1、2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南PAGE PAGE 35Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南引 言心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50以上的患者，當體力或精神應激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。慢性穩(wěn)定性性心絞痛痛是指心心絞痛發(fā)發(fā)作的程程度、頻頻度、性性質及誘誘發(fā)因

2、素素在數(shù)周周內無顯顯著變化化的患者者。心絞絞痛也可可發(fā)生在在瓣膜病病(尤其主主動脈瓣瓣病變)、肥厚厚型心肌肌病和未未控制的的高血壓壓以及甲甲狀腺功功能亢迸迸、嚴重重貧血等等患者。冠冠狀動脈脈正常者也可可由于冠冠狀動脈脈痙攣或或內皮功功能障礙礙等原因因發(fā)生心心絞痛。某某些非心心臟性疾疾病如食食道、胸胸壁或肺肺部疾病病也可引引起類似似心絞痛痛的癥狀狀，臨床床上需注注意鑒別別。為了協(xié)助廣廣大臨床床醫(yī)師在在臨床實實踐中更更好地運運用基于于循證醫(yī)醫(yī)學的診診斷、治治療和預預防策略略及方法法，中華華醫(yī)學會會心血管管病學分分會和中中華心血血管病雜雜志編輯輯委員會會組成專專家組制制訂了慢慢性穩(wěn)定定性心絞絞痛診療

3、療指南。本本指南是是在收集集循證醫(yī)醫(yī)學證據據基礎上上，參考考國外廣廣泛采用用的指南南，如美美國心臟臟病學院院(ACCC)/美國心心臟協(xié)會會(AHHA)22002年修訂訂的指南南、美國國內科醫(yī)醫(yī)師學院院(ACCP)220044年指南南和20006年年歐洲心心臟病學學會(EESC)指南，結結合我國國實際情情況制訂訂的，目目的在于于為臨床床醫(yī)師提提供一個個在一般般情況下下適于大大多數(shù)患患者的診診療策略略，從而而規(guī)范慢慢性穩(wěn)定定性心絞絞痛的診診斷、治治療和預預防。為了便于讀讀者了解解某一診診療措施施的價值值或意義義，本指指南對適適應證的的建議，以以國際通通用的方方式表達達如下:I類:已證證實和(或)一

4、致公公認某診診療措施施有益、有有用和有有效。II類:某某診療措措施的有有用性和和有效性性的證據據尚有矛矛盾或存存在不同同觀點。IIa類:有關證證據和(或)觀點傾傾向于有有用和有有效。IIb類:有關證證據和(或)觀點尚尚不能充充分說明明有用和和有效。III類:已證實實和(或)一致公公認某診診療措施施無用和和無效并并在有些些病例可可能有害害，不推推薦應用用。對證據來源源的水平平表達如如下:證據水平AA:資料料來源于于多項隨隨機臨床床試驗或或匯總分分析。 證據水平BB:資料料來源于于單項隨隨機臨床床試驗或或多項非非隨機試試驗。證據水平CC:專家共共識和(或)小型試試驗結果果。診斷和危險險分層的的評價

5、胸痛患者應應根據年年齡、性性別、心心血管危危險因素素、疼痛痛的特點點來估計計冠心病病的可能能性，并并依據病病史、體體格檢查查、相關關的無創(chuàng)創(chuàng)檢查及及有創(chuàng)檢檢查結果果作出診診斷及分分層危險險的評價價。一、病史及及體格檢檢查1.病史:對胸痛痛患者的的評估，病病史是最最重要的的第一步步，醫(yī)生生需詳細細了解胸胸痛的特特征，包包括如下下幾個方方面：部位:典型的的心絞痛痛部位是是在胸骨骨后或左左前胸，范范圍常不不局限，可可以放射射到頸部部、咽部部、頜部部、上腹腹部、肩肩背部、左左臂及左左手指側側，也可可以放射射至其他他部位，心心絞痛還還可以發(fā)發(fā)生在胸胸部以外外如上腹腹部、咽咽部、頸頸部等。每每次心絞絞痛發(fā)

6、作作部位往往往是相相似的。性質:常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個體差異較大，但一般不會是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短。持續(xù)時間:呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過10分鐘，也不會轉瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時。誘發(fā)因素及緩解方式:慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動有關，如走快路、爬坡時誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力當時而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在25分鐘內迅速緩解癥狀。在收集與胸胸痛相關關的病史史后，還還應了解解冠心病病相關的的危險因因素:如吸煙煙、高脂脂血癥、高高血壓、糖糖尿病、肥肥胖、早早發(fā)冠心心病家族族史等。

7、心心絞痛嚴嚴重度的的分級參參照加拿拿大心血血管學會會(CCCS)心心絞痛嚴嚴重度分分級(表1)。表1加拿大大心血管管學會(CCSS)心絞絞痛嚴重重度分級級I級II級III級IV級一般體力活活動不引引起心絞絞痛，例例如行走走和上樓樓，但緊緊張、快快速或持持續(xù)用力力可引起起心絞痛痛的發(fā)作作日常體力活活動稍受受限制，快快步行走走或上樓樓、登高高、飯后后行走或或上樓、寒寒冷或風風中行走走、情緒緒激動可可發(fā)作心心絞痛或或僅在睡睡醒后數(shù)數(shù)小時內內發(fā)作。在在正常情情況下以以一般速速度平地地步行22OOmm以上或或登一層層以上的的樓梯受受限日常體力活活動明顯顯受限，在在正常情情況下以以一般速速度平地地步行11

8、00-2OOOm或登登一層樓樓梯時可可發(fā)作心心絞痛輕微活動或或休息時時即可以以出現(xiàn)心心絞痛癥癥狀注:此表引引自ACCC/AAH杉AACP-ASIIM慢性性穩(wěn)定性性心絞痛痛處理指指南2.體格檢檢查:穩(wěn)定性性心絞痛痛體檢常常無明顯顯異常，心心絞痛發(fā)發(fā)作時可可有心率率增快、血血壓升高高、焦慮慮、出汗汗，有時時可聞及及第四心心音、第第三心音音或奔馬馬律，或或出現(xiàn)心心尖部收收縮期雜雜音，第第二心音音逆分裂裂，偶聞聞雙肺底底啰音。體體檢尚能能發(fā)現(xiàn)其其他相關關情況，如如心臟瓣瓣膜病、心心肌病等等非冠狀狀動脈粥粥樣硬化化性疾病病，也可可發(fā)現(xiàn)高高血壓、脂脂質代謝謝障礙所所致的黃黃色瘤等等危險因因素，頸頸動脈雜雜

