1、是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和社會(huì)問題，是我國重點(diǎn)控制的主要疾病之一。世紀(jì)年代起結(jié)核病化學(xué)治療成為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達(dá)到以上。世紀(jì)年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢(shì)。肺結(jié)核主題講座10/8/20221是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和客觀原因感染的流行多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染的增多貧困人口增長移民肺結(jié)核主題講座10/8/20222客觀原因感染的流行肺結(jié)核主題講座10/3/20222 主觀原因缺乏對(duì)結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識(shí)。放松和削弱對(duì)結(jié)核病控制的投入和管理。肺結(jié)核主題講座10/8/20

2、223 主觀原因缺乏對(duì)結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)于年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”。并制定和啟動(dòng)特別項(xiàng)目推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（，）肺結(jié)核主題講座10/8/20224于年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”。并制定和啟流行病學(xué)全球疫情全球有三分之一的人（約億）曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)葌€(gè)國家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國家。肺結(jié)核主題講座10/8/20225流行病學(xué)全球疫情肺結(jié)核主題講座10/3/20225我國疫情高感染率高肺結(jié)核患病率高耐藥率死亡人數(shù)多遞降率低中青年患病多地區(qū)患病率差異大實(shí)施項(xiàng)目的地區(qū)患病率低肺結(jié)核主題講座10/8/20226我國疫情高感染率肺結(jié)核

3、主題講座10/3/20226結(jié)核分枝桿菌種屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。分類人型、牛型、非洲型和鼠型類。肺結(jié)核主題講座10/8/20227結(jié)核分枝桿菌種屬肺結(jié)核主題講座10/3/20227生物學(xué)特性多形性：細(xì)長稍彎曲兩端圓形，痰標(biāo)本中可呈T、V、形，及絲狀、球狀、棒狀?？顾嵝裕耗退崛旧始t色，可抵抗鹽酸酒精脫色。生長緩慢：增代時(shí)間為1420小時(shí)，培養(yǎng)時(shí)間28周。肺結(jié)核主題講座10/8/20228生物學(xué)特性多形性：細(xì)長稍彎曲兩端圓形，痰標(biāo)本中可呈T、V生物學(xué)特性抵抗力強(qiáng)：對(duì)干燥、冷、酸、堿抵抗力強(qiáng)。濕熱80度5分鐘、95度1分鐘或煮沸100度5分鐘可殺死；5%石炭酸需24小時(shí)，1.5%煤皂

4、酚溶液需較長時(shí)間；70%酒精最佳，需2分鐘；對(duì)紫外線較敏感，太陽直射下27小時(shí)，10W紫外線燈距照射物0.51cm30分鐘。肺結(jié)核主題講座10/8/20229生物學(xué)特性抵抗力強(qiáng)：對(duì)干燥、冷、酸、堿抵抗力強(qiáng)。濕熱80生物學(xué)特性菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：類脂質(zhì)：占5060%，蠟質(zhì)占其總量50%，與組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生及結(jié)核變態(tài)反應(yīng)有關(guān)蛋白質(zhì)：誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)多糖類：與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)肺結(jié)核主題講座10/8/202210生物學(xué)特性菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：肺結(jié)核主題講座10/3/2022結(jié)核病在人群中的傳播傳染源繼發(fā)性肺結(jié)核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性傳播途徑：飛沫傳播：通過咳嗽

5、、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播肺結(jié)核主題講座10/8/202211結(jié)核病在人群中的傳播傳染源肺結(jié)核主題講座10/3/202結(jié)核病在人群中的傳播易感人群自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良有關(guān)。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。肺結(jié)核主題講座10/8/202212結(jié)核病在人群中的傳播易感人群肺結(jié)核主題講座10/3/20結(jié)核病在人群中的傳播影響傳染性的因素：與排除菌量多少空間微滴密度通風(fēng)接觸的密切程度和時(shí)間長短個(gè)體免疫力有關(guān)通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有

6、效措施肺結(jié)核主題講座10/8/202213結(jié)核病在人群中的傳播影響傳染性的因素：肺結(jié)核主題講座10結(jié)核病在人群中的傳播化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響接受化療后菌量呈對(duì)數(shù)減少，活力也減弱或喪失。危害最嚴(yán)重的是未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療，管理或治療不合理的涂陽患者。肺結(jié)核主題講座10/8/202214結(jié)核病在人群中的傳播化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響肺結(jié)核主結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展原發(fā)感染首次吸入微滴后是否感染取決于結(jié)核分支桿菌毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。原發(fā)病灶：結(jié)核菌存活并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，肺組織出現(xiàn)炎性病灶。原發(fā)灶中結(jié)核菌沿肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)綜合征或原發(fā)

