸尿管管點(diǎn)）叩（叩診腹腹部移動(dòng)動(dòng)性濁音音、大量量腹水時(shí)時(shí)做液波波振蕩）聽（聽腸鳴鳴音、腹腹部血管管雜音）測(cè)量腹圍，腹腹膜透析析病人檢檢查腹透透管路及及隧道口口情況12方法不正確確或漏項(xiàng)項(xiàng)，季肋點(diǎn)、上上輸尿管管點(diǎn)、中中輸尿管管點(diǎn)定位位不正確確-2-211.皮膚膚檢查：有無(wú)水水腫，干干燥、瘙瘙癢，甲甲床有無(wú)無(wú)蒼白，維維持血液液透析患患者檢查查動(dòng)靜脈脈內(nèi)瘺情情況5方法不正確確漏項(xiàng)-1-112.神

35、經(jīng)經(jīng)反射：膝腱反反射、巴巴彬斯基基征2一項(xiàng)方法不不正確-113宣教3一項(xiàng)漏項(xiàng)或或欠針對(duì)對(duì)性-1整理1.病人：安置舒舒適臥位位、詢問問病人感感覺及需需要1漏一項(xiàng)-0.52.病床單單元：整整潔1無(wú)整理-13.用物：整理歸歸原1用物歸類不不當(dāng)-1評(píng)價(jià)1.病人：安全、舒舒適、無(wú)無(wú)不良反反應(yīng)。1發(fā)生不良反反應(yīng)-12.操作效效果：操操作熟練練，部位位、手法法、 順序正正確3一項(xiàng)不符合合-13.操作過(guò)過(guò)程關(guān)心心、愛護(hù)護(hù)病人，恰恰當(dāng)應(yīng)用用溝通技技巧1無(wú)關(guān)心病人人-14.操作時(shí)時(shí)間：330分鐘內(nèi)內(nèi)完成2每超時(shí)1分分鐘0.5腎病專科護(hù)護(hù)理體查查詳細(xì)內(nèi)內(nèi)容準(zhǔn)備：操作者：儀儀表符合合要求。檢查用物： 治療療車、治治療

36、盤（鋪鋪治療巾巾）、體體溫計(jì)、紗紗塊2塊塊、血壓壓計(jì)、聽聽診器、帶帶秒針的的表、紙紙、筆、記記錄本、彎彎盤、壓壓舌板、棉棉簽、叩叩診錘、手手電筒、抹抹手液、污污物桶、皮皮尺、體體重磅3、環(huán)境：調(diào)節(jié)室室溫、屏屏風(fēng)遮擋擋、關(guān)電電視。4、自我介介紹；查查對(duì)、解解釋，觀觀察受檢檢者一般般狀況，如如性別、年年齡、發(fā)發(fā)育、體體型、意意識(shí)、營(yíng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)態(tài)、面容容表情、語(yǔ)語(yǔ)調(diào)語(yǔ)態(tài)態(tài)等。問問二便，擺擺放體位位、保暖暖。5、檢查者者洗手。二、測(cè)量受受檢者基基礎(chǔ)生命命體征1.測(cè)量受受檢者腋腋溫(110分鐘鐘)。2.觸診橈橈動(dòng)脈至至少300秒。3.觀察受受檢者呼呼吸頻率率至少330秒。4.測(cè)量血血壓，記記錄。5.問病史

37、史、家族族史、月月經(jīng)史、過(guò)過(guò)敏史等等，記錄錄。6.收體溫溫計(jì)，記記錄。頭面部觀察受檢者者頭顱大大小、外外形、頭頭皮。沿沿發(fā)際分分開頭發(fā)發(fā)觸診患患者頭顱顱部，了了解有無(wú)無(wú)異常包包塊、腫腫物、壓壓痛等。觀觀察受檢檢者顏面面部，了了解有無(wú)無(wú)異常包包塊、觀觀察面色色。眼：囑受檢檢者由下下向上看看，檢查查者雙手手單指向向下牽拉拉受檢者者下瞼膜膜，檢查查受檢者者下瞼結(jié)結(jié)膜、球球結(jié)膜、鞏鞏膜、淚淚囊；囑囑受檢者者由上向向下看，檢檢查者單單指向上上牽拉受受檢者上上瞼膜，檢檢查受檢檢者上瞼瞼結(jié)膜、球球結(jié)膜、鞏鞏膜。檢檢查患者者雙側(cè)瞳瞳孔大小小，直接接及間接接對(duì)光反反射，眼眼瞼有無(wú)無(wú)水腫，眼結(jié)膜顏色是否蒼白。耳：

