1、Diagram 原發(fā)高血壓 繼發(fā)Y相關(guān)因素？orDiagram 原發(fā)高血壓 繼發(fā)or那些情況應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓的可能繼發(fā)性高血壓的不同類型實驗室檢查的意義懷疑繼發(fā)性高血壓時檢查項目和流程2那些情況應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓的可能23 以下情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；或大于55歲新發(fā)的高血壓患者無家族史高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；降壓效果差，不易控制。血壓升高伴肢體無力或麻痹（可周期性發(fā)作），或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史或兩腎不等大；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減

2、弱或不能觸及；夜間打鼾、呼吸暫停者3 以下情況應(yīng)警 大約有5%的高血壓有其發(fā)病原因，這一般稱之為“繼發(fā)性高血壓”（secondary hypertension）。 4 大約有5%的高血壓有其發(fā)病原因，這一般 繼發(fā)性高血壓常見的原因1.慢性腎實質(zhì)性疾病2.原發(fā)性醛固酮增多癥3.腎血管性疾病4.睡眠呼吸暫停（sleep apnea）、肥胖5.藥物導(dǎo)致或與藥物相關(guān)6.長期應(yīng)用皮質(zhì)激素或柯興氏病7.嗜鉻細(xì)胞瘤8.主動脈縮窄9.甲狀腺或甲狀旁腺疾病10.Page 腎5 6作者、報告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siucla

3、ir等例數(shù) N=4339 689 665 1000 3783 原發(fā)性高血壓 89% 94% 94% 95.3% 92.1%慢性腎臟疾病 5 4 5 2.4 5.6腎血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主動脈縮窄 1 0.1 0.2 原發(fā)性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯興綜合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜鉻細(xì)胞瘤 0.2 ？ 0.2 0.1口服避孕藥 0.2 0.8 1.0各種病因高血壓的診斷頻率（%） 6作者、報告年份 Gifford1969 Ber各種繼發(fā)性高血壓及其特點有下列情況應(yīng)懷疑腎動脈狹窄：血壓或雙腎大小明顯不對稱；上腹部或腎區(qū)聽到雜音。主動脈或周圍動脈有粥樣硬化

4、，下肢有癥狀的動脈粥樣硬化狹窄，此類患者15%25%伴有腎動脈狹窄。用ACEI腎功迅速惡化。7各種繼發(fā)性高血壓及其特點有下列情況應(yīng)懷疑腎動脈狹窄：7鄭德裕，中國循環(huán)雜志，2006,21（2）818鄭德裕，中國循環(huán)雜志，2006,21（2）818 原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛）：通常為單側(cè)腎上腺腺瘤，也有雙側(cè)腎上腺增生者。凡未用利尿劑治療的高血壓而有低血鉀和血漿腎素活性低，應(yīng)做腎上腺CT或MRI。但也有原醛無低血鉀或無高血壓者。 99嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺髓質(zhì)腫瘤，較罕見,對陣發(fā)性高血壓患者常需考慮鑒別此病。由于腎上腺髓質(zhì)腫瘤持續(xù)或脈沖式釋放過多的兒茶酚胺(CA)引起面白、頭痛、怕熱、消瘦、心動過速、

5、腹痛腹瀉等, 部分患者伴糖尿病或糖耐量減低。約1 /2為持續(xù)性高血壓, 1 /2為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重,常伴眼底病變并舒張壓(DBP) 130 mmHg,表現(xiàn)為急進型高血壓診斷主要依靠血、尿CA測定,超過正常值2倍以上才有意義。常需反復(fù)測定,尤其陣發(fā)性血壓升高時應(yīng)立即排空膀胱,留24 h尿測CA?？嘈尤仕酼MA是CA代謝產(chǎn)物，敏感性低于CA. 10嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺髓質(zhì)腫瘤，較罕見,對陣發(fā)性高血壓患者常需考慮主動脈縮窄：多見于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，約占整個先心病的7%，表現(xiàn)為上肢血壓甚高而下肢低。其他：甲亢、甲減、甲旁亢、睡眠呼吸暫停和中樞神經(jīng)疾患、酗酒及某些藥物(例如甘草、NSAID