7、性結(jié)核：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)核。肺結(jié)核主題講座10/8/202215結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展原發(fā)感染肺結(jié)核主題講座10/3/202結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展原發(fā)感染結(jié)核菌首次侵入人體繁殖，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)核和播散到全身各器官的結(jié)核菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散至全身各器官的結(jié)核菌大部分被消滅。少量結(jié)核菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為潛在病灶。肺結(jié)核主題講座10/8/202216結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展原發(fā)感染肺結(jié)核主題講座10/3/202結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免

8、疫。肺內(nèi)巨噬細(xì)胞大量分泌白介素1、白介素6和腫瘤壞死因子(TNF-a)，使淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集到結(jié)核菌入侵部位，形成結(jié)核肉芽腫，限制并殺滅結(jié)核菌。肺結(jié)核主題講座10/8/202217結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)肺結(jié)核主題講結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)T細(xì)胞有識(shí)別特異性抗原的受體。CD4+T細(xì)胞促進(jìn)免疫反應(yīng)，在淋巴因子作用下分化為Th1和Th2。Th1促進(jìn)巨噬細(xì)胞的功能和免疫保護(hù)力。白介素-12可誘導(dǎo)Th-1的免疫作用，刺激T細(xì)胞分化為Th1，增加r-干擾素的分泌，激活巨噬細(xì)胞抑制或殺滅結(jié)核菌的能力。Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核分支桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同的反

9、應(yīng)的現(xiàn)象。肺結(jié)核主題講座10/8/202218結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)肺結(jié)核主題講結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展繼發(fā)性結(jié)核內(nèi)源性復(fù)發(fā)外源性感染繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性。涂陽肺結(jié)核不經(jīng)治療預(yù)后極差，5年內(nèi)約一半死亡。另各有四分之一發(fā)展為慢性排菌者和自然痊愈。肺結(jié)核主題講座10/8/202219結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展繼發(fā)性結(jié)核肺結(jié)核主題講座10/3/20結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展繼發(fā)性結(jié)核發(fā)病方式發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，預(yù)后良好。發(fā)病快，幾周前肺部檢查正常，發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片陽性。多發(fā)生于青春期女性、營養(yǎng)不

10、良、抵抗力弱的群體及免疫功能受損者。肺結(jié)核主題講座10/8/202220結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展繼發(fā)性結(jié)核肺結(jié)核主題講座10/3/20病理學(xué)基本病理變化滲出為主病變：結(jié)核病炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)。中性粒細(xì)胞浸潤，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代。增生為主病變：典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞及成纖維細(xì)胞組成。結(jié)核結(jié)節(jié)中間可出現(xiàn)干酪樣壞死。發(fā)生在機(jī)體抵抗力強(qiáng)、病變恢復(fù)階段。干酪樣壞死為主病變：結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下時(shí)。鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，肉眼呈淡黃色。肺結(jié)核主題講座10/8/202221病理學(xué)基本病理變化肺結(jié)核主題講座10/3/20222

11、1病理學(xué)病理變化轉(zhuǎn)歸早期滲出性病變：可完全吸收消散或僅留下少許纖維條索。增生病變或較小干酪樣病變：纖維化、小硬結(jié)灶。未經(jīng)化療的干酪樣壞死病變：液化或空洞、支氣管播散。經(jīng)化療后干酪樣病變：吸收縮小或鈣化。肺結(jié)核主題講座10/8/202222病理學(xué)病理變化轉(zhuǎn)歸肺結(jié)核主題講座10/3/202222臨床表現(xiàn)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰咯血：1/31/2患者胸痛：胸膜性疼痛呼吸困難：干酪性肺炎和大量胸腔積液。全身癥狀午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經(jīng)不調(diào)。肺結(jié)核主題講座10/8/202223臨床表現(xiàn)癥狀肺結(jié)核主題講座10/3/202223臨床表現(xiàn)體征病變范圍較小時(shí)可沒有任何體征滲出