38、觀察受受檢者耳耳廓外形形、大小小、位置置、對(duì)稱稱性，向向上向后后牽拉受受檢者耳耳廓，檢檢查受檢檢者外耳耳道內(nèi)是是否有溢溢液、紅紅腫，雙雙耳聽力力（受檢檢者掩耳耳閉目），有有無(wú)耳鳴鳴。檢查鼻前庭庭、左右右鼻道通通氣狀況況。檢查口唇、頰頰粘膜、牙牙齒、牙牙齦、舌舌質(zhì)、舌舌苔。囑囑受檢者者發(fā)“a”音，用用壓舌板板檢查受受檢者口口咽部及及扁桃體體。注意意口腔有有無(wú)異味味，特別別是尿臭臭味等，口腔粘膜顏色是否蒼白。淋巴結(jié)觸診診：檢查查受檢者者全身淋淋巴結(jié)。檢檢測(cè)順序序：耳前前耳后枕骨下下頜下頦下頸后頸前鎖骨上上腋窩滑車上上腹股溝溝腘窩。（一一次全部部查完）五、頸部檢檢查暴露受檢者者頸部皮皮膚，協(xié)協(xié)助去枕

39、枕平臥，觸診受檢者者頸動(dòng)脈脈搏動(dòng)，聽聽診頸部部血管雜雜音檢查氣管位位置。檢查甲狀腺腺：請(qǐng)受受檢者吞吞咽，檢檢查者用用拇指沿沿鎖骨上上切跡向向上觸摸摸甲狀腺腺峽部、甲甲狀腺側(cè)側(cè)葉，了了解甲狀狀腺大小小、有無(wú)無(wú)腫塊。（結(jié)結(jié)束后墊墊枕頭）。檢查臨時(shí)血血透通路路（頸靜靜脈管、鎖鎖骨下靜靜脈管）情情況：檢檢查深靜靜脈導(dǎo)管管固定是是否良好好，縫線線有無(wú)脫脫落，插插管口有有無(wú)紅、腫腫、熱、通通，有無(wú)無(wú)異常分分泌物。六、肺部 1、視：觀觀察受檢檢者胸廓廓大小、外外形，皮皮膚顏色色，胸部部有無(wú)異異常腫塊塊、隆起起，有無(wú)無(wú)異常呼呼吸運(yùn)動(dòng)動(dòng)。2、觸：檢檢查者將將雙手掌掌的尺側(cè)側(cè)緣輕放放于兩側(cè)側(cè)胸壁的的對(duì)稱部部位，囑

40、囑受檢者者用同等等強(qiáng)度發(fā)發(fā)“yi”長(zhǎng)音,自上向向下，從從內(nèi)到外外比較兩兩側(cè)相應(yīng)應(yīng)部位語(yǔ)語(yǔ)音震顫顫的異同同，有無(wú)無(wú)增強(qiáng)或或減弱。3、聽：囑囑受檢者者深呼吸吸，由肺肺尖開始始至肺底底，雙側(cè)側(cè)交替對(duì)對(duì)比聽診診：聽診診受檢者者有無(wú)異異常呼吸吸音、啰啰音、胸胸膜摩擦擦音，對(duì)對(duì)比雙側(cè)側(cè)肺部聽聽診音有有無(wú)差異異。七：心臟1、視：觀觀察患者者心前區(qū)區(qū)有無(wú)異異常隆起起與凹陷陷、有無(wú)無(wú)異常搏搏動(dòng)。2、聽：心心臟聽診診：聽診診受檢者者二尖瓣瓣區(qū)（又又稱心尖尖區(qū)），聽聽診內(nèi)容容包括：心率、心心律、心心音和雜雜音。聽聽診五個(gè)個(gè)心臟瓣瓣膜聽診診區(qū)有無(wú)無(wú)雜音：二尖瓣瓣區(qū)：位位于心臟臟搏動(dòng)最最強(qiáng)點(diǎn)，又又稱心尖尖區(qū)。肺動(dòng)脈脈瓣