9、音或周周圍血管管病變有有助于動動脈粥樣樣硬化的的診斷。體體檢尚需需注意肥肥胖(體重指指數(shù)及腰腰圍)，以助助了解有有無代謝謝綜合征征。二、基本實實驗室檢檢查1.了解冠冠心病危危險因素素:空腹腹血糖、血血脂檢查查，包括括TC、HHDL-C、LLDL-C及TTG。必必要時查查糖耐量量試驗。2.了解有有無貧血血(可能能誘發(fā)心心絞痛):血紅紅蛋白。3.甲狀腺腺:必要要時檢查查甲狀腺腺功能。4.行尿常常規(guī)、肝肝腎功能能、電解解質、肝肝炎相關關抗原、人人類免疫疫缺陷病病毒(HHIV)檢查及及梅毒血血清試驗驗，需在在冠狀動動脈造影影前進行行。5.胸痛較較明顯患患者，需需查血心心肌肌鈣鈣蛋白(CTnnT或CCT

10、nII)、肌肌酸激酶酶(CKK)及同同工酶(CK-MB)，以與與急性冠冠狀動脈脈綜合征征相鑒別別。三、心電圖圖檢查1.所有胸胸痛患者者均應行行靜息心心電圖檢檢查。2.在胸痛痛發(fā)作時時爭取心心電圖檢檢查，緩緩解后立立即復查查。靜息息心電圖圖正常不不能除外外冠心病病心絞痛痛，但如如果有SST-TT改變符符合心肌肌缺血時時，特別別是在疼疼痛發(fā)作作時檢出出，則支支持心絞絞痛的診診斷。心心電圖顯顯示陳舊舊性心肌肌梗死時時，則心心絞痛可可能性增增加。靜靜息心電電圖有SST段壓壓低或TT波倒置置但胸痛痛發(fā)作時時呈假假性正常?；惨灿欣谟诠谛牟〔⌒慕g痛痛的診斷斷。244小時動動態(tài)心電電圖表現(xiàn)現(xiàn)如有與與癥狀

11、相相一致SST-TT變化，則則對診斷斷有參考考價值。靜息心電圖圖ST-T改變變要注意意相關鑒鑒別診斷斷。靜息息心電圖圖無明顯顯異常者者需進行行心電圖圖負荷試試驗。四、胸部XX線檢查查胸部X線檢檢查對穩(wěn)穩(wěn)定性心心絞痛并并無診斷斷性意義義，一般般情況都都是正常常的，但但有助于于了解心心肺疾病病的情況況，如有有無充血血性心力力衰竭、心心臟瓣膜膜病、心心包疾病病等。五、超聲心心動圖、核核素心室室造影對疑有慢性性穩(wěn)定性性心絞痛痛患者行行超聲心心動圖或或核素心心室造影影的建議議。I類:(1)有收收縮期雜雜音，提提示主動動脈瓣狹狹窄、二二尖瓣反反流或肥肥厚型心心肌病的的患者。(2)評價價有陳舊舊性心肌肌梗死

12、、病病理性QQ波，癥癥狀或體體征提示示有心力力衰竭或或復雜心心律失常?；颊叩牡淖笫夜δ堋？煽筛鶕笞笫夜δ苣苓M行危危險分層層。(3)對有有心肌梗梗死病史史或心電電圖異常常Q波者者評價左左心室節(jié)節(jié)段性室室壁運動動異常，無無心肌梗梗死病史史者非缺缺血時常常無異常常，但缺缺血發(fā)作作30分分鐘內可可觀察到到局部收收縮性室室壁運動動異常，并并可評估估心肌缺缺血范圍圍。IIb類:超聲心動圖圖可用于于有喀喇喇音或雜雜音診斷斷為二尖尖瓣脫垂垂的患者者。III類:心電圖正常常、無心心肌梗死死病史，無無癥狀或或體征提提示有心心力衰竭竭，若只只為心絞絞痛診斷斷則無必必要常規(guī)規(guī)行超聲聲心動圖圖或核素素心室造造影檢查

13、查。六、負荷試試驗對有癥狀的的患者，各各種負荷荷試驗有有助于慢慢性穩(wěn)定定性心絞絞痛的診診斷及危危險分層層。但必必須配備備嚴密的的監(jiān)測及及搶救設設備。(一)心電電圖運動動試驗1.適應證證。I類:(1)有心心絞痛癥癥狀懷疑疑冠心病病，可進進行運動動，靜息息心電圖圖無明顯顯異常的的患者，為為診斷目目的。(2)確定定穩(wěn)定性性冠心病病的患者者心絞痛痛癥狀明明顯改變變者。(3)確診診的穩(wěn)定定性冠心心病患者者用于危危險分層層。IIa類:血管重建治治療后癥癥狀明顯顯復發(fā)者者。2.運動試試驗禁忌忌證:急急性心肌肌梗死早早期、末末經治療療穩(wěn)定的的急性冠冠狀動脈脈綜合征征、未控控制的嚴嚴重心律律失?；蚧蚋叨确糠渴覀?/p>

14、導導阻滯、未未控制的的心力衰衰竭、急急性肺動動脈栓塞塞或肺梗梗死、主主動脈夾夾層、已已知左冠冠狀動脈脈主干狹狹窄、重重度主動動脈瓣狹狹窄、肥肥厚型梗梗阻性心心肌病、嚴嚴重高血血壓、活活動性心心肌炎、心心包炎、電電解質異異常等。3.方案:采用BBurcce方案案，運動動試驗的的陽性標標準為運運動中出出現(xiàn)典型型心絞痛痛，運動動中或運運動后出出現(xiàn)STT段水平平或下斜斜型下降降lmmm(J點點后600-8OOms)，或運運動中出出現(xiàn)血壓壓下降者者。4.需終止止運動試試驗的情情況:有有下列情情況一項項者需終終止運動動試驗:出現(xiàn)明明顯癥狀狀(如胸胸痛、乏乏力、氣氣短、跋跋行)；癥狀伴伴有意義義的STT段變

15、化化。ST段段明顯壓壓低(壓壓低)2mmm為終止止運動相相對指征征；4mmm為終止止運動絕絕對指征征)。ST段段抬高lmmm。出現(xiàn)有有意義的的心律失失常；收收縮壓持持續(xù)降低低)lOOmmHHg(llmmHHgOO.1333kPPa)或或血壓明明顯升高高(收縮縮壓225OmmmHgg或舒張張壓11l5mmmHgg)。己達目目標心率率者。5.危險分分層:運運動試驗驗不僅可可檢出心心肌缺血血，提供供診斷信信息，而而且可以以檢測缺缺血閾值值，估測測缺血范范圍及嚴嚴重程度度。Duke活活動平板板評分是是一經過過驗證的的根據運運動時間間、STT段壓低低和運動動中心絞絞痛程度度來進行行危險分分層的指指標。D