12、性病變范圍大或干酪樣壞死時(shí)，肺實(shí)變體征較大空洞性病變，支氣管呼吸音較大范圍的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕羅音結(jié)核性胸膜炎時(shí)有胸腔積液體征支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音結(jié)核性風(fēng)濕癥肺結(jié)核主題講座10/8/202224臨床表現(xiàn)體征肺結(jié)核主題講座10/3/202224肺結(jié)核診斷一診斷方法病史和癥狀體征癥狀體征情況診斷治療過程肺結(jié)核接觸史肺結(jié)核主題講座10/8/202225肺結(jié)核診斷一診斷方法肺結(jié)核主題講座10/3/202225肺結(jié)核診斷胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)早期輕微結(jié)核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變陰影的伴隨影像判斷病變性質(zhì)、有

13、無活動(dòng)性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點(diǎn)影像學(xué)診斷肺結(jié)核主題講座10/8/202226肺結(jié)核診斷胸部X線檢查影像學(xué)診斷肺結(jié)核主題講座10/3/肺結(jié)核診斷胸部X線檢查特點(diǎn)：病變多發(fā)生在上葉尖后段及下葉背段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。方法：正側(cè)位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變及中葉和舌葉的病變顯示清晰。肺結(jié)核主題講座10/8/202227肺結(jié)核診斷胸部X線檢查肺結(jié)核主題講座10/3/202227肺結(jié)核診斷CT易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點(diǎn)和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無空洞，及進(jìn)展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化準(zhǔn)確顯示縱隔淋巴結(jié)有無腫大用

14、于肺結(jié)核的診斷及與其他疾病的鑒別診斷，可用于引導(dǎo)穿刺、引流和介入性治療肺結(jié)核主題講座10/8/202228肺結(jié)核診斷CT肺結(jié)核主題講座10/3/202228肺結(jié)核診斷痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核痰標(biāo)本的收集：多次查痰，初診患者送3份標(biāo)本，即清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰。復(fù)診患者每次送2，份痰標(biāo)本，無痰應(yīng)用痰誘導(dǎo)技術(shù)。痰涂片檢查簡(jiǎn)單、快速、易行和可靠，但欠敏感。常用的時(shí)齊-尼氏(Ziehl-Neelsen)法。不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核分枝桿菌。肺結(jié)核主題講座10/8/202229肺結(jié)核診斷痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核肺結(jié)核主題講座1肺結(jié)核診斷痰結(jié)核分枝桿菌檢查培養(yǎng)法診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。需26周，

15、陽性結(jié)果隨時(shí)報(bào)告，8周仍未生長報(bào)告陰性。改良羅氏法（Lowensttein-Jensen)和小川法。測(cè)定細(xì)菌代謝產(chǎn)物的BACTEC TB460或BACTEC MGIT960約周可獲結(jié)果。肺結(jié)核主題講座10/8/202230肺結(jié)核診斷痰結(jié)核分枝桿菌檢查肺結(jié)核主題講座10/3/肺結(jié)核診斷痰結(jié)核分枝桿菌檢查藥物敏感性測(cè)定臨床耐藥病例的診斷制定合理的化療方案流行病學(xué)監(jiān)測(cè)。其他檢測(cè)技術(shù)PCR核酸探針檢測(cè)特異性DNA片斷色譜技術(shù)檢測(cè)結(jié)核硬脂酸和分支菌酸等菌體特異成分免疫學(xué)方法檢測(cè)特異性抗原和抗體肺結(jié)核主題講座10/8/202231肺結(jié)核診斷痰結(jié)核分枝桿菌檢查肺結(jié)核主題講座10/3/肺結(jié)核診斷纖維支氣管鏡檢

16、查應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷，可取活體組織行病理檢查、分枝桿菌培養(yǎng)。肺內(nèi)結(jié)核病灶：采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體檢查，經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。肺結(jié)核主題講座10/8/202232肺結(jié)核診斷纖維支氣管鏡檢查肺結(jié)核主題講座10/3/202肺結(jié)核診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)檢出結(jié)核分枝桿菌感染，而非檢出結(jié)核病。對(duì)兒童、少年及青年的結(jié)核病診斷有參考意義。不能區(qū)分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。方法：結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內(nèi)注射，26號(hào)10cm一次性短斜面針頭和和1cm注射器。肺結(jié)核主題講座10/8/202233肺結(jié)核診斷結(jié)核

