1、腹膜透析相關(guān)腹膜炎的診斷和治療腹膜透析相關(guān)腹膜炎的診斷和治療腹膜透析 是腎臟替代治療的重要手段之一。1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)編寫(xiě)了 腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版2腹膜透析1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)編寫(xiě)了2腹膜透析相關(guān)腹膜炎是腹膜透析最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致腹膜透析技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因。腹膜透析相關(guān)腹膜炎 腹膜透析治療過(guò)程中由于接觸污染、 胃腸道感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、醫(yī)源 性操作等原因?qū)е轮虏≡M(jìn)入 腹腔引起的急性感染性炎癥。1定義膜透析相關(guān)性膜炎 1定義膜透析相關(guān)性腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱透出液中WBC100*106/L,N50%透出液中培養(yǎng)出病原微生物生長(zhǎng)腹膜透析患者具備以下3項(xiàng)

2、中的2項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎一、診斷標(biāo)準(zhǔn)腹痛、腹水渾濁，透出液中WBC100*106/L,N50透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)透出液微生物培養(yǎng)透出液涂片革蘭染色血培養(yǎng)透出液標(biāo)本的留取實(shí)驗(yàn)室檢查透出液透出液微生物培養(yǎng)透出液血培養(yǎng)透出液實(shí)驗(yàn)室檢查1.懷疑腹膜炎立即取標(biāo)本送檢（以首袋出現(xiàn)渾濁的透析液為佳）透出液標(biāo)本的留取2.標(biāo)本應(yīng)送檢細(xì)胞計(jì)數(shù)分類、革蘭氏染色、微生物培養(yǎng) 3.就診時(shí)為干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹1-2小時(shí)再引流1.懷疑腹膜炎立即取標(biāo)本送檢（以首袋出現(xiàn)渾濁的透析液為佳）透1.透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中白細(xì)胞總數(shù)大于100106/L,N50%表明存在炎癥，腹膜炎可能性大透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 2.中性粒細(xì)

3、胞比例超過(guò)50%，即使白細(xì)胞總數(shù)小于100106/L，仍應(yīng)高度考慮腹膜炎1.透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中白細(xì)胞總數(shù)大于100106/L,N常規(guī)方法為取5-10ml透出液直接注入血培養(yǎng)瓶透析液的生物學(xué)培養(yǎng) 取50ml透出液3000轉(zhuǎn)/分離心15分，去沉淀物加入3-5ml生理鹽水懸浮后再接種常規(guī)方法為取5-10ml透出液直接注入血培養(yǎng)瓶透析液的生物學(xué)12345乳糜性腹水腹腔惡性腫瘤急腹癥：急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎消化道潰瘍穿孔、腸梗阻、腎絞痛等化學(xué)性腹膜炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多性腹膜炎血性腹膜炎鑒別診斷12345乳糜性腹水腹腔急腹癥：化學(xué)性腹膜炎、嗜酸性粒細(xì)胞增治療后續(xù)治療經(jīng)驗(yàn)性治療一旦確診應(yīng)立即開(kāi)始抗

4、感染治療治療后續(xù)治療經(jīng)驗(yàn)性治療一旦確診應(yīng)立即開(kāi)始抗感染治療 經(jīng)驗(yàn)性治療2萬(wàn)古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物1第一代頭孢菌素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物選擇抗生素應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌；針對(duì)革蘭陽(yáng)性：可選擇第一代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素；針對(duì)革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌素；結(jié)合本地區(qū)、醫(yī)院常見(jiàn)病原菌及藥敏情況，結(jié)合該患者既往腹膜炎用藥史，選擇藥物 經(jīng)驗(yàn)性治療2萬(wàn)古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物1第一代頭孢菌 經(jīng)驗(yàn)性治療1.推薦腹腔內(nèi)使用抗生素；2.可使用連續(xù)給藥或者間歇給藥腹腔給藥： a 第一代頭孢建議連續(xù)給藥； b 氨基糖甙類和萬(wàn)古霉素建議間歇給藥； c 長(zhǎng)期使用氨基糖甙類藥物可能具有耳毒性并影響腎功能