16、Dukee評分運動時時間(mmin)-5 X SST段下下降(mmm)-(4 X心絞絞痛指數(shù)數(shù))。心絞痛指數(shù)數(shù):0:運動中中無心絞絞痛;11:運動動中有心心絞痛;2:因因心絞痛痛需終止止運動試試驗。Duke評評分:5分低低危，11年病死死率0.25；-110至+4分中中危，11年病死死率1.25；-111高危，11年病死死率5.25。755歲以上上老年人人，Duuke計計分可能能會受影影響。6.下列情情況不宜宜行心電電圖運動動試驗或或運動試試驗難以以評定:靜息心心電圖SST段下下降 lmmm、完全全性左束束艾傳導導阻滯（LLBBBB）、預預激綜合合征、室室性起搏搏心律及及正在服服用地高高辛的患

17、患者。(二)負荷荷超聲心心動圖、核核素負荷荷試驗(心肌負負荷顯像像)1.運動負負荷超聲聲心動圖圖或核素素負荷試試驗的建建議。I類:(1)靜息息心電圖圖異常、LLBBBB、S-T下降降lmmm、起起搏心律律、預激激綜合征征等心電電圖運動動試驗難難以精確確評估者者。(2)心電電圖運動動試驗不不能下結結論，而而冠狀動動脈疾病病可能性性較大者者。IIa類:(1)既往往血管重重建(PPCI或或CABBG)患患者，癥癥狀復發(fā)發(fā)，需了了解缺血血部位者者。(2)在有有條件的的情況下下可替代代心電圖圖運動試試驗。(3)非典典型胸痛痛，而冠冠心病可可能性較較低者，如如女性，可可替代心心電圖運運動試驗驗。(4)評價

18、價冠狀動動脈造影影臨界病病變的功功能嚴重重程度。(5)已行行冠狀動動脈造影影、計劃劃行血管管重建治治療，需需了解心心肌缺血血部位者者。2.藥物負負荷試驗驗:包括括雙嘧達達莫、腺腺苷或多多巴酚丁丁胺藥物物負荷試試驗，用用于不能能運動的的患者。I類、IIIa類適適應證同同運動負負荷超聲聲心動圖圖或核素素負荷試試驗。如如負荷試試驗陰性性者，冠冠心病可可能性較較低；已已知有冠冠心病者者負荷試試驗正常常則是低低危患者者，隨后后的心血血管事件件的發(fā)生生率也較較低。七、多層CCT或電電子束CCT多層CT或或電子束束CT平平掃可檢檢出冠狀狀動脈鈣鈣化并進進行積分分。人群群研究顯顯示鈣化化與冠狀狀動脈病病變的高

19、高危人群群相聯(lián)系系，但鈣鈣化程度度與冠狀狀動脈狹狹窄程度度卻并不不相關，因因此，不不推薦將將鈣化積積分常規(guī)規(guī)用于心心絞痛患患者的診診斷評價價。CT造影為為顯示冠冠狀動脈脈病變及及形態(tài)的的無創(chuàng)檢檢查方法法。有較較高陰性性預測價價值，若若CT冠冠狀動脈脈造影末末見狹窄窄病變，一一般可不不進行有有創(chuàng)檢查查。但CCT冠狀狀動脈造造影對狹狹窄病變變及程度度的判斷斷仍有一一定限度度，特別別當鈣化化存在時時會顯著著影響狹狹窄程度度的判斷斷，而鈣鈣化在冠冠心病患患者中相相當普遍遍，因此此，僅能能作為參參考。八、有創(chuàng)性性檢查冠狀動脈造造影術:對心絞絞痛或可可疑心絞絞痛患者者，冠狀狀動脈造造影可以以明確診診斷及血

20、血管病變變情況并并決定治治療策略略及預后后。為診診斷及危危險分層層迸行冠冠狀動脈脈造影的的適應證證如下:I類:(1)嚴重重穩(wěn)定性性心絞痛痛(CCCS分級級3級或或以上者者)，特特別是藥藥物治療療不能很很好緩解解癥狀者者(證據據水平BB)。(2)無創(chuàng)創(chuàng)方法評評價為高高危的患患者，不不論心絞絞痛嚴重重程度如如何(證證據水平平B)。(3)心臟臟停搏存存活者(證據水水平B)。(4)患者者有嚴重重的室性性心律失失常(證證據水平平C)。(5)血管管重建(PCII，CAABG)的患者者有早期期中等或或嚴重的的心絞痛痛復發(fā)(證據水水平C)。(6)伴有有慢性心心力衰竭竭或左室室射血分分數(shù)(LLVEFF)明顯顯減

21、低的的心絞痛痛患者(證據水水平C)。(7)無創(chuàng)創(chuàng)評價屬屬中高高危的心心絞痛患患者需考考慮大的的非心臟臟手術時時，尤其其是血管管手術時時(如主主動脈瘤瘤修復，頸頸動脈內內膜剝脫脫術，股股動脈搭搭橋等)。IIa類:(1)無創(chuàng)創(chuàng)檢查不不能下結結論；或或冠心病病中-高高危者，但但不同的的無創(chuàng)檢檢查結論論不一致致(證據據水平CC)。(2)對預預后有重重要意義義的部位位PCII后有再再狹窄高高危的患患者(證證據水平平C)。(3)特殊殊職業(yè)人人群必須須確診者者，如飛飛行員、運運動員等等(證據據水平CC)。(4)懷疑疑冠狀動動脈痙攣攣需行激激發(fā)試驗驗者(證證據水平平C)。IIb類:輕中度心心絞痛(CCSS l

22、2級)患者，心心功能好好、無創(chuàng)創(chuàng)檢查非非高?；蓟颊?證證據水平平C)。III類(不推薦薦行冠狀狀動脈造造影):嚴重腎功不不全、造造影劑過過敏、精精神異常常不能合合作者或或合并其其他嚴重重疾病，血血管造影影的得益益低于風風險者。有創(chuàng)的血管管造影至至今仍是是臨床上上評價冠冠狀動脈粥粥樣硬化化和相對對較為少少見的非非冠狀動動脈粥樣樣硬化性性疾病所所引起的的心絞痛痛的最精精確的檢檢查方法法。經血血管造影影評價冠冠狀動脈脈和左室室功能也也是目前前評價患患者的長長期預后后的最重重要的預預測因素素。目前前常用的的對血管管病變評評估的方方法是將將冠狀動動脈病變變分為11、2、33支病變變或左主主干病變變。對糖

23、糖尿病、65歲歲老年患患者、55歲歲女性的的胸痛患患者冠狀狀動脈造造影更有有價值。血管內超聲聲檢查可可較為精精確地了了解冠狀狀動脈腔腔徑，血血管腔內內及血管管壁粥樣樣硬化病病變情況況，指導導介入治治療操作作并評價價介入治治療效果果，但不不是一線線的檢查查方法，只只在特殊殊的臨床床情況及及為科研研目的而而進行。九、胸痛的的鑒別診診斷許多疾病可可以出現(xiàn)現(xiàn)胸痛，必必須與冠冠心病心心絞痛區(qū)區(qū)別。(一)非心心臟性疾疾病1.消化系系統(tǒng):食道疾疾病:反反流性食食道炎，常常呈燒心心感，與與體位改改變和進進食有關關，飽餐餐后、平平臥位易易發(fā)生，可可進行相相關檢查查，如食食道pHH值測定定等。食食道裂孔孔疝癥狀狀