41、區(qū)：胸骨左左緣第二二肋間。主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。八、腰背部部（含腎腎病?？瓶疲?、視：協(xié)協(xié)助受檢檢者取端端坐位，暴暴露背部部，檢查查受檢者者背部皮皮膚、外外形、運(yùn)運(yùn)動(dòng)功能能等一般般情況，了了解受檢檢者脊柱柱有無(wú)側(cè)側(cè)彎、異異常隆起起，對(duì)稱稱性等。2、觸：檢檢查者將將雙手掌掌的尺側(cè)側(cè)緣輕放放于背部部?jī)蓚?cè)的的對(duì)稱部部位，囑囑受檢者者用同等等強(qiáng)度發(fā)發(fā)“yi”長(zhǎng)音,自上向向下，從從內(nèi)到外外比較兩兩側(cè)相應(yīng)應(yīng)部位語(yǔ)語(yǔ)音震顫顫的異同同，有無(wú)無(wú)增強(qiáng)或或減弱。3、叩：檢檢查者左左手掌平平放于受受檢者肋肋脊角處處（腎區(qū)區(qū)：

42、豎脊脊肌外側(cè)側(cè)緣與第第12肋肋之間的的部位），右右手握拳拳用由輕輕到中等等的力量量叩擊左左手背，檢檢查有無(wú)無(wú)異常肋肋脊角（在在背部脊脊柱與第第12肋肋所成的的夾角頂頂點(diǎn)）叩叩擊痛，腎區(qū)有無(wú)叩擊痛，肋脊點(diǎn)（也是肋脊角）、肋腰點(diǎn)（在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)）有無(wú)壓痛。九、腹部1、視：協(xié)協(xié)助受檢檢者取仰仰臥位，充充分暴露露腹部，雙雙腿屈起起并稍分分開，雙雙手自然然放于軀軀干兩側(cè)側(cè)，囑腹腹式呼吸吸，觀察察腹部外外形、皮皮膚顏色色、呼吸吸運(yùn)動(dòng)情情況、腹腹壁靜脈脈有無(wú)曲曲張、有有無(wú)異常常胃腸型型及蠕動(dòng)動(dòng)波等。腹腹膜透析析病人觀觀察腹部部膨隆程程度，有有無(wú)術(shù)口口疝或臍臍疝。2、觸：觸觸摸肝脾脾腎、季季肋

43、點(diǎn)、上上輸尿管管點(diǎn)、中中輸尿管管點(diǎn)。肝臟觸診： 檢查查者將左左手4指指于病人人右下背背部，相相當(dāng)于第第1112肋肋骨及其其稍下的的軟組織織，大拇拇指張開開，置于于季肋部部，右手手放于右右側(cè)腹壁壁鎖骨中中線腹直直肌外緣緣肝濁音音界下方方，右手手中間33指并攏攏，掌指指關(guān)節(jié)伸伸直，使使食指與與中指指指端指向向肋緣，也也可使食食指指端端橈側(cè)對(duì)對(duì)著肋緣緣，囑病病人做緩緩慢自然然的腹部部呼吸運(yùn)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)當(dāng)深呼氣氣時(shí)，指指端輕輕輕壓向深深部，當(dāng)當(dāng)深吸氣氣時(shí)，指指端向前前上迎觸觸下移的的肝臟下下緣。如如此反復(fù)復(fù)進(jìn)行，手手指自下下而上逐逐漸向肋肋緣移動(dòng)動(dòng)，用感感覺肝緣緣。脾臟觸診：患者仰仰臥，雙雙腿稍屈屈曲，檢

