1、放射碘治療Graves病放射碘治療Graves病放射碘治療Graves病表. 三種治療方法比較 2021/4/272放射碘治療Graves病放射碘治療Graves病放射碘治療G方法治愈率復發(fā)率并發(fā)癥 近 期 遠 期抗甲藥物40%60%皮疹、粒細胞肝腎功能手術(shù) 85%15%喉返神經(jīng)麻痹、甲旁腺功能、出血、死亡甲減131碘95% 1-2% 暫時性甲減甲減表. 三種治療方法比較 2021/4/272方法治愈率復發(fā)率并發(fā)癥 近 期 遠 期抗甲藥物40%60多年歷史，現(xiàn)已成為美國治療成人甲亢的首選治療方法安全簡便、費用低廉、有效率95%，臨床治愈率85%以上，復發(fā)率小于1%不增加甲狀腺癌、白血病機率不影

2、響生育、遺傳可以比較安全地用于治療合并心、肝、血液疾病的重癥患者我國專家對年齡的適應癥比較慎重中國甲狀腺疾病診治指南131碘在甲亢治療學上的地位2021/4/27360多年歷史，現(xiàn)已成為美國治療成人甲亢的首選治療方法中國甲在美國等北美國家對20歲以下的甲亢患者用131I治療已經(jīng)屢有報道英國對10歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對ATD治療依從性差者，也用131I治療。中國甲狀腺疾病診治指南2021/4/274在美國等北美國家對20歲以下的甲亢患者用131I治療已經(jīng)屢有甲狀腺尤其甲亢組織能高度攝取131I，數(shù)小時可濃聚5080%，甚至90%以上，利用-射線的照射，甲亢組織被破壞、吸

3、收，甲狀腺激素的產(chǎn)生減少，甲亢得以 “根治” 131I：-射線，射程短，組織內(nèi)射程23mm，基本全部被甲組織所吸收，不會穿過甲包膜傷及甲旁腺及周圍組織131碘治療甲亢的簡要原理2021/4/275甲狀腺尤其甲亢組織能高度攝取131I，數(shù)小時可濃聚5080131I適應證 中國甲狀腺疾病診治指南25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺II度腫大以上ATD治療失敗或過敏甲亢術(shù)后復發(fā)甲亢性心臟病或甲亢伴有其他病因的心臟病甲亢合并白細胞和/或血小板減少或全血細胞減少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢2021/4/276131I適應證 中國甲狀腺疾病診治指南25歲以上，Gr

4、a相對適應證 中國甲狀腺疾病診治指南青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥甲亢合并肝、腎等臟器功能損害浸潤性突眼對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢對進展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松2021/4/277相對適應證 中國甲狀腺疾病診治指南青少年和兒童甲亢，用A131I治療禁忌證中國甲狀腺疾病診治指南妊娠和哺乳期婦女2021/4/278131I治療禁忌證中國甲狀腺疾病診治指南妊娠和哺乳期婦女131碘治療甲亢有何優(yōu)點？安全、簡便：131碘發(fā)射的-射線僅對甲亢組織有效照射，全身的輻射劑量低性腺或卵巢接受的劑量低于或相當于一次X線胃腸造影的劑量-射程短（

5、僅2-3mm）穿透力弱，不會穿過甲狀腺包膜損傷周圍組織經(jīng)濟：絕大多數(shù)病人一次治療費用1000-2000元2021/4/279131碘治療甲亢有何優(yōu)點？安全、簡便：2021/4/279療效好、治愈率高、復發(fā)率低：大多數(shù)病人（約80%）服用一次即可治愈，少數(shù)病人需半年服第二次治療?？偢温?5%以上，有效率接近100%。復發(fā)率僅1-4%副作用少且輕：服藥時無任何痛苦，服藥后幾天內(nèi)極少數(shù)病人可有一過性乏力、皮膚瘙癢、胃腸道不適及原有甲亢癥狀略有加重等表現(xiàn)，可自行消失2021/4/2710療效好、治愈率高、復發(fā)率低：2021/4/2710合并癥與131碘治療合并肌肉性病變甲亢性肌?。杭o力、肌萎縮，有

6、的進行性加重，大量甲狀腺激素引起肌酸代謝障礙有關(guān)周期性麻痹：甲亢性周麻，男性多見血K+（K+細胞外細胞內(nèi)）重癥肌無力：也與免疫功能紊亂有關(guān)，甲亢治愈肌病大多緩解和消失2021/4/2711合并癥與131碘治療合并肌肉性病變2021/4/2711合并癥與131碘治療合并心臟病甲亢性心臟?。喝缂卓阂鸬男穆刹积R、房顫或心衰等，甲亢治愈，心臟情況可恢復其他病因心臟?。河捎诩卓杭又亓诵呐K負擔，甲亢治愈后心臟癥狀可減輕有心衰時要控制心衰后再行131I治療2021/4/2712合并癥與131碘治療合并心臟病2021/4/2712合并癥與131碘治療合并突眼（最為常見）是Graves病的特征之一，國內(nèi)報道發(fā)