24、類似反反流性食食道炎。食管動力性疾病:包括食管痙攣、食管下段括約肌壓力增加或其他動力性疾病，可伴吞咽障礙，常發(fā)生在進餐時或進餐后。膽道疾病:包括膽石癥、膽囊炎、膽管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道癥狀，腹部B超等檢查有助于診斷。潰瘍病、胰腺病:有相應消化系統(tǒng)癥狀。2.胸壁疾疾病:肋肋骨炎、肋肋軟骨炎炎、纖維維織炎、肋肋骨骨折折、胸鎖鎖骨關節(jié)節(jié)炎等，局局部常有有腫脹和和壓痛。帶帶狀疤疹疹，頸胸胸肌神經經根病變變，如頸頸、胸椎椎病等，與與頸、脊脊椎動作作有關。3.肺部疾疾病:肺肺栓塞、肺肺動脈高高壓，伴伴氣短、頭頭暈、右右心負荷荷增加，可可做相應應檢查。肺肺部其他他疾病:

25、肺炎、氣氣胸、胸胸膜炎、睡睡眠呼吸吸暫停綜綜合征等等。4.精神性性疾病:過度換換氣、焦焦慮癥、抑抑郁癥等等。5.其他:心肌需需氧量增增加，如如高溫、甲甲狀腺功功能亢進進、擬交交感毒性性藥物可可卡因的的應用、高高血壓、重重度貧血血(Hbb常770g/L，低低氧血癥癥等。(二)非冠冠心病的的心臟性性疾病可以誘發(fā)胸胸痛的有有心包炎炎、嚴重重未控制制的高血血壓、主主動脈瓣瓣狹窄、肥肥厚型心心肌病、擴擴張型心心肌病、快快速性室室性或室室上性心心律失常常、主動動脈夾層層等，均均有相應應的臨床床表現(xiàn)及及體征。(三)冠狀狀動脈造造影無明明顯病變變的胸痛痛需考慮冠狀狀動脈痙痙攣、心心臟X綜合征征或非心心原性胸胸

26、痛。十、穩(wěn)定性性心絞痛痛的危險險分層危險分層可可根據臨臨床評估估、對負負荷試驗驗的反應應、左心心室功能能及冠狀狀動脈造造影顯示示的病變變情況綜綜合判斷斷。1.臨床評評估:根據病病史、癥癥狀、體體格檢查查、心電電圖及實實驗室檢檢查可為為預后提提供重要要信息；典型的的心絞痛痛是主要要的預后后因子，與與冠狀動動脈病變變的程度度相關。有有外周血血管疾病病、心力力衰竭者者預后不不良，易易增加心心血管事事件的危危險性。心心電圖有有陳舊性性心肌梗梗死、完完全性LLBBBB、左室室肥厚、二二三度度房室傳傳導阻滯滯、心房房顫動、分分支阻滯滯者，發(fā)發(fā)生心血血管事件件的危險險性也增增高。2.負荷試試驗:運動心心電圖

27、可可以以DDukee活動平平板評分分來評估估其危險險性。運運動早期期出現(xiàn)陽陽性(SST段壓壓低lmmm)預示示高危患患者；而而運動試試驗能堅堅持進行行是低危?；颊?。超超聲負荷荷試驗有有很好的的陰性預預測價值值，死亡亡或心肌肌梗死發(fā)發(fā)生率0.55/年。而而靜息時時室壁運運動異常常、運動動引發(fā)更更嚴重的的異常是是高?；蓟颊摺：怂貦z查也也是主要要的無創(chuàng)創(chuàng)危險分分層手段段，運動動時心肌肌灌注正正常則預預后良好好，心臟臟性猝死死、心肌肌梗死的的發(fā)生率率1/年，與與正常人人群相似似；相反反，運動動灌注異異常常有有嚴重的的冠心病病，預示示高?；蓟颊?，每每年死亡亡率3，應應該做冠冠狀動脈脈造影及及血管重重建治

28、療療。3.左室功功能進行行危險分分層:左室功功能是長長期生存存率的預預測因子子，LVVEF35的的患者死死亡率3/年。男男性穩(wěn)定定性心絞絞痛及有有三支血血管病變變，心功功能正常常者5年存活活率933；心心功能減減退者則則是588。因因此心功功能可以以作為穩(wěn)穩(wěn)定性心心絞痛患患者危險險分層的的評估指指標。4.冠狀動動脈造影影:冠狀動動脈造影影是重要要預后的的預測指指標，最最簡單、最最廣泛應應用的分分類方法法為單支支、雙支支、三支支病變或或左主干干病變。CASS注冊登記資料顯示正常冠狀動脈12年的存活率91，單支病變74、雙支病變59，三支病變50，左主干病變預后不良。左前降支近端病變也能降低存活率

29、，但血管重建可以降低死亡率。治 療一、藥物治治療慢性穩(wěn)定性性心絞痛痛藥物治治療的主主要目的的是:預防心心肌梗死死和猝死死，改善善生存；減輕癥癥狀和缺缺血發(fā)作作，改善善生活質質量。在在選擇治治療藥物物時，應應首先考考慮預防防心肌梗梗死和死死亡。此此外，應應積極處處理危險險因素。(一)改善善預后的的藥物1.阿司匹匹林:通過抑抑制環(huán)氧氧化酶和和血栓烷烷(TXAA2)的合成成達到抗抗血小板板聚集的的作用，所所有患者者只要沒沒有用藥藥禁忌證證都應該該服用。隨隨機對照照研究證證實了慢慢性穩(wěn)定定性心絞絞痛患者者服用阿阿司匹林林可降低低心肌梗梗死、腦腦卒中或或心血管管性死亡亡的風險險。阿司司匹林的的最佳劑劑量

30、范圍圍為75515OOmg/d。其主主要不良良反應為為胃腸道道出血或或對阿司司匹林過過敏。不不能耐受受阿司匹匹林的患患者，可可改用氯氯批格雷雷作為替替代治療療。2.氯毗格格雷:通過選選擇性的的不可逆逆的抑制制血小板板ADPP受體而而阻斷AADP依依賴激活活的GPPIIbb/IIIIa復合物物，有效效地減少少ADPP介導的的血小板板激活和和聚集。主主要用于于支架植植入以后后及阿司司匹林有有禁忌證證的患者者。該藥藥起效快快，頓服服30OOmg后后2小時即即能達到到有效血血藥濃度度。常用用維持劑劑量為775mgg/d，l次口服服。3.受體體阻滯劑劑:最近公公布的多多種受體阻阻滯劑對對死亡率率影響的的