6、S、抗癌藥物)或毒品均可導(dǎo)致高血壓。11主動脈縮窄：多見于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，約占整個先心病的7%庫欣綜合征診斷:由于腎上腺束狀帶增生或腫瘤造成糖皮質(zhì)類固醇分泌過多,并且常伴不同程度的鹽皮質(zhì)激素和雄激素增加,造成向心性肥胖、高血壓(占80% ) 、糖耐量異?；蛱悄虿?1 /10患者合并) 、多血質(zhì)、皮膚紫紋、性功能障礙、骨質(zhì)疏松(占70% )、腎結(jié)石等,少數(shù)人有血鉀偏低。早期柯興氏征常無上述表現(xiàn)。 定性診斷: (1) 24 h尿皮質(zhì)醇( F) :高于正常23倍才有意義。若正常則可以排除庫欣綜合征。( 2)血F (上午812時) :有無晝夜節(jié)律。12庫欣綜合征診斷:由于腎上腺束狀帶增生或腫瘤造

7、成糖皮質(zhì)類固醇分13例1. 肥胖與高血壓 你重它就高13例1. 肥胖與高血壓 你重它就高腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤 患者 女 40歲，無高血壓家族史，近來常有發(fā)作性血壓升高。平時BP130/90mmHg，無其它體征，血生化檢查均在正常范圍，測24hr 尿，VMA（香草基苯乙醇酸）和兒茶酚胺增高，懷疑有嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，腹部CT見腹后壁有一腫物（如圖），同位素腹部掃描也見腹后壁有一腫物（如圖），而腎上腺正常。用和阻滯劑可控制血壓。手術(shù)切除腫塊，證實為嗜鉻細(xì)胞瘤（如圖）。14腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤 患者 女 40歲，無腹部CT顯示腹后壁有一腫物15腹部CT顯示腹后壁有一腫物15同位素掃描顯示腫物不位于腎上

8、腺部位16前后位后前位同位素掃描顯示腫物不位于腎上腺部位16前后位后前位定性診斷: (1) 24 h尿皮質(zhì)醇( F) :高于正常23倍才有意義。原因：對Ang 敏感性增強腎上腺髓質(zhì)腫瘤，較罕見,對陣發(fā)性高血壓患者常需考慮鑒別此病。2 0.如何篩查繼發(fā)性高血壓？原醛的篩查范圍應(yīng)擴大到難治性高血壓血壓或雙腎大小明顯不對稱；用和阻滯劑可控制血壓。注意有無NSAIDS/避孕藥/甘草/皮質(zhì)激素，F(xiàn)K506等用藥史；腎上腺醛固酮瘤（APA）和特發(fā)性醛固酮 增多癥 （IHA）的鑒別診斷大約有5%的高血壓有其發(fā)病原因，這一般稱之為“繼發(fā)性高血壓”（secondary hypertension）。新近多項研究顯

9、示,大部分原發(fā)性醛固酮增多癥患者,特別是早期患者并無低鉀血癥,因而采用傳統(tǒng)的篩查范圍,這部分人群將會漏診,從而導(dǎo)致了原發(fā)性醛固酮增多癥的檢出率大大降低。0 0.大約有5%的高血壓有其發(fā)病原因，這一般稱之為“繼發(fā)性高血壓”（secondary hypertension）。以下情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：定性診斷: (1) 24 h尿皮質(zhì)醇( F) :高于正常23倍才有意義。嗜鉻細(xì)胞瘤 0.建議查嗜鉻細(xì)胞瘤篩查：血、尿兒茶酚胺夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史或兩腎不等大；立臥位試驗：原理：正常人血漿醛固酮（Ald）受ACTH晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。手術(shù)和組織學(xué)證實為嗜鉻細(xì)胞瘤17定性診斷: (1) 2

10、4 h尿皮質(zhì)醇( F) :高于正常218如何篩查繼發(fā)性高血壓？18如何篩查繼發(fā)性高血壓？19繼發(fā)性高血壓相關(guān)病史家族史發(fā)病的時間血壓的水平高血壓的類型（持續(xù)/陣發(fā)）發(fā)生高血壓的時間夜尿增多/周期性麻痹多汗、心悸、面色蒼白史腎臟病史貧血藥物治療反應(yīng)甘草制劑、類固醇激素及避孕藥服用史月經(jīng)/發(fā)育史19繼發(fā)性高血壓相關(guān)病史家族史多汗、心悸、面色蒼白史20繼發(fā)性高血壓相關(guān)體格檢查立臥位血壓四肢脈搏、血壓體形、面容、面色及末梢溫度皮膚、毛發(fā)、毛細(xì)血管血管雜音心率及心臟雜音腱反射第二性征眼底檢查面/下肢浮腫20繼發(fā)性高血壓相關(guān)體格檢查立臥位血壓血管雜音21繼發(fā)性高血壓的篩查血常規(guī)、尿常規(guī)電解質(zhì)、肝功、腎功眼

