1、女性壓力性尿失禁的診治北京大學泌尿外科研究所女性尿道括約肌的組成 尿道外括約肌中段尿道壁內(nèi)的平滑肌和橫紋肌 尿道內(nèi)括約肌膀胱頸后尿道壁內(nèi)平滑肌 尿道粘膜及粘膜下血管平滑肌組織外括約肌女性尿道壓力描計PuraPvesPura.diff 女性尿道外括約肌位于女性尿道的中段，由尿道壁內(nèi)橫紋肌和平滑肌組成，屬慢反應纖維，受自主神經(jīng)的支配。尿道外括約肌尿道內(nèi)括約肌 包括膀胱頸在內(nèi)的近端尿道壁內(nèi)平滑肌成分。 粘膜豐富而形成的皺壁，以及粘膜下豐富的靜脈叢和輸送結(jié)締組織均起尿道閉合作用。尿道閉合機制尿道自身結(jié)構(gòu)功能（主動力量）尿道括約肌 盆底韌帶和肌肉對尿道的支撐（被動力量）尿道開放機制 排尿時尿道的開放與尿

2、道括約肌的松弛和膀胱頸后尿道成漏斗狀有關(guān)。正常情況下，在逼尿肌開始收縮時尿道括約肌即出現(xiàn)松弛。壓力性尿失禁的發(fā)病機制 盆底肌肉松弛，膀胱頸后尿道失去支撐而下移( Anatomic stress incontinence) 尿道固有括約肌功能喪失(Intrinsic sphincter deficiency, ISD)壓力性尿失禁的危險因素 年齡 生育 婦科手術(shù) 肥胖 家族史 便秘 吸煙壓力性尿失禁的分型0 型 (type 0)I 型(type I)II 型(type II)III 型(type III)解剖性壓力性尿失禁尿道固有括約肌缺失型0型(type 0)壓力性尿失禁 典型壓力性尿失禁病史

3、 臨床和尿動力學檢查未能誘發(fā)壓力性尿失禁 影像尿動力學示膀胱頸后尿道位于恥骨聯(lián)合下緣上方 應力狀態(tài)下膀胱頸開放并有所下降 ALPP 120 cmH2OI 型(type I)壓力性尿失禁 靜止狀態(tài)膀胱頸關(guān)閉并位于恥骨聯(lián)合下緣上方 應力狀態(tài)下膀胱頸開放并下移，但下移距離 120 cmH2OIIA 型(type IIA)壓力性尿失禁 靜止狀態(tài)下膀胱頸關(guān)閉并位于恥骨聯(lián)合下緣之上 應力狀態(tài)下膀胱頸開放膀胱后尿道膨出，尿道扭曲下移 應力狀態(tài)下通常會出現(xiàn)尿失禁 ALPP 60-120 cmH2OII B 型(type II B)壓力性尿失禁 靜止狀態(tài)下膀胱關(guān)閉并位于恥骨聯(lián)合下緣或其之下 應力狀態(tài)下膀胱頸可不

4、下移，但頸部后尿道開放并出現(xiàn)尿失禁 ALPP 60-120 cmH2OIII 型(type III)壓力性尿失禁 靜止狀態(tài)逼尿肌未收縮時膀胱頸即處于開放狀態(tài) ALPP= 0-60 cmH2O壓力性尿失禁的評估 尿失禁病史 尿墊試驗 既往病史 體檢 排尿日記 膀胱尿道造影 尿動力學檢查尿失禁病史 引起尿失禁的誘因咳嗽、起立，搬重物 伴隨癥狀有無尿頻、尿急 有無持續(xù)性尿失禁 有無排尿困難尿線細、間斷排尿和排尿滴瀝等 有無性生活障礙如性交疼 負重時陰道口有無腫物感 有無便秘既往史 有無神經(jīng)系統(tǒng)疾?。憾喟l(fā)硬化，脊髓損傷，脊髓發(fā)育不良糖尿病，腦卒中，巴金森氏病等 盆腔手術(shù)或尿失禁手術(shù)史 盆腔放療史 藥物

