1、PAGE PAGE 10編號XX省環(huán)境保護產(chǎn)業(yè)協(xié)會XX省環(huán)境污染防治工程等級確認證書申 請 表申請單位：單位負責人：填報日期：XX省環(huán)境保護產(chǎn)業(yè)協(xié)會印制說 明一、本表由申請單位填寫，封面上的申請單位名稱應填寫單位的全稱。二、本表須用計算機填寫，封面加蓋公章，公章須與申請單位名稱一致，公章不得復印。三、申請單位應如實填寫，并對填報內(nèi)容的真實性負責。四、本表紙質(zhì)版本、電子版本各一份。五、申請單位應同時提交證書管理辦法中要求的相關(guān)材料。申 請 單 位 基 本 情 況單位名稱單位地址成立時間法人代表電話號碼聯(lián)系人員電話號碼注冊資金辦公電話企業(yè)性質(zhì)企業(yè)開戶銀行企業(yè)網(wǎng)址郵政編碼營業(yè)執(zhí)照審批部門營業(yè)執(zhí)照注冊

2、號持有原污染防治工程等級確認證書情況證書編號專業(yè)類別獲證時間是否持有其他相關(guān)證書是 否證書名稱證書等級專業(yè)類別獲證時間*可自行添加單 位 行 政 和 技 術(shù) 負 責 人姓名職務職稱年齡專業(yè)*可自行添加申 請 類 別 與 級 別申請類別申請級別申請項目*可自行添加污 染 治 理 技 術(shù) 慨 況是否取得專利是 否發(fā)明專利數(shù)量 （個）實用新型專利數(shù)量 （個）專利名稱專利編號應用領(lǐng)域*可自行添加是否取得其他環(huán)保相關(guān)獲獎或證書是 否證書名稱證書編號發(fā)證單位*可自行添加獲獎名稱獲獎時間評定單位*可自行添加說明：上表所填寫的專利技術(shù)和獲獎證書應與XX省環(huán)境污染防治工程等級確認管理辦法（試行）所要求的分級分類

3、標準和條件相符合，并與附件中出具的相關(guān)復印件一致。專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 概 況技術(shù)人員人數(shù)高級工程師人數(shù)工程師人數(shù)姓名職務職稱年齡專業(yè)*可自行添加 說明：上表所填寫的專業(yè)技術(shù)人員應與XX省環(huán)境污染防治工程等級確認管理辦法（試行）所要求的分級分類標準和條件相符合，并與附件中出具的相關(guān)復印件一致。設(shè) 計 研 發(fā) 能 力 概 況是否具有實驗場地是 否實驗場地大小設(shè)備名稱規(guī)格數(shù)量主要性能*可自行添加設(shè) 備 制 造 能 力 概 況是否具有生產(chǎn)場地是 否生產(chǎn)場地大小設(shè)備名稱規(guī)格數(shù)量主要性能*可自行添加 說明：上表所填寫的設(shè)計研發(fā)能力和設(shè)備制造能力應與XX省環(huán)境污染防治工程等級確認管理辦法（試行）所要求的分級分類標準和條件相符合，并與附件中出具的相關(guān)復印件一致。已 完 工 項 目 情 況項目名稱項目規(guī)模合同金額合同時間是否驗收在 建 項 目 情 況項目名稱項目規(guī)模合同金額合同時間 說明：上表所填寫的已完工項目和在建項目應與XX省環(huán)境污染防治工程等級確認管理辦法（試行）所要求的分級分類標準和條件相符合，并與附件中出具的相關(guān)復印件一致。市（州）環(huán)保局或環(huán)保產(chǎn)業(yè)協(xié)會意見年