11、底雙腎B超心電圖、心臟彩超21繼發(fā)性高血壓的篩查血常規(guī)、尿常規(guī)強 調(diào)血壓難以控制者均應(yīng)行RASS檢查+腎上腺CT：注意有無NSAIDS/避孕藥/甘草/皮質(zhì)激素，F(xiàn)K506等用藥史；注意有無睡眠呼吸暫停。建議查甲功；肥胖者應(yīng)查皮質(zhì)醇；建議查嗜鉻細(xì)胞瘤篩查：血、尿兒茶酚胺22強 調(diào)血壓難以控制者均應(yīng)行RASS檢查+腎上腺CT：22影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素 許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié), 在測定血漿腎素和血管緊張素以及血漿醛固酮之前，應(yīng)該停用以下藥物：停用6周: 安體舒通（拮抗醛固酮作用) 雌二醇(擬鹽皮質(zhì)激素樣作用)23影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素 許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié)24停用 2 周

12、: 噻嗪類利尿劑(引起低鉀而影響醛固酮合成) 吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH)停用 1 周: ACEI及鈣拮抗劑(減少醛固酮合成,升高血鉀) 擬交感神經(jīng)藥,腎上腺能阻滯劑(減少血漿腎素活性)24停用 2 周: 原醛的篩查范圍應(yīng)擴大到難治性高血壓傳統(tǒng)觀點認(rèn)為,只有在高血壓患者出現(xiàn)自發(fā)性低鉀血癥和與之不相稱的尿鉀增多時才考慮原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷,因而認(rèn)為原發(fā)性醛固酮增多癥在血壓患者中的發(fā)病率還不足0. 5%。目前認(rèn)為,原醛癥的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其發(fā)現(xiàn)率。大量研究結(jié)果顯示,原醛癥在高血壓患者中的發(fā)生率高達(dá)10 %18 % ,且在血鉀正常的高血壓患者中也可高達(dá)9. 5 % 。新近多項研究顯

13、示,大部分原發(fā)性醛固酮增多癥患者,特別是早期患者并無低鉀血癥,因而采用傳統(tǒng)的篩查范圍,這部分人群將會漏診,從而導(dǎo)致了原發(fā)性醛固酮增多癥的檢出率大大降低。25原醛的篩查范圍應(yīng)擴大到難治性高血壓傳統(tǒng)觀點認(rèn)為,只有在高血腎素血管緊張素正常值 臥位 立位腎素 ng（ml/h) 0.05-0.79 0.93-6.56 AngII pg/ml 28.2-52.2 55.3-115.3醛固酮 pg/ml 59-174 65-296醛固酮腎素比值（ARR）計算方法醛固酮/腎素=ng/dl ng/(ml/h） 或= pg/ml ng（ml/h) 1026腎素血管緊張素正常值26那些情況應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓的可能(

14、 2)血F (上午812時) :有無晝夜節(jié)律。( 2)血F (上午812時) :有無晝夜節(jié)律。假陽性: 、受體阻滯劑手術(shù)和組織學(xué)證實為嗜鉻細(xì)胞瘤各種病因高血壓的診斷頻率（%）腎上腺醛固酮瘤 65%85%平時BP130/90mmHg，無其它體征，血生化檢查均在正常范圍，測24hr 尿，VMA（香草基苯乙醇酸）和兒茶酚胺增高，懷疑有嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，腹部CT見腹后壁有一腫物（如圖），同位素腹部掃描也見腹后壁有一腫物（如圖），而腎上腺正常。5 0.約1 /2為持續(xù)性高血壓, 1 /2為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重,常伴眼底病變并舒張壓(DBP) 130 mmHg,表現(xiàn)為急進型高血壓3% 92.立臥