44、檢查者站站在患者者右側(cè)，左左手繞過(guò)過(guò)被檢查查者前下下胸部，手手掌置于于其后背背第710肋肋處，手手指并攏攏，用力力將脾從從后向前前托起，右右手平放放在左肋肋緣下，手手指與肋肋弓大致致成垂直直方向，以以手指彎彎曲力量量下壓腹腹壁，兩兩手配合合，隨病病人呼吸吸運(yùn)動(dòng)，右右手由下下向上接接近左肋肋弓。腎觸診：用用雙手觸觸診法，患患者平臥臥，雙腿腿屈曲并并作深呼呼吸，檢檢查者立立于患者者右側(cè)，以以左手掌掌托住患患者右腰腰部向上上推起，右右手掌平平放在右右上腹部部，手指指方向平平行于右右肋緣而而稍橫向向，于患患者吸氣氣時(shí)用雙雙手夾觸觸腎臟。同同法觸診診左腎。觸診季肋點(diǎn)點(diǎn)、上輸輸尿管點(diǎn)點(diǎn)、中輸輸尿管點(diǎn)點(diǎn)有無(wú)

45、壓壓痛。季季肋點(diǎn)：第100肋骨前前端，右右側(cè)位置置稍低，相相當(dāng)于腎腎盂位置置；上輸輸尿管點(diǎn)點(diǎn)：在臍臍水平線線上腹直直肌外緣緣；中輸輸尿管點(diǎn)點(diǎn)：在髂髂前上棘棘水平腹腹直肌外外緣，相相當(dāng)于輸輸尿管第第二狹窄窄處。3、叩診：移動(dòng)性濁音音：囑患患者平臥臥，檢查查者自腹腹中臍平平面開始始向腹部部左側(cè)扣扣診，發(fā)發(fā)現(xiàn)濁音音時(shí)，板板指固定定不動(dòng)，囑囑患者右右側(cè)臥，再再度扣診診左側(cè)腹腹部，如如呈鼓音音，表明明濁音移移動(dòng)，同同法扣診診右側(cè)腹腹部。液波振蕩：患者平平臥，檢檢查者一一手掌面面貼于患患者一側(cè)側(cè)腹壁，另另一手四四指并攏攏屈曲，用用指端扣扣擊對(duì)側(cè)側(cè)腹壁（或或以指端端沖擊式式觸診），如如有大量量腹水，則則貼于

46、患患者一側(cè)側(cè)腹壁的的手掌有有被液體體波動(dòng)沖沖擊的感感覺，即即波動(dòng)感感。4、聽：臍臍下聽腸腸鳴音至至少一分分鐘（正正常為44-5次次/分）。聽聽診腹部部血管雜雜音。 5、測(cè)量量腹圍：患者自自然站立立、坐位位或平臥臥。以皮皮尺平臍臍部環(huán)繞繞腰腹部部測(cè)量腹腹部長(zhǎng)度度，每天天測(cè)量腹腹圍的患患者應(yīng)固固定測(cè)量量時(shí)的體體位。6、腹膜透透析病人人檢查腹腹透管路路及隧道道口情況況：檢查查管路連連接情況況，有無(wú)無(wú)污漬、破破裂、折折痕，隧隧道口有有無(wú)紅、腫腫、熱、通通，有無(wú)無(wú)異常分分泌物。輕輕輕擠壓壓隧道，檢檢查隧道道有無(wú)疼疼痛、捻捻發(fā)音、有有無(wú)分泌泌物流出出。十、皮膚檢檢查：檢查病人全全身皮膚膚有無(wú)水水腫、蒼蒼白

