1、兒童內(nèi)科急癥 I1兒童內(nèi)科急癥 I1學(xué)習(xí)目標(biāo)確認(rèn)皮膚疹,其可能是嚴(yán)重疾病的表現(xiàn)建立小兒發(fā)燒的診斷評(píng)估腸病毒重癥的處理2學(xué)習(xí)目標(biāo)確認(rèn)皮膚疹,其可能是嚴(yán)重疾病的表現(xiàn)2病例一 :Petechial Rash15個(gè)月大的男孩, 有疹子,發(fā)燒,精神怪怪,食慾不佳.小男孩呈現(xiàn)疲倦,躁動(dòng).腹部有散布性出血斑及四肢呈現(xiàn)大理石斑紋.3病例一 :Petechial Rash15個(gè)月大的男孩,最初評(píng)估1三角評(píng)估 : 不正常外觀,正常呼吸,不正常循環(huán)生命徵象 : 心跳160,呼吸次數(shù) 40,體溫39.6 ,體重13公斤, 血氧不易偵測(cè)4最初評(píng)估1三角評(píng)估 :4最初評(píng)估 2A : 無(wú)呼吸道阻塞B : 不費(fèi)力呼吸急促 4

2、0/minC : 皮膚冰冷併出血斑,微血管回填時(shí)間4秒D : 躁動(dòng)及嗜睡交替E : 無(wú)異狀5最初評(píng)估 2A : 無(wú)呼吸道阻塞5問(wèn)題你對(duì)此病人的初步想法6問(wèn)題你對(duì)此病人的初步想法6初步想法 休克 :不正常外觀和皮膚呈現(xiàn)不正常血行表現(xiàn) , 使人聯(lián)想是休克發(fā)燒,乳腺下出現(xiàn)出血斑及休克,使人聯(lián)想是細(xì)菌性敗血癥不費(fèi)力呼吸急促來(lái)代償代謝性酸血癥 你的處理優(yōu)先順序?yàn)楹? 7初步想法 休克 :7處理順序給予氧氣放置 IV Line 及導(dǎo)尿管給予等張性溶液實(shí)驗(yàn)室檢查及培養(yǎng)投予廣效性抗生素治療 8處理順序給予氧氣8病人病情進(jìn)展血糖.88 mg/dl抽血送檢血液及尿液培養(yǎng)考慮施行動(dòng)脈血/靜脈血氧分析病人穩(wěn)定後施行腦

3、脊髓液培養(yǎng)9病人病情進(jìn)展血糖.88 mg/dl9病例討論 : 病情危急皮膚灌注不良和意識(shí)狀態(tài)改變 : 與休克吻合出血性斑點(diǎn) : 與敗血癥休克吻合除新生兒時(shí)期外,流行性腦脊髓膜炎是最常引起 敗血性休克10病例討論 : 病情危急皮膚灌注不良和意識(shí)狀態(tài)改變 : 與休克背景流行性腦脊髓炎的敗血癥,約有20%的死亡率敗血性休克在兒科病人的原因 - 嚴(yán)重低血壓 - 低心臟輸出量 - 血氧輸出決定氧氣的消耗11背景流行性腦脊髓炎的敗血癥,約有20%的死亡率11臨床特徵:你的首要線(xiàn)索心跳加快,皮膚灌注不足,四肢冰冷,及呈現(xiàn)出血斑不費(fèi)力呼吸急促躁動(dòng)及嗜睡交替12臨床特徵:你的首要線(xiàn)索心跳加快,皮膚灌注不足,四肢

4、冰冷,及呈病人病情進(jìn)展PH=7.2 , PaCO2=28, HCO3=19WBC=3400/mm3 , 25% bands血小板 : 15萬(wàn)Na = 136, K=5.4, 離子鈣 = 0.9血糖 = 84 你下一步何處理 ? 13病人病情進(jìn)展PH=7.2 , PaCO2=28, HCO3=後續(xù)處理前15分鐘,給予20 ml/kg生理食鹽水,100%氧氣接下來(lái), - 持續(xù)給予水分,最少40 ml/kg - 準(zhǔn)備血管收縮劑滴定 (dopamine,epinephrine) - 校正低血鈣 - 插管及呼吸器治療 持續(xù)評(píng)估血壓及灌注情形14後續(xù)處理前15分鐘,給予20 ml/kg生理食鹽水,100%