15、位試驗：原理：正常人血漿醛固酮（Ald）受ACTH晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。繼發(fā)性高血壓常見的原因( 基礎(chǔ)值33%，升幅超過正常人)主動脈縮窄 1 0.大約有5%的高血壓有其發(fā)病原因，這一般稱之為“繼發(fā)性高血壓”（secondary hypertension）。如何篩查繼發(fā)性高血壓？腎上腺醛固酮瘤（APA）和特發(fā)性醛固酮 增多癥 （IHA）的鑒別診斷嗜鉻細(xì)胞瘤 0.( 基礎(chǔ)值33%，升幅超過正常人)AAR30 可疑 50 診斷特異性 90%，如同時醛固酮15ng/dl(150pg/ml，415.5pmol/l),診斷特異性為98%假陽性: 、受體阻滯劑假陰性：ACEI、ARB、CCB、利尿劑螺內(nèi)酯、阿米洛

16、利：停4周、受體阻滯劑、 、受體阻滯劑 停2周27那些情況應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓的可能AAR30 可疑27研究顯示,受體阻滯劑、甲基多巴和可樂定可導(dǎo)致ARR 的假陽性結(jié)果。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 類、二氫吡啶類鈣通道拮抗劑和利尿劑等可導(dǎo)致假陰性結(jié)果。28研究顯示,受體阻滯劑、甲基多巴和可樂定可導(dǎo)致ARR 的假高血壓患者PRA /PAC比值大于30 ( ng/dl: ng/ml/hr)為可疑,大于50時可診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥。南京第一醫(yī)院由于單位不同，直接比值大于300為可疑，大于500可診斷。29高血壓患者PRA /PAC比值大于30 ( ng/dl

17、: n原醛的主要種類腎上腺醛固酮瘤 65%85% (aldosterone-producing adenoma, APA)特發(fā)性醛固酮增多癥 15%40% (idopathic hyperaldosteronism, IHA)30原醛的主要種類腎上腺醛固酮瘤 65%85% 30立臥位試驗：原理：正常人血漿醛固酮（Ald）受ACTH晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。立位(4小時)，刺激RASs，Ang 增加，Ald上升。APA：基礎(chǔ)Ald明顯增高，立位后降低(偶有升高)IHA：基礎(chǔ)Ald輕度增高，立位后明顯增高 ( 基礎(chǔ)值33%，升幅超過正常人) 原因：對Ang 敏感性增強31腎上腺醛固酮瘤（APA）和特發(fā)性醛固酮

18、 增多癥 （IHA）的鑒別診斷立臥位試驗：原理：正常人血漿醛固酮（Ald）受ACTH晝夜節(jié)Thank You !Thank You ! 大約有5%的高血壓有其發(fā)病原因，這一般稱之為“繼發(fā)性高血壓”（secondary hypertension）。 33 大約有5%的高血壓有其發(fā)病原因，這一般主動脈縮窄：多見于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，約占整個先心病的7%，表現(xiàn)為上肢血壓甚高而下肢低。其他：甲亢、甲減、甲旁亢、睡眠呼吸暫停和中樞神經(jīng)疾患、酗酒及某些藥物(例如甘草、NSAIDS、抗癌藥物)或毒品均可導(dǎo)致高血壓。34主動脈縮窄：多見于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，約占整個先心病的7%庫欣綜合征診斷:由于腎上腺束

19、狀帶增生或腫瘤造成糖皮質(zhì)類固醇分泌過多,并且常伴不同程度的鹽皮質(zhì)激素和雄激素增加,造成向心性肥胖、高血壓(占80% ) 、糖耐量異?；蛱悄虿?1 /10患者合并) 、多血質(zhì)、皮膚紫紋、性功能障礙、骨質(zhì)疏松(占70% )、腎結(jié)石等,少數(shù)人有血鉀偏低。早期柯興氏征常無上述表現(xiàn)。 定性診斷: (1) 24 h尿皮質(zhì)醇( F) :高于正常23倍才有意義。若正常則可以排除庫欣綜合征。( 2)血F (上午812時) :有無晝夜節(jié)律。35庫欣綜合征診斷:由于腎上腺束狀帶增生或腫瘤造成糖皮質(zhì)類固醇分強 調(diào)血壓難以控制者均應(yīng)行RASS檢查+腎上腺CT：注意有無NSAIDS/避孕藥/甘草/皮質(zhì)激素，F(xiàn)K506等用