17、菌素試驗(yàn)肺結(jié)核主題講座10/3/20223肺結(jié)核診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)4872小時(shí)觀察及判斷結(jié)果。測(cè)量硬結(jié)的橫徑及縱徑，平均直徑（橫徑+縱徑）/2。4mm為陰性59mm弱陽性1019mm陽性20mm或雖20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性肺結(jié)核主題講座10/8/202234肺結(jié)核診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)肺結(jié)核主題講座10/3/20223肺結(jié)核診斷 結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)結(jié)果的兒童，一般表明未受過結(jié)核分枝桿菌的感染，可除外結(jié)核病。以下情況不能排除結(jié)核病：感染后48周內(nèi)未充分建立變態(tài)反應(yīng)，可陰性。營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎和卡介苗接種后，多

18、為10mm以內(nèi)。肺結(jié)核主題講座10/8/202235肺結(jié)核診斷 結(jié)核菌素試驗(yàn)肺結(jié)核主題講座10/3/2022肺結(jié)核診斷二、肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否為肺結(jié)核有無活動(dòng)性活動(dòng)性病變：胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現(xiàn)播散病灶。無活動(dòng)型肺結(jié)核：胸片為鈣化、硬結(jié)及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。是否排菌肺結(jié)核主題講座10/8/202236肺結(jié)核診斷二、肺結(jié)核的診斷程序肺結(jié)核主題講座10/3/202肺結(jié)核診斷三、肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核肺結(jié)核主題講座10/8/202237肺結(jié)核診斷三、肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診

19、斷要點(diǎn)肺結(jié)核主題講座10/3肺結(jié)核診斷原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)核多見于兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史ppD強(qiáng)陽性X線胸片為啞鈴型陰影，即原發(fā)灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。肺結(jié)核主題講座10/8/202238肺結(jié)核診斷原發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核主題講座10/3/2022肺結(jié)核診斷原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)灶吸收較快可不留痕跡。線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大，診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核：腫瘤型（團(tuán)塊狀、邊緣清晰、密度高）炎癥型（邊緣不清、伴有炎性浸潤）肺結(jié)核主題講座10/8/202239肺結(jié)核診斷原發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核主題講座10/3/20223肺結(jié)核主題講座1

20、0/8/202240肺結(jié)核主題講座10/3/202240肺結(jié)核診斷血行播散型肺結(jié)核含急性（粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良、患傳染病和長期應(yīng)用免疫抑制劑的導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，多同時(shí)伴有原發(fā)型肺結(jié)核。成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核，可由病變中和淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌侵入血管所致。肺結(jié)核主題講座10/8/202241肺結(jié)核診斷血行播散型肺結(jié)核肺結(jié)核主題講座10/3/202肺結(jié)核診斷血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重約一半以上的小兒和成人和并結(jié)核性腦膜炎，極少有呼吸困難全身淺表淋巴結(jié)腫大肝、脾腫大有時(shí)有皮膚淡紅色

21、粟粒疹可出現(xiàn)頸強(qiáng)直等腦膜刺激征眼底檢查約1/3患者可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)部分患者ppD陰性，隨病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽性肺結(jié)核主題講座10/8/202242肺結(jié)核診斷血行播散型肺結(jié)核肺結(jié)核主題講座10/3/202肺結(jié)核診斷血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核X線胸片及CT開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。肺結(jié)核主題講座10/8/202243肺結(jié)核診斷血行播散型肺結(jié)核肺結(jié)核主題講座10/3/202肺結(jié)核主題講座10/8/202244肺結(jié)核主題講座10/3/202244肺結(jié)核診斷血行播散型肺結(jié)核亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，

22、癥狀較輕X胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化灶共存慢性血行播散型肺結(jié)核多無明顯中毒癥狀肺結(jié)核主題講座10/8/202245肺結(jié)核診斷血行播散型肺結(jié)核肺結(jié)核主題講座10/3/202肺結(jié)核主題講座10/8/202246肺結(jié)核主題講座10/3/202246肺結(jié)核診斷繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生于成人，病程長，易反復(fù)肺內(nèi)病變多為含有大量結(jié)核分支桿菌的早期滲出性病變，易進(jìn)展，多發(fā)生干酪樣壞死、液化、空洞形成、支氣管播散；同時(shí)又多出現(xiàn)病變周圍纖維組織增生，使病變局限化和瘢痕形成。病變輕重多寡相差懸殊，活動(dòng)性滲出性病變、干酪樣病變和愈合性病變共存。X線特