31、薈萃分分析顯示示，心肌肌梗死后后患者長長期接受受受體阻阻滯劑二二級預防防治療，可可降低相相對死亡亡率244。具具有內在在擬交感感活性的的受體阻阻滯劑心心臟保護護作用較較差。要要指出的的是，目目前被廣廣泛使用用的受體阻阻滯劑阿阿替洛爾爾，尚無無明確證證據表明明能影響響患者的的死亡率率。推薦薦使用無無內在擬擬交感活活性的受體阻阻滯劑。受體阻滯劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。常用受體阻滯劑劑量見表2。表2 常常用受體阻阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾102OOmg25-1000

32、mgg50-2OOOmgg255OOmg5-lOmmg5-lOmmg每日2-33次口服服每日2次口口服每日1次口口服每日2次口口服每日1次口口服每日2次口口服非選擇性1選擇性性1選擇性性1選擇性性1選擇性性、選擇擇性4.調脂治治療:從TC4.668mmmol/L(1180mmg/dll)開始始,TCC水平與與發(fā)生冠冠心病事事件呈連連續(xù)的分分級關系系，最重重要的危危險因素素是LDDL-CC。多個個隨機雙雙盲的一一級或二二級預防防臨床試試驗表明明，他汀汀類藥物物能有效效降低TTC和LDLL-C，并并因此降降低心血血管事件件。他汀汀類藥物物治療還還有延緩緩斑塊進進展，使使斑塊穩(wěn)穩(wěn)定和抗抗炎等有有益作

33、用用。冠心心病患者者LDLL-C的的目標值值應22.600 mmmol/L(1100mmg/dll)，對對于極高高危患者者(確診診冠心病病合并糖糖尿病或或急性冠冠狀動脈脈綜合征征)，治治療目標標為LDDL-CC2.007 mmmol/L(880mgg/dll)也是是合理的的。選擇擇這一治治療目標標還可擴擴展到基基線LDDL-CC2.660 mmmoll/L(1000mg/dl)的極高高?；颊哒?。為達達到更好好的降脂脂效果，在在他汀類類治療基基礎上，可可加用膽膽固醇吸吸收抑制制劑依扎扎麥布(ezeetimmibee)lOOmg/d。高高甘油三三脂血癥癥或低高高密度脂脂蛋白血血癥的高高?；颊哒呖煽?/p>

34、慮慮聯(lián)合服服用降低低LDLL-C藥藥物和一一種貝特特類藥物物(非諾諾貝特)或煙酸酸。高危?；蛑卸榷雀呶Ｕ哒呓邮芙到礚DLL-C藥藥物治療療時，治治療的強強度應足足以使LLDL-C水平平至少降降低300400。在應用他汀汀類藥物物時，應應嚴密監(jiān)監(jiān)測轉氨氨酶及肌肌酸激酶酶等生化化指標，及及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)藥物可可能引起起的肝臟臟損害和和肌病。采采用強化化降脂治治療時，更更應注意意監(jiān)測藥藥物的安安全性。臨床常用的他汀類藥物劑量參見表3。表3 臨床床常用他他汀類藥藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀汀血脂康25400 mee20400 mgg10200 mee20

35、400 mgg40800 mgg510 mg600 mmg晚上1次口口服晚上1次口口服每日1次口口服晚上1次口口服晚上1次口口服晚上1次口口服每日2次口口服5.血管緊緊張素轉轉換酶抑抑制劑(ACEEI):HOPPE研究究結果顯顯示，雷雷米普利利能使無無心力衰衰竭的高高危血管管疾病患患者的主主要終點點事件(心血管管死亡、心心肌梗死死和卒中中)相對對危險性性降低222。EEUROOPA研研究結果果顯示，培培哚普利利能使無無心力衰衰竭的穩(wěn)穩(wěn)定性心心絞痛患患者的主主要終點點事件(心血管管死亡、非非致死性性心肌梗梗死及成成功復蘇蘇的心跳跳驟停的的聯(lián)合發(fā)發(fā)生率)的相對對危險性性降低220。PPEACCE研

36、究究結果則則顯示，群群多普利利組患者者主要終終點事件件(心臟臟死亡、非非致死性性心肌梗梗死和冠冠狀動脈脈血運重重建)的的相對危危險比安安慰劑組組僅降低低4，差差異無統(tǒng)統(tǒng)計學意意義。PPEACCE試驗驗中，安安慰劑組組的年事事件發(fā)生生率低于于HOPPE和EEUROOPA，接接受的基基礎治療療也更為為充分。在穩(wěn)定性心心絞痛患患者中，合合并糖尿尿病、心心力衰竭竭或左心心室收縮縮功能不不全的高高?；颊哒邞撌故褂肁CCEI。所所有冠心心病患者者均能從從ACEEI治療療中獲益益，但低低?；颊哒攉@益可可能較小小。臨床床常用的的ACEEI劑量量見表44。表4臨床常常用的AACEII劑量藥品名稱常用劑量服用方

37、法分類卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴諾普利福辛普利12.55Ommg5lOmmg48mgg5Omgg10g2.512Ommgl0Ommg每日3次口口服每日2次口口服每日1次口口服每日1次口口服每日1次口口服每日1次口口服每日1次口口服每日1次口口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基改善預后的的藥物治治療建議議:I類:(1)無用用藥禁忌忌(如胃胃腸道活活動性出出血、阿阿司匹林林過敏或或有不耐耐受阿司司匹林的的病史)者口服服阿司匹匹林(證證據水平平A)。(2)所有有冠心病病穩(wěn)定性性心絞痛痛患者接接受他汀汀類藥物物治療，LLDLC的目目標值2.660 mmmoll/L(1000m

38、g/dl) (證證據水平平A)。(3)所有有合并糖糖尿病、心心力衰竭竭、左心心室收縮縮功能不不全、高高血壓、心心肌梗死死后左室室功能不不全的患患者，使使用ACCEI(證據水水平A)。(4)心肌肌梗死后后穩(wěn)定性性心絞痛痛或心力力衰竭患患者使用用受體阻阻滯劑(證據水水平A)。IIa類:(1)有明明確冠狀狀動脈疾疾病的所所有患者者使用AACEII(證據據水平BB)。(2)對于于不能使使用阿司司匹林的的患者，如如阿司匹匹林過敏敏者，使使用氯吡吡格雷作作為替代代治療(證據水水平B)。(3)有明明確冠狀狀動脈疾疾病的極極高?；蓟颊?年年心血管管死亡率率2)接受受強化他他汀類藥藥物治療療，LDDLCC的目標

39、標值22.077mmool/LL(800mg/dl)(證據據水平AA)。IIb類:糖尿病或代代謝綜合合征合并并低HDDLCC和高甘甘油三脂脂血癥患患者接受受貝特類類或煙酸酸類藥物物治療(證據水水平B)。(二)減輕輕癥狀、改改善缺血血的藥物物減輕癥狀及及改善缺缺血的藥藥物應與與預防心心肌梗死死和死亡亡的藥物物聯(lián)合使使用，其其中有一一些藥物物，如受體阻阻滯劑，同同時兼有有兩方面面的作用用。目前前減輕癥癥狀及改改善缺血血的主要要藥物包包括三類類：受體阻阻滯劑、硝硝酸酯類類藥物和和鈣拮抗抗劑。l.受體體阻滯劑劑：受體阻阻滯劑能能抑制心心臟腎上腺腺素能受受體，從從而減慢慢心率、減減弱心肌肌收縮力力、降低