7、生率可達5070%眼病可出現(xiàn)于甲亢、甲功正常、甲減和橋本氏病的病人甲亢癥狀之前出現(xiàn)（20%）甲亢診斷之后（41%）或二者同時出現(xiàn)（39%）甚至甲亢治愈多年后出現(xiàn)2021/4/2713合并癥與131碘治療合并突眼（最為常見）2021/4/271甲狀腺相關(guān)眼?。?thyroid associated ophthalmopathy ，TAO ）又稱：Graves 眼病-GO 甲亢性突眼在成年組眼眶疾病中發(fā)病率最高GO對患者視力、容貌及生活質(zhì)量造成了不同程度的影響 2021/4/2714甲狀腺相關(guān)眼病2021/4/2714病變在眼瞼、眼外肌及球后組織： 淋巴細胞侵潤、粘多糖沉積、球后結(jié)締組織及脂肪增多

8、、肌肉水腫、靜脈回流受阻、眶內(nèi)容積增大壓迫眼眶內(nèi)物使眼球突出，確切地說是眼眶病2021/4/2715病變在眼瞼、眼外肌及球后組織：2021/4/2715131I治療不是甲亢伴突眼的禁忌癥，但如何有效預防和治療眼病是一個值得探討和重視的課題總的認為，131I治療甲亢合并突眼患者一般不會加重眼部癥狀，比手術(shù)治療更安全、有效2021/4/2716131I治療不是甲亢伴突眼的禁忌癥，但如何有效預防和治療眼病合并肝?。阂活愂羌卓阂鸬拇x障礙導致的肝功能受損，甲亢治愈，肝功恢復另一類是甲亢同時有肝病此類病人不宜手術(shù)，抗甲藥物效果差，而且會加重肝臟損害，只有131I治療比較合適，甲亢治愈有助于肝功恢復。但

9、因考慮到大劑量輻射對肝臟的損害的因素2021/4/2717合并肝?。?021/4/2717 131I治療可能是最佳選擇甲亢合并有肝臟損害，其發(fā)生率可達37.9%一是甲亢引起的代謝障礙導致的肝功能受損，約占其中的65.6%，甲亢治愈，肝功恢復二是ATD治療時可引起病人ALT升高、黃疸，甚至肝功衰竭死亡 三是甲亢同時有肝病，此類病人不宜手術(shù)，抗甲藥物效果差，而且會加重肝臟損害，只有131碘比較合適，甲亢治愈有助于肝功恢復2021/4/2718 131I治療可能是最佳選擇甲亢合并有肝臟損害，其發(fā)生率可達甲功正常成人131I 370 MBq（10mCi）后臟器吸收劑量（rads，RAIU25%）臟器M

10、IRD（1975）ICRP（1987）Oak Ridge（1996）損傷劑量和效應（rads）甲狀腺13000.0013320.0013000.00紅骨髓2.602.603.101次600，可再生卵巢1.401.601.80500-1000，不育睪丸0.880.991.00500-1000，不育肝臟4.801.303.903000，放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天，無損傷腎臟-2.101.302000，放射性腎炎心臟壁- - 2.14000分次，放射性心肌病閾值全身7.10-100，WBC減少 MIRD . J Nucl Med,1975,16:857-860； ICR

11、P Publications 53.1987,18(1-4) Stabin MG.ORISE Publication,April 30,1996MIRD:醫(yī)療性內(nèi)照射劑量評估; ICRP:國際輻射防護委員會; Oak Ridge:美國橡樹嶺科學和教育研究所2021/4/2719甲功正常成人131I 370 MBq（10mCi）后臟器吸收白血球或血小板下降：甲亢所用的131I劑量對骨髓的照射量極微，骨髓的吸收劑量為1.3rad/mCi，不至于引起血像的變化某些白血球嚴重下降(2.0109/L)或血小板減少性紫癜的病人、手術(shù)及抗甲狀腺藥物均為禁忌，131I治療相對較安全 2021/4/2720白血