5、病人後續(xù)病人被投與肌肉鬆弛劑及插管,並接上呼吸器給予60 ml/kg的生理食鹽水,給予10ug/kg/min 的 dopamine維持尿液排出量在1.5 ml/kg,及血壓維持在 90mm Hg/60mm Hg病人轉(zhuǎn)入小兒加護(hù)病房 15病人後續(xù)病人被投與肌肉鬆弛劑及插管,並接上呼吸器15病例討論:發(fā)燒12個(gè)月大女孩,發(fā)燒3天過(guò)去病史正常病童清醒,哭鬧,呼吸及皮膚正常16病例討論:發(fā)燒12個(gè)月大女孩,發(fā)燒3天16初始評(píng)估1三角評(píng)估: 正常外觀,正常呼吸,血行正常生命徵象: 心跳140,呼吸次數(shù):26,收縮壓80 體溫: 39.5 體重:10公斤,血氧飽和:99%17初始評(píng)估1三角評(píng)估:17初始評(píng)

6、估2A : 呼吸道暢通B: 呼吸不費(fèi)力C: 正常D: 清醒E: 無(wú)異狀18初始評(píng)估2A : 呼吸道暢通18問(wèn)題你的初步想法為何?19問(wèn)題你的初步想法為何?19初步想法穩(wěn)定 -發(fā)燒你想要從早期檢查中得到何種資訊呢?20初步想法穩(wěn)定20詳細(xì)理學(xué)檢查皮膚:沒(méi)有疹子頭:正常脖子:沒(méi)有meningeal sign肺:聽(tīng)診正常腹部:軟,沒(méi)有腹膜發(fā)炎神經(jīng)學(xué)檢查: 正常四肢:活動(dòng)正常,沒(méi)有關(guān)節(jié)痛 21詳細(xì)理學(xué)檢查皮膚:沒(méi)有疹子21病人病情進(jìn)展病人情況穩(wěn)定 但發(fā)燒,理學(xué)檢查無(wú)明顯感染源疫苗接種正常接下來(lái),你希望做何種檢查?22病人病情進(jìn)展病人情況穩(wěn)定 但發(fā)燒,理學(xué)檢查無(wú)明顯感染源22檢查診斷尿液檢查及培養(yǎng)由於病

7、人活動(dòng)力正常,心肺亦無(wú)異常,故不需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查(可考慮CBC及血液培養(yǎng))23檢查診斷尿液檢查及培養(yǎng)23病人病情進(jìn)展尿液檢查發(fā)現(xiàn)白血球及Nitrite ,尿液培養(yǎng)則尚未有結(jié)果對(duì)於小於2歲的小孩,有發(fā)燒大於39oC ,有7%的病人有潛在性泌尿道感染小於2歲的小女孩及小於1歲未割包皮的男童都是高危險(xiǎn)群24病人病情進(jìn)展尿液檢查發(fā)現(xiàn)白血球及Nitrite ,尿液培養(yǎng)則背景致病菌 -E coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella, Serratia,Salmonella流行病學(xué) -幼兒易發(fā)生菌血癥 -較大兒童常有泌尿道迴流得到腎盂炎病

8、人 ,27% 到 64%有腎臟結(jié)疤 情形25背景致病菌25臨床特徵 : 你的第一個(gè)線(xiàn)索幼兒 - 食慾差,黃疸,躁動(dòng),發(fā)燒 兒童 - 腹痛,腹壓痛,嘔吐,發(fā)燒,解尿困難,背痛 及壓痛26臨床特徵 : 你的第一個(gè)線(xiàn)索幼兒26診斷檢查腎臟超音波及DMSA去排除上泌尿道疾病VCUG去排除泌尿道迴流有反覆性泌尿道感染的發(fā)燒病童,超過(guò)半數(shù)有泌尿道構(gòu)造的異常27診斷檢查腎臟超音波及DMSA去排除上泌尿道疾病27鑑別診斷解尿困難 - 刺激物: 肥皂，泡沫浴 - 寄生蟲(chóng) - 外傷 - 性侵害 - 陰道口異物 - 男性生殖器發(fā)炎28鑑別診斷解尿困難28處理小於3個(gè)月的幼兒,需住院接受抗生素治療 - Ampicil

9、lin 加上Gentamicin or cefotaxime, or ceftriaxone大於3個(gè)月的病童,若情況還好時(shí)可出院再追蹤 - 抗生素根據(jù)抗藥性情形投予29處理小於3個(gè)月的幼兒,需住院接受抗生素治療29病人病情進(jìn)展及後續(xù)尿液培養(yǎng)結(jié)果未明開(kāi)始投予口服抗生素出院追蹤 : 並於2天後再作尿液檢查及培養(yǎng)安排病人接受超音波及VCUG檢查30病人病情進(jìn)展及後續(xù)尿液培養(yǎng)結(jié)果未明30病例討論18個(gè)月大的小女生,發(fā)燒,長(zhǎng)疹子已經(jīng)有6天過(guò)去病史,接種疫苗皆正常病人躁動(dòng), 呼吸及皮膚血行正常,但皮膚有粟粒狀的紅疹31病例討論18個(gè)月大的小女生,發(fā)燒,長(zhǎng)疹子已經(jīng)有6天31初始評(píng)估1三角評(píng)估 : 外觀正常