47、、干干燥、瘙瘙癢，評(píng)評(píng)估甲床床顏色。按壓內(nèi)內(nèi)踝部檢檢查有無(wú)無(wú)凹陷性性水腫。準(zhǔn)準(zhǔn)確評(píng)估估水腫的的程度（輕輕、中、重重度水腫腫）維持血液透透析患者者檢查動(dòng)動(dòng)靜脈內(nèi)內(nèi)瘺情況況：觸診診內(nèi)瘺振振顫、搏搏動(dòng)情況況，聽診診內(nèi)瘺有有無(wú)貓喘喘樣血管管雜音，檢檢查內(nèi)瘺瘺的血管管走向、外外形、穿穿刺口有有無(wú)滲血血、感染染等情況況。十一、神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)膝反射：受受檢者坐坐位，小小腿完全全松弛下下垂，檢檢查者左左手托起起其膝關(guān)關(guān)節(jié)使之之屈曲約約1200，囑放放松。檢檢查者右右手持叩叩診錘叩叩擊膝蓋蓋髕骨下下方股四四頭肌腱腱，可引引起小腿腿伸展。2、跖反射射：受檢檢者仰臥臥、下肢肢伸直，檢檢查者手手持受檢檢者踝部部，用棉棉簽

48、劃足足底外側(cè)側(cè)，由后后向前至至小趾跖跖關(guān)節(jié)處處轉(zhuǎn)向趾趾側(cè)，正正常反應(yīng)應(yīng)為足指指跖屈，即即Babbinsski征征陰性。若拇趾背屈其余趾呈扇形展開，則Babinski征為陽(yáng)性。十二、健康康宣教：十三、整理理。感謝謝患者配配合，整整理床單單位、用用物，洗洗手。五、血液專?？谱o(hù)理理體查流流程及評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)分類體 查 項(xiàng)項(xiàng) 目得分扣 分 細(xì)細(xì) 則扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分準(zhǔn)備1.評(píng)估（病病情、合合作程度度、環(huán)境境）5漏一項(xiàng)-12.用物（按按需備齊齊且放置置有序）：體溫計(jì)計(jì)、血壓壓計(jì)、聽聽診器、電電筒、棉棉簽、紗紗塊、壓壓舌板、彎盤、筆、記錄本、污物桶，必要時(shí)備大毛巾、屏風(fēng)等。3.病人（查查對(duì)、解解釋、問問二便）4環(huán)

49、境：室溫、隱隱蔽性、安安靜5少一件-1物品放置亂亂-0.5環(huán)境準(zhǔn)備不不充分-1病人準(zhǔn)備不不充分-1無(wú)查對(duì)-2操作步驟1.擺體位位：仰臥臥位1體位欠佳-0.52.生命體體征：測(cè)測(cè)量T、P、R、BP并記記錄5一項(xiàng)操作方方法不正正確-13.收集病病史：現(xiàn)現(xiàn)病史、既既往史、家家族史、過(guò)過(guò)敏史、接接觸史10漏一項(xiàng)-15、淋巴結(jié)結(jié)觸診：耳前耳后乳突區(qū)區(qū)枕后頸后三三角頜下淋淋巴結(jié)頦下淋淋巴結(jié)頸前三三角鎖骨上上鎖骨下下淋巴結(jié)結(jié)腋窩滑車上上腹股溝溝腘窩15漏一項(xiàng)-1順序不正確確-14.頭面部部檢查：神志、面面色眼眼鼻口咽咽與扁桃桃體8漏一項(xiàng)-15.胸部檢檢查：觸觸診(胸胸骨) 5漏項(xiàng)-56肺部檢檢查：聽聽診（有

50、有無(wú)異常常呼吸音音、啰音）肺肺尖肺肺底4一項(xiàng)方法不不正確-2漏部位-27心臟檢檢查：聽聽診（各各瓣膜聽診診區(qū)有無(wú)無(wú)雜音）5一項(xiàng)方法不不正確 -1漏部位-18腹部檢檢查體位位：暴露露全腹, 屈腿腿，雙上上肢放兩兩側(cè)2體位不正確確-29腹部視視診： 腹部外外形、皮皮膚2一項(xiàng)方法不不正確-110腹部部觸診：腹、肝肝、脾9一項(xiàng)方法不不正確-311腹部部叩診：肝區(qū)、脾區(qū)5一項(xiàng)方法不不正確-2.512腹部部聽診：腸鳴音音、血管管雜音2一項(xiàng)方法不不正確-113. 神神經(jīng)反射射（膝腱腱反射、巴巴彬斯基基征）2一項(xiàng)方法不不正確-114.四肢肢皮膚情情況檢查查2漏一項(xiàng)-0.515.健康康教育3一項(xiàng)漏項(xiàng)或或無(wú)針對(duì)對(duì)