12、球或血小板下降：2021/4/2720131碘治療的后遺癥問題關(guān)于甲減：主要后遺癥是永久性甲減甲減的不可避免性：自然病史、微劑量學和靶組織的敏感性難以預測甲減非131碘治療所特有：也出現(xiàn)于手術(shù)和ATD治療后大量統(tǒng)計資料表明甲亢治愈后永久性甲減的自然發(fā)生率可達1030%不管用何種方法治療最終甲減將以每年1-3%的比例發(fā)生-與甲亢自身免疫性疾病的轉(zhuǎn)歸有關(guān)2021/4/2721131碘治療的后遺癥問題關(guān)于甲減：主要后遺癥是永久性甲減20早發(fā)甲減： 131碘療后1年之內(nèi)出現(xiàn)的甲減大多發(fā)生于26個月，約2/3的病人經(jīng)24個月可恢復正常晚發(fā)甲減：1年后發(fā)生的甲減大多數(shù)為不可恢復的永久性甲減，永久性甲減的發(fā)

13、生率約每年遞增0.54%。如服用甲狀腺激素藥量適當，甲減糾正，與正常人一樣無不良反應2021/4/2722早發(fā)甲減： 131碘療后1年之內(nèi)出現(xiàn)的甲減2021/4/27生育的影響：國內(nèi)外40多年的資料都已證明甲亢131碘療后生育能力不受影響，生育的子女都是健康的131碘療病人卵巢所接受的劑量與進行一次X線鋇劑灌腸或靜脈腎盂造影的劑量相當，遠不足以引起生育的改變2021/4/2723生育的影響：2021/4/2723致癌問題：原子彈爆炸地區(qū)，白血病發(fā)病，一般認為全身外照射量超過50rad，白血病發(fā)病就131碘療全身劑量一般5-8rad，引起白血病的可能性很小2021/4/2724致癌問題：2021

14、/4/2724局部甲狀腺結(jié)節(jié)癌變問題：接受過頸部X線治療劑量100-800rad，甲癌的發(fā)生率：272例兒童甲癌、221例（80%）有X線治療史131碘治療甲組織接受的劑量高達5000-10000rad，對濾泡的殺傷，影響了甲組織對TSH的反應能力，減低了致癌的危險性2021/4/2725局部甲狀腺結(jié)節(jié)癌變問題：2021/4/2725表. 三種方法甲癌發(fā)生率方 法例 數(shù)甲癌發(fā)生率（1000人）131碘160420.56手術(shù)84600.35抗甲藥物9983.002021/4/2726表. 三種方法甲癌發(fā)生率方 法例 數(shù)甲癌發(fā)生率（1000人131I治療格雷夫斯甲亢指南中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會 201

15、3年2021/4/2727131I治療格雷夫斯甲亢指南中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會 2013年主要內(nèi)容 1.格雷夫斯甲亢概念及診斷標準 2.131I治療適應證和禁忌證 3.131I治療前的準備 4.131I治療后注意事項5.特殊情況處理6.兒童及青少年格雷夫斯甲亢的131I治療2021/4/2728主要內(nèi)容2021/4/2728概念甲狀腺毒癥:是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多,引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲亢:由于甲狀腺腺體功能亢進,合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒癥。 炎性反應、化學或機械損傷致甲狀腺濾泡細胞受損,造成甲狀腺內(nèi)貯存的激素大量釋放入血

16、,或攝入外源性的甲狀腺激素過多,也可出現(xiàn)甲狀腺毒癥,但此時甲狀腺本身功能并不亢進。格雷夫斯病(GD)是一種自身免疫性疾病,是患者體內(nèi)的抗促甲狀腺激素(TSH)受體抗體(TRAb)刺激甲狀腺細胞上的TSH 受體,引起甲狀腺激素生成和釋放增多所致。GD 是甲亢的最常見原因。2021/4/2729概念甲狀腺毒癥:是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多,引起以神經(jīng)、循GD診斷標準: (1)甲狀腺毒癥所致高代謝的癥狀和體征; (2)甲狀腺彌漫性腫大(體格檢查和影像學檢查證實),少數(shù)病例可以 無甲狀腺腫大; (3)血清TSH 濃度降低,血清甲狀腺激素濃度升高; (4)眼球突出和其他浸潤性眼征; (5)脛前黏液性水腫

17、; (6)TRAb 或甲狀腺刺激性抗體(TSAb)陽性; (7)甲狀腺攝131I率(RAIU)增高或核素顯像提示甲狀腺攝取功能增強。 以上標準中,前3條為診斷必備條件,后4條可進一步為病因確定提供依據(jù)2021/4/2730GD診斷標準: (1)甲狀腺毒癥所致主要治療方法 三種方法(推薦級別:A) 旨在降低甲狀腺激素水平而非明確地針對病因(如TRAb 的控制和甲狀腺自身免疫紊亂的糾正)。因此,3 種方法均為對癥性治療而非根治性治療。 方法 利 弊 131I確切控制甲狀腺腺毒癥的時間較短；避免手術(shù)風險；避免ATD治療的潛在不良反應為甲狀腺破壞性治療，可能在治療后出現(xiàn)甲減，需要終身應用甲狀腺激素替代