40、低血壓，以以減少心心肌耗氧氧量，可可以減少少心絞痛痛發(fā)作和和增加運運動耐量量。用藥藥后要求求靜息心心率降至至5560次次/miin，嚴嚴重心絞絞痛患者者如無心心動過緩緩癥狀，可可降至550次/minn。只要無禁忌忌證，受體阻阻滯劑應應作為穩(wěn)穩(wěn)定性心心絞痛的的初始治治療藥物物。受體阻阻滯劑能能降低心心肌梗死死后穩(wěn)定定性心絞絞痛患者者死亡和和再梗死死的風險險。目前前可用于于治療心心絞痛的的受體阻阻滯劑有有很多種種，當給給予足夠夠劑量時時，均能能有效預預防心絞絞痛發(fā)作作。更傾傾向于使使用選擇擇性1受體阻阻滯劑，如如美托洛洛爾、阿阿替洛爾爾及比索索洛爾。同同時具有有和受體阻阻滯的藥藥物，在在慢性穩(wěn)穩(wěn)定

41、性心心絞痛的的治療中中也有效效。在有嚴重心心動過緩緩和高度度房室傳傳導阻滯滯、竇房房結功能能紊亂、有有明顯的的支氣管管痙攣或或支氣管管哮喘的的患者，禁禁用受體阻阻滯劑。外外周血管管疾病及及嚴重抑抑郁是應應用受體阻阻滯劑的的相對禁禁忌證。慢慢性肺心心病的患患者可小小心使用用高度選選擇性1受體阻阻滯劑。沒沒有固定定狹窄的的冠狀動動脈痙攣攣造成的的缺血，如如變異性性心絞痛痛，不宜宜使用受體阻阻滯劑，這這時鈣拮拮抗劑是是首選藥藥物。推薦使用無無內在擬擬交感活活性的受體阻阻滯劑。受體阻滯劑的使用劑量應個體化，從較小劑量開始。常用藥物劑量見表2。2.硝酸酯酯類:硝硝酸酯類類藥為內內皮依賴賴性血管管擴張劑劑

42、，能減減少心肌肌需氧和和改善心心肌灌注注，從而而改善心心絞痛癥癥狀。硝硝酸酯類類藥會反反射性增增加交感感神經張張力使心心率加快快。因此此常聯(lián)合合負性心心率藥物物如受體阻阻滯劑或或非二氫氫吡啶類類鈣拮抗抗劑治療療慢性穩(wěn)穩(wěn)定性心心絞痛。聯(lián)聯(lián)合用藥藥的抗心心絞痛作作用優(yōu)于于單獨用用藥。舌下含服或或噴霧用用硝酸甘甘油僅作作為心絞絞痛發(fā)作作時緩解解癥狀用用藥，也也可在運運動前數(shù)數(shù)分鐘使使用，以以減少或或避免心心絞痛發(fā)發(fā)作。長長效硝酸酸酯制劑劑用于減減低心絞絞痛發(fā)作作的頻率率和程度度，并可可能增加加運動耐耐量。長長效硝酸酸酯類不不適宜用用于心絞絞痛急性性發(fā)作的的治療，而而適宜用用于慢性性長期治治療。每每天

43、用藥藥時應注注意給予予足夠的的無藥間間期，以以減少耐耐藥性的的發(fā)生。如如勞力型型心絞痛痛患者日日間服藥藥，夜間間停藥，皮皮膚敷貼貼片白天天敷貼，晚晚上除去去。硝酸酯類藥藥物的不不良反應應包括頭頭痛、面面色潮紅紅、心率率反射性性加快和和低血壓壓，以上上不良反反應以給給予短效效硝酸甘甘油更明明顯。第第1次含含用硝酸酸甘油時時，應注注意可能能發(fā)生體體位性低低血壓。使使用治療療勃起功功能障礙礙藥物西西地那非非者244小時內內不能應應用硝酸酸甘油等等硝酸酯酯制劑，以以避免引引起低血血壓，甚甚至危及及生命。對對由嚴重重主動脈脈瓣狹窄窄或肥厚厚型梗阻阻性心肌肌病引起起的心絞絞痛，不不宜用硝硝酸酯制制劑，因因

44、為硝酸酸酯制劑劑降低心心臟前負負荷和減減少左室室容量能能進一步步增加左左室流出出道梗阻阻程度，而而嚴重主主動脈瓣瓣狹窄患患者應用用硝酸酯酯制劑也也因前負負荷的降降低進一一步減少少心搏出出量，有有造成暈暈厥的危危險。臨臨床常用用硝酸酯酯類藥物物劑量見見表5。表5 常常用硝酸酸酯類藥藥物劑量量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油二硝酸異山山梨酯單硝酸異山山梨酯舌下含服噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠膠囊普通片緩釋片或膠膠囊0.5 -0.66 mgg0.4 mmg5 mg10一300m20-400 mgg2Omg406OOmg 一般連用不不超過33次，每每次相隔隔5miinl5minn內不超超過1.

45、2mgg每日1次，注注意要定定時揭去去每日3-44次口服服每日122次口服服每日2次口口服每日1次口口服3.鈣拮抗抗劑:早早期小規(guī)規(guī)模臨床床研究，如如IMAAGE、AAPSIIS、TTIBBBS和TTIBEET等比比較了受體阻阻滯劑與與鈣拮抗抗劑在緩緩解心絞絞痛或增增加運動動耐量方方面的療療效，但但結果缺缺乏一致致性。比比較兩者者療效的的薈萃分分析顯示示，在緩緩解心絞絞痛癥狀狀方面受體阻阻滯劑比比鈣拮抗抗劑更有有效；而而在改善善運動耐耐量和改改善心肌肌缺血方方面受體阻阻滯劑和和鈣拮抗抗劑相當當。二氫氫吡啶類類和非二二氫吡啶啶類鈣拮拮抗劑同同樣有效效，非二二氫吡啶啶類鈣拮拮抗劑的的負性肌肌力效應