10、,呼吸及血液循環(huán)皆正常生命徵象: 心跳150,呼吸次數(shù)26,血壓96/64, 體溫40.3 ,體重12公斤,血氧飽和度 98%32初始評(píng)估1三角評(píng)估 :32初始評(píng)估2A : 無(wú)異狀B : 無(wú)費(fèi)力呼吸C : 正常D : 躁動(dòng)E : 全身性紅疹33初始評(píng)估2A : 無(wú)異狀33問(wèn)題你的初步想法為何?34問(wèn)題你的初步想法為何?34初步想法穩(wěn)定 但發(fā)燒超過(guò)五天 持續(xù)你的評(píng)估35初步想法穩(wěn)定35病人病史Sign and synptoms: - 第6天發(fā)燒到41oC - 病人昨天曾到急診,作過(guò)血液,尿液及腦 脊髓液培養(yǎng),至今尚未有結(jié)果 - 3天前曾接受Amoxicillin治療 - 父母親說(shuō)病人持續(xù)哭鬧36

11、病人病史Sign and synptoms:36詳細(xì)理學(xué)檢查HEENT : 鞏膜結(jié)膜炎,非化膿癥,紅色嘴唇及舌頭Neck : 3 x 3 公分大淋巴結(jié)位於脖子左前方Lung : 正常心臟 : 無(wú)雜音腹部 : 軟,無(wú)器官腫大四肢 : 手指浮腫神經(jīng)學(xué)檢查 : 躁動(dòng) 37詳細(xì)理學(xué)檢查HEENT : 鞏膜結(jié)膜炎,非化膿癥,紅色嘴唇及背景川崎癥 - 發(fā)燒超過(guò)5天,加上以下5項(xiàng)癥狀其中四項(xiàng)多型性紅斑結(jié)膜炎黏膜炎 紅嘴唇,草莓舌四肢腫或脫皮單側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大你的最初處理?38背景川崎癥38處理原則川崎癥為臨床診斷,無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查證明有何理學(xué)檢查可幫助診斷呢?39處理原則川崎癥為臨床診斷,無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查證明39川

12、崎癥常見(jiàn)非典型癥狀 - 躁動(dòng),腹痛,嘔吐腹瀉其他常見(jiàn)癥狀 - 尿道炎,無(wú)菌性膿尿(70%) - 肝功能異常(40%) - 關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)痛(10%20%) - 無(wú)菌性腦膜炎(50%) - 心包膜積水(20%40%)40川崎癥常見(jiàn)非典型癥狀40川崎癥年齡 : 6個(gè)月至8歲 - 心臟併發(fā)癥 ; 好發(fā)於小於6個(gè)月,大於8 歲 - 50%2歲, 80%5歲性別 : 男 : 女 =1.5:1種族 : 常見(jiàn)於亞洲人好發(fā)於冬天及春天原因 : 未明 41川崎癥年齡 : 6個(gè)月至8歲41臨床特徵: 你的第一個(gè)線(xiàn)索不明的長(zhǎng)期發(fā)燒多形性紅疹紅唇及草苺狀舌頭手指,腳指,紅. 腫及脫皮鞏膜性結(jié)膜炎單側(cè)無(wú)痛性頸部淋巴結(jié)腫大

13、42臨床特徵: 你的第一個(gè)線(xiàn)索不明的長(zhǎng)期發(fā)燒42診斷無(wú)特別檢查前2-8個(gè)星期可見(jiàn)白血球, CRP,ESR,血小板上升急性期及6-8週後安排心臟超音波依病人情形不同安排其他檢查排除併發(fā)癥43診斷無(wú)特別檢查43治療免疫球蛋白 - 未施打 : 20%到25%有冠狀動(dòng)脈瘤 施打 : 3秒高血糖(150-200mg/dl)肺水腫、肺泡出血、血氧含量降低神經(jīng)癥狀持續(xù)惡化，昏迷指數(shù)降低、四肢更無(wú)力58第三A期：高血壓肺水腫出血自主神經(jīng)失調(diào)？持續(xù)約數(shù)小時(shí)至一第三B期：低血壓：心臟衰竭？心肌炎？SIRS?持續(xù)約二至七天心搏速率漸降但血壓可能更低肺水腫出血漸好轉(zhuǎn)但仍需呼吸器，自呼能力差血糖正常化神經(jīng)癥狀之變化：垂直眼震顫、斜視、肢體無(wú)