5、， 但在短期內(nèi)（2周）腹腔內(nèi)使用安全有效，推薦間歇給藥， 不短于3周。 d 頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、氨基糖甙類抗生素可加入同一袋 腹透液，而氨基糖甙類與青霉素存在配伍禁忌。 e 同一袋透析液中加入兩種抗生素應(yīng)使用不同注射器配藥3.間歇給藥時(shí)抗生素留腹時(shí)間至少6小時(shí)；4.透出液渾濁程度較重時(shí)，可在腹膜透析液中加入肝素（500U/L） 經(jīng)驗(yàn)性治療1.推薦腹腔內(nèi)使用抗生素； 經(jīng)驗(yàn)性治療2萬(wàn)古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物1第一代頭孢菌素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物選擇抗生素應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌；針對(duì)革蘭陽(yáng)性：可選擇第一代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素；針對(duì)革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌素。 經(jīng)驗(yàn)性治療2萬(wàn)古霉素+廣

6、譜抗革蘭陰性菌藥物1第一代頭孢菌 后續(xù)治療凝固酶陰性葡球菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療鏈球菌或腸球菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療金葡菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療銅綠假單胞菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療真菌性腹膜炎的治療1.獲得微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，立即據(jù)此調(diào)整抗生素2.抗感染治療至少2周，對(duì)重癥或特殊感染需要3周甚至更長(zhǎng) 后續(xù)治療凝固酶陰性葡球菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療鏈球 經(jīng)驗(yàn)性治療1.致病菌為MRSA(耐甲氧西林)的金葡菌，預(yù)后差，應(yīng)使用萬(wàn)古霉素腹腔給藥，15-30mg/Kg，每3-5天一次，持續(xù)3周。2.鏈球菌感染引起的腹膜炎療效較好，療程一般2周；3.腸球菌感染引起的腹膜炎較嚴(yán)

7、重，療程通常需3周；4.凝固酶陰性的葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易導(dǎo)管內(nèi)形成生物膜，復(fù)發(fā)多提示導(dǎo)管內(nèi)可能生物膜形成，推薦在抗感染治療至透出液清亮?xí)r，更換腹膜透析導(dǎo)管。 經(jīng)驗(yàn)性治療1.致病菌為MRSA(耐甲氧西林)的金葡菌，預(yù)液清亮?xí)r，更換腹膜透析導(dǎo)管。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎專用術(shù)語(yǔ)腹膜透析患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎a 第一代頭孢建議連續(xù)給藥；鏈球菌或腸球菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療復(fù)發(fā)性腹膜炎應(yīng)在腹膜透析液轉(zhuǎn)清后再進(jìn)行重置，同時(shí)繼續(xù)透出液中WBC100*106/L,N50%針對(duì)革蘭陽(yáng)性：可選擇第一代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素；復(fù)發(fā)：腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同或培養(yǎng)陰性。結(jié)合

8、本地區(qū)、醫(yī)院常見(jiàn)病原菌及藥敏情況，結(jié)合該患者是腹膜透析最常見(jiàn)的并發(fā)癥，d 頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、氨基糖甙類抗生素可加入同一袋是腹膜透析最常見(jiàn)的并發(fā)癥，難治性腹膜炎至少拔管后2-3周或以后再行置管金葡菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療萬(wàn)古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物和患者死亡的主要原因。難治性：合理使用抗生素治療5天癥狀無(wú)改善，透出液中WBC100*106/L。腹腔引起的急性感染性炎癥。應(yīng)使用萬(wàn)古霉素腹腔給藥，15-30mg/Kg，每3-5天一次，持續(xù)3周。 經(jīng)驗(yàn)性治療5.銅綠假單胞菌應(yīng)根據(jù)藥敏選擇兩種敏感藥物進(jìn)行治療，僅有腹膜炎時(shí)可選擇他定、吡肟、妥布霉素、哌拉西林的一種聯(lián)合口服喹諾酮類治療療程3周；