51、性-1整理1.病人：安置舒舒適臥位位、詢問問病人感感覺及需需要1漏一項(xiàng)-0.52.病床單單元：整整潔1無(wú)整理-13.用物：整理歸歸原1用物歸類不不當(dāng)-1評(píng)價(jià)1.病人：安全、舒舒適、無(wú)無(wú)不良反反應(yīng)。1發(fā)生不良反反應(yīng)-12.操作效效果：操操作熟練練，部位位、手法法、 順順序正確確3一項(xiàng)不符合合-13.操作過(guò)過(guò)程關(guān)心心、愛護(hù)護(hù)病人，恰恰當(dāng)應(yīng)用用溝通技技巧1無(wú)關(guān)心病人人-14.操作時(shí)時(shí)間：330分鐘鐘內(nèi)完成成2每超時(shí)1分分鐘0.5血液專科護(hù)護(hù)理體查查詳細(xì)內(nèi)內(nèi)容一、準(zhǔn)備：檢查用物；自我介介紹；查查對(duì)、解解釋；問問二便，遮遮擋病人人；擺放放體位、保保暖。觀觀察受檢檢者一般般狀況，如如性別、年年齡、發(fā)發(fā)育、

52、體體型、意意識(shí)、營(yíng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)態(tài)、面容容表情、語(yǔ)語(yǔ)調(diào)語(yǔ)態(tài)態(tài)等。檢檢查者洗洗手。二、受檢者者生命體體征測(cè)量量1、測(cè)量受受檢者腋腋溫(110分鐘鐘)。2、觸診橈橈動(dòng)脈至至少300秒。3、觀察受受檢者呼呼吸頻率率，記錄錄。4、測(cè)量血血壓，記記錄。5、問現(xiàn)病病史、既既往史、家家族史、月月經(jīng)史、過(guò)過(guò)敏史等等，記錄錄。6、收體溫溫計(jì)，記記錄。三、全身淋淋巴結(jié)觸觸診：檢檢查受檢檢者全身身淋巴結(jié)結(jié)。檢測(cè)測(cè)順序：耳前淋淋巴結(jié)耳后淋淋巴結(jié)枕骨下下淋巴結(jié)結(jié)頸后淋淋巴結(jié)頸前淋淋巴結(jié)頜下淋淋巴結(jié)頦下淋淋巴結(jié)鎖骨上上淋巴結(jié)結(jié)鎖骨下下淋巴結(jié)結(jié)腋窩淋淋巴結(jié)滑車上上淋巴結(jié)結(jié)腹股溝溝淋巴結(jié)結(jié)腘窩淋淋巴結(jié)。頭面部：1、頭面：觀察受受檢

53、者頭頭顱大小小、外形形。顏面面部面色色，了解解皮膚粘粘膜有無(wú)無(wú)黃疸、出出血點(diǎn)及及瘀點(diǎn)瘀瘀斑等。2、眼睛：囑受檢檢者由下下向上看看，檢查查者雙手手單指向向下牽拉拉受檢者者下瞼膜膜，檢查查受檢者者下瞼 結(jié)結(jié)膜、球球結(jié)膜、鞏鞏膜有無(wú)無(wú)外生物物及黃疸疸及出血血點(diǎn)；囑囑受檢者者由上向向下看，檢檢查者單單指向上上牽拉受受檢者上上瞼膜，檢檢查受檢檢者上瞼瞼結(jié)膜、球球結(jié)膜、鞏鞏膜。3、鼻：檢檢查鼻前前庭、看看有無(wú)出出血、左左右鼻道道通氣狀狀況。4、口腔：檢查口口唇顏色色、有無(wú)無(wú)口腔粘粘膜潰瘍瘍、真菌菌感染的的白斑；有無(wú)牙牙齦增生生、腫脹脹，以及及舌質(zhì)、舌舌苔情況況。5、咽部：囑受檢檢者發(fā)“a”音，用用壓舌板板