20、藥史；注意有無睡眠呼吸暫停。建議查甲功；肥胖者應(yīng)查皮質(zhì)醇；建議查嗜鉻細(xì)胞瘤篩查：血、尿兒茶酚胺36強 調(diào)血壓難以控制者均應(yīng)行RASS檢查+腎上腺CT：36注意有無睡眠呼吸暫停。立臥位試驗：原理：正常人血漿醛固酮（Ald）受ACTH晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。2 0.或= pg/ml ng（ml/h) 10建議查嗜鉻細(xì)胞瘤篩查：血、尿兒茶酚胺4 5.繼發(fā)性高血壓的不同類型若正常則可以排除庫欣綜合征。主動脈縮窄：多見于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，約占整個先心病的7%，表現(xiàn)為上肢血壓甚高而下肢低。新近多項研究顯示,大部分原發(fā)性醛固酮增多癥患者,特別是早期患者并無低鉀血癥,因而采用傳統(tǒng)的篩查范圍,這部分人群將會漏診,從而

21、導(dǎo)致了原發(fā)性醛固酮增多癥的檢出率大大降低。新近多項研究顯示,大部分原發(fā)性醛固酮增多癥患者,特別是早期患者并無低鉀血癥,因而采用傳統(tǒng)的篩查范圍,這部分人群將會漏診,從而導(dǎo)致了原發(fā)性醛固酮增多癥的檢出率大大降低。主動脈縮窄：多見于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，約占整個先心病的7%，表現(xiàn)為上肢血壓甚高而下肢低。如何篩查繼發(fā)性高血壓？嗜鉻細(xì)胞瘤 0.各種繼發(fā)性高血壓及其特點2 0.手術(shù)切除腫塊，證實為嗜鉻細(xì)胞瘤（如圖）。早期柯興氏征常無上述表現(xiàn)。夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史或兩腎不等大；2 0.立臥位試驗：原理：正常人血漿醛固酮（Ald）受ACTH晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。立位(4小時)，刺激RASs，Ang 增

22、加，Ald上升。APA：基礎(chǔ)Ald明顯增高，立位后降低(偶有升高)IHA：基礎(chǔ)Ald輕度增高，立位后明顯增高 ( 基礎(chǔ)值33%，升幅超過正常人) 原因：對Ang 敏感性增強37腎上腺醛固酮瘤（APA）和特發(fā)性醛固酮 增多癥 （IHA）的鑒別診斷注意有無睡眠呼吸暫停。立臥位試驗：原理：正常人血漿醛固酮（A( 基礎(chǔ)值33%，升幅超過正常人)(aldosterone-producing adenoma, APA)Thank You !2 0.口服避孕藥 0.5 0.柯興綜合征 0.4 5.Thank You !建議查嗜鉻細(xì)胞瘤篩查：血、尿兒茶酚胺腎上腺醛固酮瘤（APA）和特發(fā)性醛固酮 增多癥 （IH

23、A）的鑒別診斷大約有5%的高血壓有其發(fā)病原因，這一般稱之為“繼發(fā)性高血壓”（secondary hypertension）?；虼笥?5歲新發(fā)的高血壓患者其他：甲亢、甲減、甲旁亢、睡眠呼吸暫停和中樞神經(jīng)疾患、酗酒及某些藥物(例如甘草、NSAIDS、抗癌藥物)或毒品均可導(dǎo)致高血壓。螺內(nèi)酯、阿米洛利：停4周腎上腺醛固酮瘤（APA）和特發(fā)性醛固酮 增多癥 （IHA）的鑒別診斷腎上腺醛固酮瘤 65%85%、受體阻滯劑、 、受體阻滯劑 停2周大約有5%的高血壓有其發(fā)病原因，這一般稱之為“繼發(fā)性高血壓”（secondary hypertension）。各種繼發(fā)性高血壓及其特點5 0.2 螺內(nèi)酯、阿米洛利：停4周特發(fā)性醛固酮增多癥 15%40%原因：對Ang 敏感性增強2 APA：基礎(chǔ)Ald明顯增高，立位后降低(偶有升高)( 2)血F (上午812時) :有無晝夜節(jié)律。血壓難