23、點(diǎn)為多態(tài)性，好發(fā)生于上葉尖后段和下葉背段。痰結(jié)核分枝桿菌檢查常為陽性。肺結(jié)核主題講座10/8/202247肺結(jié)核診斷繼發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核主題講座10/3/20224肺結(jié)核診斷繼發(fā)型肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核浸潤滲出性病變和纖維干酪增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收，纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變。肺結(jié)核主題講座10/8/202248肺結(jié)核診斷繼發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核主題講座10/3/20224肺結(jié)核主題講座10/8/202249肺結(jié)核主題講座10/3/202249肺結(jié)核診斷繼發(fā)型肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核：多有支氣管播散，臨床癥狀多，發(fā)熱、咳嗽

24、、咳痰和咯血。蟲蝕樣空洞薄壁空洞張力性空洞干酪溶解性空洞凈化空洞開放菌陰綜合征肺結(jié)核主題講座10/8/202250肺結(jié)核診斷繼發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核主題講座10/3/20225肺結(jié)核診斷繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核球多有干酪樣病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合，球內(nèi)有鈣化灶和液化壞死形成空洞。80%以上有衛(wèi)星灶，直徑在24cm之間，多小于3cm。肺結(jié)核主題講座10/8/202251肺結(jié)核診斷繼發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核主題講座10/3/20225肺結(jié)核主題講座10/8/202252肺結(jié)核主題講座10/3/202252肺結(jié)核診斷繼發(fā)型肺結(jié)核干酪性肺炎：發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱，受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者，淋

25、巴結(jié)中大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)。大葉干酪樣肺炎小葉干酪樣肺炎肺結(jié)核主題講座10/8/202253肺結(jié)核診斷繼發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核主題講座10/3/20225肺結(jié)核主題講座10/8/202254肺結(jié)核主題講座10/3/202254肺結(jié)核診斷繼發(fā)型肺結(jié)核纖維空洞型肺結(jié)核病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞嚴(yán)重，肺功能嚴(yán)重受損。雙或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺組織收縮，縱隔向患側(cè)移位，胸膜粘連，代償型肺氣腫。肺結(jié)核主題講座10/8/202255肺結(jié)核診斷繼發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核主題講座10/3/20225肺結(jié)核主題講座10/8/202256肺結(jié)核主題講座10/3

26、/202256肺結(jié)核診斷結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性性胸膜炎結(jié)核膿性胸膜炎5.肺外結(jié)核肺結(jié)核主題講座10/8/202257肺結(jié)核診斷結(jié)核性胸膜炎肺結(jié)核主題講座10/3/20225肺結(jié)核主題講座10/8/202258肺結(jié)核主題講座10/3/202258肺結(jié)核診斷6.菌陰肺結(jié)核：三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性。肺結(jié)核主題講座10/8/202259肺結(jié)核診斷6.菌陰肺結(jié)核：肺結(jié)核主題講座10/3/20225肺結(jié)核診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)典型肺結(jié)核臨床癥狀、x線表現(xiàn)抗結(jié)核治療有效可排除其他非結(jié)核性肺部疾患PPD(5IU)強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)陽性肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變BAL液中

27、檢出抗酸分支桿菌支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變肺結(jié)核主題講座10/8/202260肺結(jié)核診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核主題講座10/3/202260肺結(jié)核診斷痰菌檢查記錄格式涂（+）涂（-）培（+）培（-）無痰未查肺結(jié)核主題講座10/8/202261肺結(jié)核診斷痰菌檢查記錄格式肺結(jié)核主題講座10/3/2022肺結(jié)核診斷治療狀況記錄初治尚未開始抗結(jié)核治療的患者正在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案未滿療程者不規(guī)則化療未滿一個(gè)月者復(fù)治初治失敗規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽不規(guī)則化療超過一個(gè)月者慢性排菌者肺結(jié)核主題講座10/8/202262肺結(jié)核診斷治療狀況記錄肺結(jié)核主題講座10/3/202262肺結(jié)核診斷肺結(jié)核的記錄方式分類病變部