46、應較強。鈣拮抗劑通通過改善善冠狀動動脈血流流和減少少心肌耗耗氧起緩緩解心絞絞痛作用用，對變變異性心心絞痛或或以冠狀狀動脈痙痙攣為主主的心絞絞痛，鈣鈣拮抗劑劑是一線線藥物。地地爾硫卓卓和維拉拉帕米能能減慢房房室傳導導，常用用于伴有有心房顫顫動或心心房撲動動的心絞絞痛思者者，這兩兩種藥不不應用于于己有嚴嚴重心動動過緩、高高度房室室傳導阻阻滯和病病態(tài)竇房房結綜合合征的患患者。長效鈣拮抗抗劑能減減少心絞絞痛的發(fā)發(fā)作。AACTIION試試驗結果果顯示，硝硝苯地平平控釋片片沒有顯顯著降低低一級療療效終點點(全因因死亡、急急性心肌肌梗死、頑頑固性心心絞痛、新新發(fā)心力力衰竭、致致殘性腦腦卒中及及外周血血管成形

47、形術的聯(lián)聯(lián)合終點點)的相相對危險險，但就就一級療療效終點點中的多多個單項項終點而而言，硝硝苯地平平控釋片片組降低低達到統(tǒng)統(tǒng)計學差差異或有有降低趨趨勢。值值得注意意的是，亞亞組分析析顯示，占占52的合并并高血壓壓的冠心心病患者者中，一一級終點點相對危危險下降降13。CAAMELLOT試試驗結果果顯示，氨氨氯地平平組主要要終點事事件(心心血管性性死亡、非非致死性性心肌梗梗死、冠冠狀血管管重建、由由于心絞絞痛而入入院治療療、慢性性心力衰衰竭入院院、致死死或非致致死性卒卒中及新新診斷的的周圍血血管疾病病)與安安慰劑組組比較相相對危險險降低達達31%，差異異有統(tǒng)計計學意義義。長期期應用長長效鈣拮拮抗劑的

48、的安全性性在ACCTIOON以及及大規(guī)模模降壓試試驗ALLLHAAT及AASCOOT中都都得到了了證實。外周水腫、便便秘、心心悸、面面部潮紅紅是所有有鈣拮抗抗劑常見見的副作作用，低低血壓也也時有發(fā)發(fā)生，其其他不良良反應還還包括頭頭痛、頭頭暈、虛虛弱無力力等。當穩(wěn)定性心心絞痛合合并心力力衰竭必必須應用用長效鈣鈣拮抗劑劑時，可可選擇氨氨氯地平平或非洛洛地平。受體阻滯滯劑和長長效鈣拮拮抗劑聯(lián)聯(lián)合用藥藥比單用用一種藥藥物更有有效。此此外，兩兩藥聯(lián)用用時，受體阻阻滯劑還還可減輕輕二氫吡吡啶類鈣鈣拮抗劑劑引起的的反射性性心動過過速不良良反應。非非二氫吡吡啶類鈣鈣拮抗劑劑地爾硫硫卓或維維拉帕米米可作為為對受

49、體阻阻滯劑有有禁忌的的患者的的替代治治療。但但非二氫氫吡啶類類鈣拮抗抗劑和受體阻阻滯劑的的聯(lián)合用用藥能使使傳導阻阻滯和心心肌收縮縮力的減減弱更明明顯，要要特別警警惕。老老年人、已已有心動動過緩或或左室功功能不良良的患者者應避免免合用。臨床常用鈣拮抗劑劑量見表6。表6臨床常常用鈣拮拮抗劑劑劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控控釋片氨氯地平非洛地平尼卡地平貝尼地平地爾硫卓普普通片地爾硫卓緩緩釋片或或膠囊維拉帕米普普通片維拉帕米緩緩釋片306OOmg5lOmmg5lOmmg4Omg28mgg30-900mg90-188Omgg40-8OOmg120-2240mmg每日1次口口服每日1次口口服每日1

50、次口口服每日2次口口服每日1次口口服每日3次口口服每日1次口口服每日3次口口服每日1次口口服4.其他治治療藥物物。1)代謝性性藥物:曲美他他嗪(ttrimmetaaziddinee)通過過調節(jié)心心肌能源源底物，抑抑制脂肪肪酸氧化化，優(yōu)化化心肌能能量代謝謝，能改改善心肌肌缺血及及左心功功能，緩緩解心絞絞痛?？煽膳c受體阻阻滯劑等等抗心肌肌缺血藥藥物聯(lián)用用。常用用劑量為為60mmg/dd，分33次口服服。2)尼可地地爾:尼尼可地爾爾(niicorranddil)是一種種鉀通道道開放劑劑，與硝硝酸酯類類制劑具具有相似似藥理特特性，對對穩(wěn)定性性心絞痛痛治療可可能有效效。常用用劑量為為6mgg/d，分分3

51、次口口服。減輕癥狀、改改善缺血血的藥物物治療建建議:I類:(1)使用用短效硝硝酸甘油油緩解和和預防心心絞痛急急性發(fā)作作(證據據水平BB)。(2)使用用受體阻阻滯劑并并逐步增增加至最最大耐受受劑量，選選擇的劑劑型及給給藥次數(shù)數(shù)應能224小時時抗心肌肌缺血。(3)當不不能耐受受受體阻阻滯劑或或受體阻阻滯劑作作為初始始治療藥藥物效果果不滿意意時，可可使用鈣鈣拮抗劑劑(證據據水平AA)、長長效硝酸酸酯類(證據水水平C)或尼可可地爾(證據水水平C)作為減減輕癥狀狀的治療療藥物。(4)當受體阻阻滯劑作作為初始始治療藥藥物效果果不滿意意時，聯(lián)聯(lián)合使用用長效二二氫吡啶啶類鈣拮拮抗劑或或長效硝硝酸酯(證據水水平

52、B)。(5)合并并高血壓壓的冠心心病患者者可應用用長效鈣鈣拮抗劑劑作為初初始治療療藥物(證據水水平B)。IIa類:當使用長效效鈣拮抗抗劑單一一治療或或聯(lián)合受體阻阻滯劑治治療效果果不理想想時，將將長效鈣鈣拮抗劑劑換用或或加用長長效硝酸酸酯類或或尼可地地爾，使使用硝酸酸酯類，應應注意避避免耐藥藥性產生生(證據據水平CC)。IIb類:可以使用代代謝類藥藥物曲美美他嗪作作為輔助助治療或或作為傳傳統(tǒng)治療療藥物不不能耐受受時的替替代治療療(證據據水平BB)。二、非藥物物治療(一)血管管重建治治療慢性穩(wěn)定性性心絞痛痛的血管管重建治治療，主主要包括括經皮冠冠狀動脈脈介入治治療(PPCI)和冠狀狀動脈旁旁路移植

53、植術(CCABGG)等。對對于慢性性穩(wěn)定性性心絞痛痛的患者者，PCCI和CCABGG是常用用的治療療方法。迄今，比較較單純藥藥物治療療，PCCI和CCABGG對治療療穩(wěn)定性性心絞痛痛的療效效的臨床床研究較較多，但但這些治治療方法法的內容容均隨著著時間的的變化而而變化。藥藥物治療療方面，強強化降脂脂治療，強強化抗血血小板治治療及多多因素綜綜合控制制等方面面的進展展，使藥藥物治療療的效果果大為改改善；在在PCII方面，新新的介入入技術出出現(xiàn)，尤尤其是藥藥物洗脫脫支架(druugeeluttingg sttentt，DEES)的的出現(xiàn)，遠遠期療效效明顯提提高；在在CABBG方面面，動脈脈化旁路路手術

