1、自動(dòng)內(nèi)成定及自體動(dòng)靜脈內(nèi)成形術(shù)是通過外科手,吻合者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈得脈血液流至淺 表靜脈，達(dá)到液透析所需的血流量求、并便于血管穿刺，而建立血液透體外循.適證忌適證自體動(dòng)靜脈內(nèi)成形術(shù)適用于慢性腎竭需要長時(shí)間血液透析療的患者。（ 慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過率25ml/min 或血清肌酐）應(yīng)考慮實(shí) 施自體動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)。（2） 老年患者、尿病、系統(tǒng)性斑狼瘡以及合并其他器功能不全的患更盡早實(shí)自 體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形術(shù)。絕禁證(1) 四近端大靜或中心靜脈存在嚴(yán)重窄、明顯血栓或因鄰近變影響靜脈回。（2） 患前臂 試陽性，禁止行前臂動(dòng)脈內(nèi)瘺端端吻合。禁證(1）預(yù)期患者存活時(shí)短于 3 個(gè)月。（2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，

2、心力竭未控制獲低血壓患者。(3）手術(shù)部位存在感。（4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心起搏器導(dǎo)管。術(shù)資手環(huán)1、術(shù)者質(zhì)經(jīng)過關(guān)專科培訓(xùn)、達(dá)到熟練作醫(yī)生才可獨(dú)立實(shí)施手。2、手術(shù)境手術(shù)在符合衛(wèi)生管理部門要的術(shù)室中進(jìn)行.術(shù)評血條預(yù)期選擇的靜直徑。5mm,且該側(cè)肢體近心端深靜脈或心脈無明顯狹窄、明顯血栓 或鄰近組織?。活A(yù)期選擇的動(dòng)脈直徑2.0mm,選擇上部位應(yīng)免側(cè)存在心臟起搏器，選 擇前臂端端吻術(shù)式，患者同肢體的動(dòng)脈弓應(yīng)完整。手部（1） 原：先上肢，下肢;非慣用側(cè)，后慣用側(cè)先心端后近心端。(2） 可選用血管：前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用；其次為腕部尺動(dòng)脈貴靜脈內(nèi)瘺、 前臂靜脈轉(zhuǎn)位瘺（主要是貴要靜橈動(dòng)脈)、部內(nèi)瘺（

3、頭靜脈、貴靜脈或肘正中靜肱 脈或其分肢的動(dòng)脈或尺動(dòng)脈）、下內(nèi)瘺（大隱靜-足背動(dòng)脈、大隱靜-脛前或脛后動(dòng)脈）、 鼻咽窩內(nèi)瘺等血吻方主要包括三動(dòng)靜端端吻合、端側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合，首選動(dòng)、脈端側(cè)吻合。全狀和血能術(shù)前應(yīng)對患者臟肺臟肝等重要臟器功能和循環(huán)血?jiǎng)訉W(xué)狀態(tài)進(jìn)行充分評估檢測血常 規(guī)、凝血指標(biāo)估患者的凝血功能。操步（以頭靜脈-動(dòng)脈端側(cè)吻合為例）1、患者仰臥位坐位手側(cè)上肢外旋外展，平于手術(shù)操作臺(tái)上。用手畫筆或龍膽紫 棉簽標(biāo)記動(dòng)靜血管走行。2、常規(guī)伏消毒鋪巾3、利卡因局部浸潤麻醉，也可采臂叢麻醉。4在動(dòng)和頭靜脈之間縱行切開膚 3有時(shí)根據(jù)血管走行也可采用橫切或其他形 狀切口切選擇應(yīng)盡量能充分暴露動(dòng)脈及頭靜脈便

4、分離血管若動(dòng)脈與靜脈相距較遠(yuǎn)也可 在動(dòng)脈和靜脈分別做兩個(gè)縱行切口5、血管分離皮組織，尋找并游離頭靜，扎并切斷近心端分支分支血管靠近頭靜脈 主干的殘端留不易過短，以免結(jié)扎引起頭靜脈狹窄。6、頭靜游離長為 23cm，能搭到橈動(dòng)脈處為宜遠(yuǎn)端穿 1 號(hào) 號(hào)絲線備用。7、術(shù)者指觸及動(dòng)脈搏,游離皮下組織血鉗分離腕掌側(cè)韌帶，用血管鉗前端挑動(dòng)脈 鞘，穿一根專皮筋牽拉，打開動(dòng)脈,小心分與之伴行的靜脈，游離動(dòng)脈 1。05cm 并 結(jié)扎分支，再一根專用皮筋備用.8、用血鉗挑起游離好的頭靜脈并確保靜無扭曲，近心端夾血夾遠(yuǎn)端結(jié)扎。在遠(yuǎn) 心端斜行剪斷靜脈，斜面應(yīng)與動(dòng)脈行平5ml 注器接無創(chuàng)針頭（可用 18 號(hào)或 號(hào)無翼