28、位、范圍痰菌情況化療史并發(fā)癥，并存病，手術(shù)肺結(jié)核主題講座10/8/202263肺結(jié)核診斷肺結(jié)核的記錄方式肺結(jié)核主題講座10/3/20226鑒別診斷肺炎COPD支氣管擴(kuò)張肺癌肺膿腫縱隔合肺門疾病其他疾?。簜⊙Y、白血病。肺結(jié)核主題講座10/8/202264鑒別診斷肺炎肺結(jié)核主題講座10/3/202264結(jié)核病的化學(xué)治療化學(xué)治療的原則早期規(guī)律全程適量聯(lián)合肺結(jié)核主題講座10/8/202265結(jié)核病的化學(xué)治療化學(xué)治療的原則肺結(jié)核主題講座10/3/2結(jié)核病的化學(xué)治療化學(xué)治療的主要作用殺菌作用防止耐藥菌產(chǎn)生滅菌肺結(jié)核主題講座10/8/202266結(jié)核病的化學(xué)治療化學(xué)治療的主要作用肺結(jié)核主題講座10/

29、3結(jié)核病的化學(xué)治療化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌菌群的作用A菌群：快速繁殖，多為于巨噬細(xì)胞外和肺空洞干酪液化部分占，結(jié)核分枝桿菌群的絕大部分。數(shù)量大，易產(chǎn)生耐藥變異菌。肺結(jié)核主題講座10/8/202267結(jié)核病的化學(xué)治療化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制肺結(jié)核主題講座10/結(jié)核病的化學(xué)治療B菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多為于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中。C菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可有突然間歇性短暫的生長繁殖。D菌群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少。肺結(jié)核主題講座10/8/202268結(jié)核病的化學(xué)治療B菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多為于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性結(jié)核病的化學(xué)治療抗結(jié)核藥物作用對(duì)

30、A菌群：HSRE對(duì)B菌群：ZRH對(duì)C菌群：RH對(duì)D菌群：無作用肺結(jié)核主題講座10/8/202269結(jié)核病的化學(xué)治療抗結(jié)核藥物作用肺結(jié)核主題講座10/3/202結(jié)核病的化學(xué)治療耐藥性天然耐藥變異菌聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)則用藥致耐藥性間歇化學(xué)治療結(jié)核分枝桿菌的延長緩解期頓服高峰濃度殺菌肺結(jié)核主題講座10/8/202270結(jié)核病的化學(xué)治療耐藥性肺結(jié)核主題講座10/3/202270常用抗結(jié)核病藥物異煙肼（isoniazid，INH，H）利福平（rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）鏈霉素（streptomycin

31、，SM，S）肺結(jié)核主題講座10/8/202271常用抗結(jié)核病藥物異煙肼（isoniazid，INH，H）肺統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案 2HRZE/4HR間歇用藥方案 2H3R3Z3E3/4H3R3肺結(jié)核主題講座10/8/202272統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陽肺結(jié)核治療方案肺結(jié)核主題講座10統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案 2HRZSE/4-6HR間歇用藥方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3肺結(jié)核主題講座10/8/202273統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案肺結(jié)核主題講座10統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陰肺結(jié)核治療方案每日用藥方

32、案 2HRZ/4HR間歇用藥方案 2H3R3Z3/4H3R3肺結(jié)核主題講座10/8/202274統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陰肺結(jié)核治療方案肺結(jié)核主題講座10耐藥肺結(jié)核原因:不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理措施。解決方法：采用DOTS使新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者達(dá)到高治愈率治療：依據(jù)藥物敏感性檢測(cè)結(jié)果，詳細(xì)詢問繼往用藥史，選擇至少23種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強(qiáng)化期至少有5種藥物，鞏固期至少有3種藥物，并實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理完成。痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療1824個(gè)月?？蛇x擇的藥物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、對(duì)氨基水楊酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐藥。肺結(jié)核主題講座10/8/202275耐藥肺結(jié)核原因:不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理措施。肺結(jié)核主板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥優(yōu)點(diǎn)：服藥方便、簡(jiǎn)單，可避免選擇性停某些藥，提高患者的可接受性和規(guī)律用藥率，防止耐藥性產(chǎn)生，也便于醫(yī)藥人員的管理和監(jiān)督。缺點(diǎn)：發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)難以判斷為何藥所致。肺結(jié)核主題講座10/8/202276板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥優(yōu)點(diǎn)：服藥方便、簡(jiǎn)單，可避免選其他治療對(duì)癥治療咯血原則：鎮(zhèn)靜、止血、患側(cè)臥位。預(yù)防和搶救因咯血所