54、檢查受受檢者口口咽部及及扁桃體體。五、心臟聽聽診：聽聽診受檢檢者二尖尖瓣區(qū)（又又稱心尖尖區(qū)），聽聽診內(nèi)容容包括：心率、心心律。知知道心臟臟瓣膜五五個(gè)聽診診區(qū)的定定位：（1）二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。（2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。（3）主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。（4）主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。（5）三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。六、腹部檢檢查：1、視診： 腹部外外形、腹腹壁（腹腹壁靜脈脈，皮膚膚有無(wú)黃黃疸、出出血點(diǎn)及及瘀點(diǎn)瘀瘀斑）.2、觸診：由左下下腹開始始逆時(shí)針針方向淺淺觸診全全腹，了了解腹部部有無(wú)包包塊、腹腹壁緊張張度、壓壓痛及反反跳痛

55、、液液波震顫顫、腹內(nèi)內(nèi)器官觸觸診（肝肝、脾） （1）肝（配配合腹式式呼吸）：用雙手手法（左左手輕托托腰部、右右手掌與與肋弓平平衡）囑患者腹式式呼吸，右右鎖骨中中線自下下而上觸觸診肝下下緣 。（2）脾（配配合腹式式呼吸、觸觸診指尖尖與肋弓弓垂直）：由左鎖鎖骨中線線由下上到肋肋弓（垂垂直）3、叩診：（肝脾脾腫大時(shí)時(shí)叩）（1）肝區(qū)區(qū)：右鎖鎖骨中線線由上下;（22）脾區(qū)區(qū)：右鎖鎖骨中線線由下 上4、聽診：（1）腸鳴鳴音：聽聽臍下11分鐘（446次/分）;（2）血血管雜音音：聽臍臍左右兩兩邊七、神經(jīng)反反射：1、膝睷反反射：臥臥位時(shí)，檢檢查者用用左手在在受檢查查者腘窩窩處托起起下肢，使使髖、膝膝關(guān)節(jié)稍稍屈

56、，然然后用右右手持叩叩診錘叩叩擊髕骨骨下方的的骨四頭頭肌肌睷睷。正常常反應(yīng)為為小腿伸伸展。反反射中樞樞為腰髓髓244節(jié)。2、巴彬斯斯基征：受檢者者仰臥、下下肢伸直直，檢查查者手持持受檢者者踝部，用用棉簽劃劃足底外外側(cè)，由由后向前前至小趾趾跖關(guān)節(jié)節(jié)處轉(zhuǎn)向向趾側(cè)，正正常反應(yīng)應(yīng)為足指指跖屈，即即Babbinsski征征陰性。若拇趾背屈其余趾呈扇形展開，則Babinski征為陽(yáng)性。八、四肢皮皮膚檢查查：了解解四肢皮皮膚有無(wú)無(wú)黃疸及及出血點(diǎn)點(diǎn)、瘀點(diǎn)點(diǎn)瘀斑等等。健康宣教。謝患者配合合，整理理床單位位、用物物，洗手手。六、內(nèi)分泌泌?？谱o(hù)護(hù)理體查查流程及及評(píng)分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)分類體 查 項(xiàng)項(xiàng) 目得分扣 分 細(xì)細(xì) 則扣分

57、標(biāo)準(zhǔn)扣分準(zhǔn)備1.評(píng)估（病病情、合合作程度度、環(huán)境境）5漏一項(xiàng)-12.用物（按按需備齊齊且放置置有序）：體溫計(jì)計(jì)、血壓壓計(jì)、聽聽診器、電電筒、棉棉簽、紗紗塊、壓壓舌板、叩叩診錘、軟軟尺、彎彎盤、污污物桶、筆筆、記錄錄本、洗洗手液，必必要時(shí)備備大毛巾巾、屏風(fēng)風(fēng)等。3.病人（查查對(duì)、解解釋、問問二便） 5少一件-1物品放置亂亂-0.5環(huán)境準(zhǔn)備不不充分-1病人準(zhǔn)備不不充分-1無(wú)查對(duì)-2操作步驟1.擺體位位：臥位位或坐位位1體位欠佳-0.52.生命體體征：測(cè)測(cè)量T、P、R、BP并記記錄5一項(xiàng)操作方方法不正正確-1無(wú)記錄-13.收集病病史：現(xiàn)現(xiàn)病史、既既往史、家家族史、過(guò)過(guò)敏史10漏一項(xiàng)-2.54. 頭部