54、的的開展，極極大提高高了移植植血管橋橋的遠期期開通率率。微創(chuàng)創(chuàng)冠狀動動脈手術術及非體體外循環(huán)環(huán)的CAABG均均在一定定程度上上減少創(chuàng)創(chuàng)傷及圍圍手術期期并發(fā)癥癥的發(fā)生生。因此此，上述述不同治治療方法法的療效效提高均均不同程程度地影影響現(xiàn)有有的大規(guī)規(guī)模臨床床試驗在在選擇治治療方法法上的指指導意義義。對于慢性穩(wěn)穩(wěn)定性心心絞痛患患者，治治療的兩兩個主要要目的是是改善預預后和緩緩解癥狀狀。對于于血管重重建的方方法選擇擇要從這這兩個方方面進行行全面的的評價。不不同臨床床表現(xiàn)(包括病病史癥狀狀、輔助助檢查指指標等)、不同同危險度度(包括括危險因因素數(shù)量量、冠狀狀動脈病病變情況況、心臟臟及全身身合并疾疾病情況

55、況等)的的患者治治療方法法的選擇擇可能不不同，達達到的治治療目的的可能不不同，達達到的治治療效果果也可能能不同。在我國，血血管重建建治療方方法及技技術發(fā)展展起步較較晚，發(fā)發(fā)展不平平衡，尤尤其是CCABGG手術尚尚不普及及，這也也是我們們選擇治治療方法法中應當當考慮的的因素之之一。l.CABBG:近近40年年來，CCABGG逐漸成成為了治治療冠心心病的最最普通的的手術，CCABGG對冠心心病的治治療的價價值已迸迸行了較較深入的的研究。對對于低危?；颊?年死亡亡率11，CCABGG并不比比藥物治治療給患患者更多多的預后后獲益。在在比較CCABGG和藥物物治療的的臨床試試驗的薈薈萃分析析中，CCAB

56、GG可改善善中危至至高?；蓟颊叩念A預后。對對觀察性性研究以以及隨機機對照試試驗數(shù)據據的分析析表明，某某些特定定的冠狀狀動脈病病變解剖剖類型手手術預后后優(yōu)于藥藥物治療療，這些些情況包包括:左主干干的明顯顯狹窄。3支主要冠狀動脈近段的明顯狹窄。2支主要冠狀動脈的明顯狹窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狹窄。根據研究人人群不同同，CAABG總總的手術術死亡率率在1-4之之間，目目前已建建立了很很好的評評估患者者個體風風險的危危險分層層工具。盡盡管左胸胸廓內動動脈的遠遠期通暢暢率很高高，大隱隱靜脈橋橋發(fā)生阻阻塞的概概率仍較較高。血血栓阻塞塞可在術術后早期期發(fā)生，大大約100在術術后1年年發(fā)生，5

57、5年以后后靜脈橋橋自身會會發(fā)生粥粥樣硬化化改變。靜靜脈橋110年通通暢率為為50600。CCABGG的標準準操作是是應用左左胸廓內內動脈作作為LAAD橋，而而大隱靜靜脈作為為其他部部位的旁旁路橋。因因為至少少70的患者者在術后后10年年存活，所所以靜脈脈橋病變變導致的的癥狀復復發(fā)仍是是一個臨臨床問題題。大規(guī)規(guī)模觀察察性研究究顯示應應用左胸胸廓內動動脈橋改改善了預預后，應應用雙側側胸廓內內動脈獲獲得了更更好的遠遠期生存存率。而而且應用用雙側胸胸廓內動動脈的優(yōu)優(yōu)越性隨隨著隨訪訪時間的的延長而而更為顯顯著。借助體外循循環(huán)(心心肺旁路路)的冠冠狀動脈脈手術仍仍是最常常用的術術式，但但其有風風險，包包括

58、全身身炎癥反反應和微微栓子形形成，特特別是在在老年、嚴嚴重動脈脈粥樣硬硬化的患患者。所所謂的非體外外循環(huán)手術可可能減少少圍手術術期并發(fā)發(fā)癥的發(fā)發(fā)生率和和死亡率率。穩(wěn)定定裝置的的使用可可幫助術術者在不不停止心心臟跳動動的情況況下分離離控制心心外膜動動脈，并并使縫合合旁路橋橋更為輕輕松，這這使術者者可以不不使用心心肺旁路路而完成成手術。目目前已有有比較非非體外循循環(huán)手術術和標準準手術的的臨床試試驗。盡盡管非體體外循環(huán)環(huán)手術減減少了血血液制品品的應用用以及CCK-MMB同工工酶的釋釋放，但但圍手術術期并發(fā)發(fā)癥的發(fā)發(fā)生率兩兩者并無無差異。在在非體外外循環(huán)手手術組與與標準手手術組之之間，術術后13年的的

59、臨床結結果也無無差異。但但非體外外循環(huán)橋橋血管的的通暢率率可能較較低，應應謹慎地地應用于于有較好好的靶血血管并且且手術并并發(fā)癥風風險高的的患者。2.PCII:近330年來來，PCCI日益益普遍應應用于臨臨床，由由于創(chuàng)傷傷小、恢恢復快、危危險性相相對較低低，易于于被醫(yī)生生和患者者所接受受。PCCI的方方法包括括單純球球囊擴張張、冠狀狀動脈支支架術、冠冠狀動脈脈旋磨術術、冠狀狀動脈定定向旋切切術等。隨隨著經驗驗的積累累、器械械的進步步、特別別是支架架極為普普遍的應應用和輔輔助用藥藥的發(fā)展展，這一一治療技技術的應應用范圍圍得到了了極大的的拓展。近近年來冠冠心病的的藥物治治療也獲獲較大發(fā)發(fā)展，對對于穩(wěn)

60、定定性心絞絞痛并且且冠狀動動脈解剖剖適合行行PCII患者的的成功率率提高，手手術相關關的死亡亡風險約約為0.31.00。對對于低危危的穩(wěn)定定性心絞絞痛患者者，包括括強化降降脂治療療在內的的藥物治治療在減減少缺血血事件方方面與PPCI一一樣有效效。對于于相對高高危險患患者及多多支血管管病變的的穩(wěn)定性性心絞痛痛患者，PPCI緩緩解癥狀狀更為顯顯著，生生存率獲獲益尚不不明確。應用藥物洗洗脫支架架顯示了了持續(xù)的的優(yōu)于金金屬裸支支架的治治療效果果，減少少了再狹狹窄風險險以及包包括靶血血管血管管重建在在內的主主要負性性心臟事事件的風風險。3.特殊患患者的考考慮。1)嚴重左左室功能能減退和和(或)手術風風險