18、治療；可能加重眼病（GO） ATD非甲狀腺破壞性治療；藥源性的甲減為可逆性；避免手術(shù)風險和輻射暴露治療持續(xù)時間長；部分患者因藥物的不良反應需停藥；治療后復發(fā)比例較高 手術(shù)迅速確切控制甲狀腺腺毒癥；避免ATD治療的潛在不良反應為甲狀腺破壞性治療，可能在治療后出現(xiàn)甲減，需要終身應用甲狀腺激素替代治療；手術(shù)本身可能存在潛在風險2021/4/2731主要治療方法 三種方法(推薦級別:A) 方法影響攝碘率測定和I治療的因素影響因素建議檢查或治療前停用時間甲巰咪唑丙硫氧嘧啶含碘復合維生素甲狀腺激素（動物甲狀腺組織提取或人工合成）海帶、瓊脂、卡拉膠、盧戈液、含碘中草藥外科消毒用碘靜脈用增強含碘造影劑胺碘酮核

19、素顯像3d2周7-10天10-14天（T3制劑），3-4周（T4制劑）2-3周2-3周6-8周（水溶性造影劑），1-6個月（脂溶性造影劑）3-6個月99mTc標記藥物顯像1周， 正在食( 服) 用影響甲狀腺組織攝取131 I 的食物或藥物者,建議相應時間內(nèi)推遲治療及檢查(推薦級別:B)。2021/4/2732影響攝碘率測定和I治療的因素影響因素建議檢查或治療前停用時間131I治療適應癥成人GD的首選治療方法之一(推薦級別:A)，。 尤其適用于下述情形(推薦級別:C): 1.對ATD 過敏或出現(xiàn)其他不良反應; 2.ATD 療效差或多次復發(fā); 3.有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風險高; 4. 病程較長; 5.

20、老年患者(特別是有心血管疾病高危因素者); 6.合并肝功能損傷; 7.合并白細胞或血小板減少;合并心臟病等。 8.在格雷夫斯甲亢合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的患者中,RAIU 增高者可以進行131 I 治療。2021/4/2733131I治療適應癥成人GD的首選治療方法之一(推薦級別:A)131I治療禁忌癥 妊娠、哺乳( 推薦級別: F）; GD 患者確診或臨床懷疑甲狀腺癌(此時首選手術(shù)治療); 不能遵循放射性治療安全指導。 在未來6 個月內(nèi)計劃妊娠的女性也不適用131 I 治療。 育齡期女性在131 I 治療前應注意排除妊娠。2021/4/2734131I治療禁忌癥 妊娠、哺乳( 推薦級別:

21、F）;20131 I 治療前的準備必須簽署131 I治療甲亢知情同意書(推薦級別:A)。建議低碘飲食至少1 2 周(推薦級別:B)。對合并嚴重基礎(chǔ)疾病的患者,應在131 I治療前,給予規(guī)范的治療,使其病情相對穩(wěn)定(推薦級別:B)。不建議也不反對使用鋰劑作為格雷夫斯甲亢131 I治療前的輔助用藥(推薦級別:I)。2021/4/2735131 I 治療前的準備必須簽署131 I治療甲亢知情同意書131 I 治療前的準備ATD 預治療 對有明顯甲亢癥狀、血清甲狀腺激素水平明顯升高（FT4 水平為正 常上限23 倍）的患者、老年患者,以及伴有在甲狀腺毒癥加重時可能有更高風險的嚴重疾病的格雷夫斯甲亢患者

22、,可考慮在131 I治療之前應用ATD 預治療(推薦級別:C)。 治療藥物首選甲巰咪唑。131 I 治療前至少3 d 需停用甲巰咪唑。2021/4/2736131 I 治療前的準備ATD 預治療 對有明顯131 I 治療前的準備 腎上腺素能受體阻滯劑的應用 如果無用藥禁忌,所有具有甲亢癥狀的格雷夫斯甲亢患者均宜在131 I 治療前使用腎上腺素能受體阻滯劑(推薦級別:B)。2021/4/2737131 I 治療前的準備 腎上腺素能受體阻滯劑的應用131I治療后注意事項131 I治療后半年內(nèi)應采取避孕措施( 推薦級別:B)。建議患者131 I治療后1-3 個月復查,如病情較重或臨床表現(xiàn)變化較大時,應根據(jù)需要密切隨診