58、部檢查：神志、面面色頭顱大大小、外外形、頭頭發(fā)分布布眼（有有無(wú)突眼眼，瞳孔孔大小、直直接對(duì)光光反射）耳鼻口頸（氣管、頸動(dòng)脈）甲狀腺（?？疲┝馨徒Y(jié)（共9群）25漏一項(xiàng)(-項(xiàng))-2甲狀腺觸診診不正確確-3.5甲狀腺聽診診不正確確-2淋巴結(jié)漏11群-0.55.肺部檢檢查：聽聽診（有有無(wú)異常常呼吸音音、啰音音、胸膜膜摩擦音音等）3方法不正確確-16.心臟檢檢查：聽聽診（五五個(gè)瓣膜膜區(qū)有無(wú)無(wú)雜音）5一項(xiàng)方法不不正確-17.腹部檢檢查：聽聽診腸鳴鳴音，觸觸診（肝肝、脾）,檢查壓壓痛、反反跳痛，檢檢查移動(dòng)動(dòng)性濁音音，測(cè)量量腹圍7一項(xiàng)方法不不正確-18.背部檢檢查：脊脊柱外形形、叩診診腎區(qū)2漏一項(xiàng)-19.四肢

59、檢檢查：膚膚溫、關(guān)關(guān)節(jié)、足足背動(dòng)脈脈、足底底淺感覺覺8漏一項(xiàng)-210檢查查神經(jīng)反反射（膝膝反射、Babinski征）2一項(xiàng)方法不不正確-111.口述述：對(duì)能能行走的的患者行行步態(tài)檢檢查1無(wú)口述-112.操作作中加健健康宣教教3一項(xiàng)漏項(xiàng)或或無(wú)針對(duì)對(duì)性-113.測(cè)量量身高、體體重，計(jì)計(jì)算體重重指數(shù)8漏一項(xiàng)-3體重指數(shù)不不正確-2整理1.病人：安置舒舒適臥位位、詢問問病人感感覺及需需要1漏一項(xiàng)-0.52.病床單單元：整整潔1無(wú)整理-13.用物：整理歸歸原1用物歸類不不當(dāng)-1評(píng)價(jià)1.病人：安全、舒舒適、無(wú)無(wú)不良反反應(yīng)。1發(fā)生不良反反應(yīng)-12.操作效效果：操操作熟練練，部位位、手法法、 順序正正確3一項(xiàng)

60、不符合合-13.操作過(guò)過(guò)程關(guān)心心、愛護(hù)護(hù)病人，恰恰當(dāng)應(yīng)用用溝通技技巧1無(wú)關(guān)心病人人-14.操作時(shí)時(shí)間：330分鐘內(nèi)內(nèi)完成2每超時(shí)1分分鐘0.5內(nèi)分泌?？瓶谱o(hù)理體體查詳細(xì)細(xì)內(nèi)容一、準(zhǔn)備檢查用物；自我介介紹；查查對(duì)、解解釋；問問二便，遮遮擋病人人；擺放放體位、保保暖。觀觀察受檢檢者一般般狀況，如如性別、年年齡、發(fā)發(fā)育、體體型、意意識(shí)、營(yíng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)態(tài)、面容容表情、語(yǔ)語(yǔ)調(diào)語(yǔ)態(tài)態(tài)等。檢檢查者洗洗手。二、測(cè)量受受檢者基基礎(chǔ)生命命體征1.測(cè)量受受檢者腋腋溫(110分鐘鐘)。2.觸診橈橈動(dòng)脈至至少300秒。3.觀察受受檢者呼呼吸頻率率，記錄錄。4.測(cè)量血血壓，記記錄。5.問病史史（現(xiàn)病病史、既既往史）、家家族史