5、史：-受體阻滯劑，-受體阻滯劑，膽堿能制劑等 月經(jīng)史：是否絕經(jīng)？ 生育史：妊娠次數(shù)，接產(chǎn)方式，第二產(chǎn)程長短 生育前后控尿的變化排尿日記 測定參數(shù)：總排尿量，排尿次數(shù)，平均排尿量，晝夜排尿分布，尿失禁次數(shù)和排尿前或尿失禁前的伴隨癥狀。 對尿失禁類型有初步了解 可進一步檢查提供參考：如膀胱的生理容量尿墊試驗 方案： 115為 異 常 膀胱尿道造影 尿道傾斜度 (Urethral inclination) 45 Green Type II 尿 道 恥 骨 角 (Urethropelvic angle排 尿 期 攝 片， 正 常 95, 70以 下 為異 常 。膀胱尿道造影 恥骨聯(lián)合口距離 (Symp

6、hysis orifice distance, SO)靜止期攝片，為恥骨聯(lián)合到尿道內(nèi)口的水平距離正常為316mm，20mm以 下 表 示 尿 道 下 移。女性壓力性尿失禁的尿動力學評估 確定有無尿失禁，及其引起尿失禁的因素 儲尿期和排尿期逼尿肌功能的評估 尿道括約肌功能的評估完全性膀胱測壓 充盈期了解逼尿肌的穩(wěn)定性和順應性，找出尿失禁時的狀態(tài) 排尿期了解逼尿肌的排尿功能，以及有無膀胱出口梗阻女性膀胱過度活動癥靜態(tài)尿道壓力描計最大尿道閉合壓20厘米水柱提示III型壓力性尿失禁該標準與ALPP 60厘米水柱基本一致。尿道測壓方法同UPP在尿道測壓孔即將進入后尿道時囑患者間斷咳嗽可判斷后尿道有無下移

7、現(xiàn)象。PuraPvesPura.diff壓力性尿道壓力描計壓力性尿道壓力描計PuraPves咳嗽兩種作用 :- 結(jié)構(gòu)性傳導- 神經(jīng)性傳導壓力長度PuraPvesSuSv時間27 to 40 ms傳導率PTR = Su/Sv %測壓導管拉桿腹壓性漏尿點壓力測定ALPP 60 cmH2O提示尿道固有括約肌缺失，為III型壓力性尿失禁直腸壓 膀胱壓30膀胱灌注200ml 我正在使勁增加腹壓以達到漏尿 ！記錄直腸壓和膀胱壓，尿流率記錄漏尿點的位置，也可手工標記漏尿點的位置女性壓力性尿失禁的治療非手術(shù)治療 行為治療 (Behavior modification) 生理治療 (Physiotherapy)

8、 生物反饋治療 (Biofeedback) 電肌治療 (Electromyostimulation) 藥物治療：雌激素，-受體激動劑女性壓力性尿失禁的治療手術(shù)治療 膀胱支撐術(shù)式 恥骨后陰道前壁懸吊術(shù) Stamey膀胱頸懸吊術(shù) 袖帶式膀胱頸懸吊術(shù) 尿道內(nèi)口粘膜下移植物注射 人工尿道括約肌植入術(shù)膀胱支撐術(shù)式 經(jīng)陰道修補盆底膀胱頸兩側(cè)的筋膜缺損 適用于有明顯的陰道前壁膨出的壓力性尿失禁恥骨后懸吊術(shù)Burch 陰道壁懸吊術(shù) 經(jīng)恥骨后間隙將陰道旁筋膜及陰道壁縫吊在白線上 適用于0II型壓力性尿失禁 可經(jīng)腹腔鏡進行手術(shù)腹腔鏡恥骨后BURCH懸吊術(shù)袖帶式懸吊術(shù)式 經(jīng)陰道于尿道下墊袖帶狀人造織物，或陰道壁瓣膜，或腹直肌前鞘，并經(jīng)懸吊線將袖帶狀織物或陰道壁或腹直肌前鞘吊向下腹部，固定于恥骨或腹直肌前鞘。 手術(shù)適應證：III型壓力性尿失禁（或稱固有尿道括約肌缺失）術(shù)式。同時適用于其它類型的壓力性尿失禁，是目前尿失禁手術(shù)史療效最持久的術(shù)式。有明顯的膀胱膨出時應對盆底和陰道前壁進行適當修整。袖帶式懸吊術(shù)式 腹壁筋膜袖帶式懸吊術(shù)式 人造織物袖帶式懸吊術(shù)式 陰道壁尿道內(nèi)口注射 經(jīng)尿道或尿道旁，于尿道內(nèi)口粘膜下注射脂肪、膠原、硅膠等物質(zhì)，以增加尿道內(nèi)口的閉合。 適應證：適用于III型壓力性尿失禁，同時膀胱頸尿道無明顯下移，明顯的膀胱膨出者人工尿道