9、伴有導(dǎo)管相關(guān)感染或者導(dǎo)管感染先于腹膜炎者應(yīng)拔出導(dǎo)管。6真菌性腹膜炎預(yù)后差、死亡率高；一旦確診，立即拔管，使用敏感抗真菌藥物治療至少10天。液清亮?xí)r，更換腹膜透析導(dǎo)管。 經(jīng)驗(yàn)性治療5.銅綠假單胞菌應(yīng) 經(jīng)驗(yàn)性治療拔管指針：腹膜炎治療原則：挽救生命、保護(hù)腹膜，而非保留腹透導(dǎo)管當(dāng)抗生素治療效果不佳時(shí)，為避免進(jìn)一步損害腹膜功能，增加真菌腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)以及死亡率應(yīng)盡早拔管。難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎、藥物治療無(wú)效的分支桿菌或多種腸道致病菌導(dǎo)致的腹膜炎均需拔管。抗生素治療無(wú)效：合理使用抗生素治療5天癥狀無(wú)改善，拔出導(dǎo)管。 經(jīng)驗(yàn)性治療拔管指針： 經(jīng)驗(yàn)性治療重新植管時(shí)機(jī)：復(fù)發(fā)性腹膜炎應(yīng)在腹膜透析液轉(zhuǎn)清

10、后再進(jìn)行重置，同時(shí)繼續(xù) 抗感染治療；2.難治性腹膜炎至少拔管后2-3周或以后再行置管3.真菌性腹膜炎可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。 經(jīng)驗(yàn)性治療重新植管時(shí)機(jī)： 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎專用術(shù)語(yǔ)143再發(fā)：腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同復(fù)發(fā)：腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同或培養(yǎng)陰性。重現(xiàn)：腹膜炎痊愈后4周之后再次發(fā)生，致病菌相同難治性：合理使用抗生素治療5天癥狀無(wú)改善，透出液中WBC100*106/L。25導(dǎo)管相關(guān)腹膜炎：腹膜炎與出口處或隧道感染同時(shí)發(fā)生，致病菌相同或者陰性。 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎專用術(shù)語(yǔ)143再發(fā)：腹膜炎痊愈后4周 幾個(gè)問(wèn)題：143拔管后抗生素治療的療程？抗生素腹膜腔聯(lián)合給藥

11、的經(jīng)驗(yàn)？血培養(yǎng)管和一般細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率？結(jié)核性腹膜炎的處理經(jīng)驗(yàn)？2 幾個(gè)問(wèn)題：143拔管后抗生素治療的療程？抗生素腹膜腔聯(lián)合謝 謝！謝 謝！常規(guī)方法為取5-10ml透出液直接注入血培養(yǎng)瓶針對(duì)革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌素；中性粒細(xì)胞比例超過(guò)50%，即使白細(xì)胞總數(shù)小于100106/L，真菌性腹膜炎可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。b 氨基糖甙類和萬(wàn)古霉素建議間歇給藥；腹膜透析相關(guān)性腹膜炎專用術(shù)語(yǔ)腹腔引起的急性感染性炎癥。結(jié)合本地區(qū)、醫(yī)院常見(jiàn)病原菌及藥敏情況，結(jié)合該患者針對(duì)革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌素。真菌性腹膜炎可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎、藥物治療無(wú)染或者導(dǎo)管感

12、染先于腹膜炎者應(yīng)拔出導(dǎo)管。致病菌為MRSA(耐甲氧西林)的金葡菌，預(yù)后差，6真菌性腹膜炎預(yù)后差、死亡率高；但在短期內(nèi)（2周）腹腔內(nèi)使用安全有效，推薦間歇給藥，金葡菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療萬(wàn)古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)編寫(xiě)了真菌性腹膜炎可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。懷疑腹膜炎立即取標(biāo)本送檢（以首袋出現(xiàn)渾濁的透析液為佳）腹腔引起的急性感染性炎癥。萬(wàn)古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物銅綠假單胞菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療金葡菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療真菌性腹膜炎可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。復(fù)發(fā)：腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同或培養(yǎng)陰性。凝固酶陰性的葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易導(dǎo)管內(nèi)

13、形成生物腹膜透析相關(guān)腹膜炎的診斷和治療僅有腹膜炎時(shí)可選擇他定、吡肟、妥布霉素、哌拉西林的腹膜炎治療原則：挽救生命、保護(hù)腹膜，而非保留腹透導(dǎo)管一旦確診應(yīng)立即開(kāi)始抗感染治療復(fù)發(fā)性腹膜炎應(yīng)在腹膜透析液轉(zhuǎn)清后再進(jìn)行重置，同時(shí)繼續(xù)凝固酶陰性的葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易導(dǎo)管內(nèi)形成生物萬(wàn)古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物第一代頭孢菌素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物金葡菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療復(fù)發(fā)性腹膜炎應(yīng)在腹膜透析液轉(zhuǎn)清后再進(jìn)行重置，同時(shí)繼續(xù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)編寫(xiě)了d 頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、氨基糖甙類抗生素可加入同一袋難治性：合理使用抗生素治療5天癥狀無(wú)改善，透出液中WBC100*106/L。d 頭孢菌素、萬(wàn)古

14、霉素、氨基糖甙類抗生素可加入同一袋既往腹膜炎用藥史，選擇藥物難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎、藥物治療無(wú)急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎消化道潰瘍穿孔、腸梗阻、腎絞痛等難治性腹膜炎至少拔管后2-3周或以后再行置管血培養(yǎng)管和一般細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率？選擇抗生素應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌；腹膜透析患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎腹透液，而氨基糖甙類與青霉素存在配伍禁忌。針對(duì)革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌素。復(fù)發(fā)性腹膜炎應(yīng)在腹膜透析液轉(zhuǎn)清后再進(jìn)行重置，同時(shí)繼續(xù)推薦腹腔內(nèi)使用抗生素；間歇給藥時(shí)抗生素留腹時(shí)間至少6小時(shí)；腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版針對(duì)革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌

15、素。凝固酶陰性的葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易導(dǎo)管內(nèi)形成生物腹膜透析治療過(guò)程中由于接觸污染、腹膜透析患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)編寫(xiě)了急性膽囊炎急性胰腺炎急性闌尾炎消化道潰瘍穿孔、腸梗阻、腎絞痛等染或者導(dǎo)管感染先于腹膜炎者應(yīng)拔出導(dǎo)管。導(dǎo)管相關(guān)腹膜炎：腹膜炎與出口處或隧道感染同時(shí)發(fā)生，致病菌相同或者陰性。腸球菌感染引起的腹膜炎較嚴(yán)重，療程通常需3周；復(fù)發(fā)性腹膜炎應(yīng)在腹膜透析液轉(zhuǎn)清后再進(jìn)行重置，同時(shí)繼續(xù)既往腹膜炎用藥史，選擇藥物間歇給藥時(shí)抗生素留腹時(shí)間至少6小時(shí)；應(yīng)使用萬(wàn)古霉素腹腔給藥，15-30mg/Kg，每3-5天一次，持續(xù)3周。結(jié)合本地區(qū)、醫(yī)院常見(jiàn)病原菌及藥

16、敏情況，結(jié)合該患者凝固酶陰性的葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易導(dǎo)管內(nèi)形成生物透出液中培養(yǎng)出病原微生物生長(zhǎng)去沉淀物加入3-5ml生理鹽水懸浮后再接種推薦腹腔內(nèi)使用抗生素；難治性腹膜炎至少拔管后2-3周或以后再行置管針對(duì)革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌素；真菌性腹膜炎可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。既往腹膜炎用藥史，選擇藥物透出液中WBC100*106/L,N50%萬(wàn)古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物一種聯(lián)合口服喹諾酮類治療療程3周；萬(wàn)古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物鏈球菌感染引起的腹膜炎療效較好，療程一般2周；致病菌為MRSA(耐甲氧西林)的金葡菌，預(yù)后差，b 氨基糖甙類和萬(wàn)古霉素建議間歇給藥；性操作等原因?qū)е轮虏≡M(jìn)入腹膜透析患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎萬(wàn)古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物應(yīng)使用萬(wàn)古霉素腹腔給藥，15-30mg/Kg，每3-5天一次，持續(xù)3周。僅有腹膜炎時(shí)可選擇他定、吡肟、妥布霉素、哌拉西林