5、套管針外芯）1：1 肝生理鹽水（肝素 100mg：生理水 100ml）入頭靜脈管腔沖洗余 血液，如頭靜細(xì)小，可作液性擴(kuò)張9、血管合(1) 端吻合：將動(dòng)脈控制皮筋提起，端夾血管夾，將兩側(cè)皮用血管鉗固,注意張不 易過大，以免起血管痙攣。用眼科尖刺入橈動(dòng)脈，或用手刀尖（ 號(hào)尖刀）刺破橈動(dòng)脈， 眼科剪沿該破剪開橈動(dòng)脈約 6 的縱向口肝素生理鹽水沖洗血腔在 2 個(gè)交叉點(diǎn) 端縫合 2 個(gè)標(biāo)記線 7-0 無創(chuàng)傷血管合線穿過橈動(dòng)脈切口心側(cè)壁進(jìn)針內(nèi)側(cè)壁穿出 再從頭靜脈斷鈍角處（近心端穿（從靜脈內(nèi)側(cè)壁進(jìn)外側(cè)壁出，打結(jié)固定近心端，注意少打 4 個(gè)。銳角處（遠(yuǎn)心端）過另一根縫合線作為靜脈牽引線。助手提拉引，充分暴露

6、橈動(dòng)脈側(cè)切口側(cè)壁剛完結(jié)的一根縫合線做連續(xù)翻合意從動(dòng)脈外膜入,內(nèi)穿出，再從靜脈內(nèi)膜入，外膜穿出。縫合吻合口遠(yuǎn)心端后，用原的牽引線從動(dòng)切口遠(yuǎn)心端穿出 并打結(jié)固定，少 4 個(gè)結(jié)。然后用其中一段與助手的牽引線結(jié)定，另一端繼續(xù)向近心端續(xù) 連續(xù)縫合動(dòng)靜,縫至近心后與原來的縫合線殘端結(jié)固定，至少 6 個(gè)。若靜脈管腔較細(xì)， 為避免吻合口窄,壁可采用間斷縫合間所縫線殘端縫完畢縫過中應(yīng)間斷用無創(chuàng) 針頭注入肝素理鹽水沖洗，濕潤血腔在縫合后一針前，再次用低濃的肝素生理鹽沖洗血管腔，血管充盈后縫合最后一針然后與標(biāo)記線打結(jié)。助將橈動(dòng)脈控制筋提起，阻斷橈 動(dòng)脈血流.縫完畢后，擺正血管吻合的置，先松開靜脈夾，后松開動(dòng)脈夾。此

7、時(shí)觀血管 吻合口有無漏以及血流通暢情況有量漏血,用濕紗布?jí)K輕輕壓迫后即可止血漏血較多， 要找準(zhǔn)漏血點(diǎn),用針縫合。開放血流后，般況下，在靜脈段均能到較為明顯的血管震顫（2） 端吻合：動(dòng)脈心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端扎，于遠(yuǎn)心端斷動(dòng)脈,若動(dòng)脈管徑細(xì),可 剪一斜面。肝生理鹽水沖洗管,采用 7 尼線先作兩定點(diǎn)吻合,并作牽引用，后作動(dòng)靜脈 前壁和后壁連或間斷吻合，針距間大約 1mm，吻合口大 68mm 為宜。吻合完畢后，打 開動(dòng)脈血管夾.10、用手摸到吻口血管震顫，說明內(nèi)瘺暢。若吻合口血速度快，可以補(bǔ)針如輕度漏 血以輕壓合口數(shù)分鐘一般都能止血,必要時(shí)也可局部敷用凝血酶或生物蛋白膠.檢查無滲血 后可給與大霉素 5

8、ml 沖切口縫皮（注意縫合皮膚不易過緊,以免壓瘺口影響瘺的 流量）。術(shù)處1、抗凝使用：患者存在高凝狀態(tài)或血較，且術(shù)后無滲血，可予全身抗凝，如口服 腸溶阿司匹林、氯吡格雷等，也可下注射低分子肝素，但注意個(gè)體化。2、術(shù)后血：如血較少可輕壓止血，壓時(shí)意保持血管震顫的存;如較多滲血需要打 開傷口,尋找出血點(diǎn)并結(jié)扎止血3、功能查：術(shù)靜脈能觸及震顫，聽到管音。術(shù)后早期應(yīng)多次查，以便早期發(fā)現(xiàn)血 栓形成，及時(shí)理.4、適當(dāng)高內(nèi)瘺術(shù)側(cè)肢體,可減輕肢體水腫。5、每 3 日換藥 1 次，1014 天線，注意包扎敷料時(shí)不壓力。6、注意體姿勢袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)體壓。7、術(shù)后免在內(nèi)側(cè)肢體輸液、輸血及抽化。8、手術(shù)禁止測血

9、壓，術(shù)后 周內(nèi)手術(shù)側(cè)上禁止纏止血帶。9、術(shù)后 24 小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)，以促進(jìn)血液循,防止血栓形成 內(nèi)的與用1、促使瘺盡快成” 在術(shù)后 1 周傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況，天用術(shù)側(cè) 手捏握皮球或皮圈數(shù)次每次 5min術(shù)后 周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖,術(shù)側(cè)手 握拳或握球鍛，每次 12min每天可重復(fù) 次2瘺成熟至少要 4 周,最好等待 周后再開始穿刺術(shù)后 8 周靜脈還沒有充分?jǐn)U， 血流量600ml/min,析血流量不足除穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)成不良或發(fā)育不.術(shù)后 3 個(gè)月尚未成熟,則為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考制新的內(nèi).3、穿刺管的選：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初次穿刺，先要觀察內(nèi)瘺血管走，以觸

10、摸來感受所穿刺血管管壁的薄、彈性、深淺及瘺是否通暢。通暢的內(nèi)瘺診時(shí)有較明顯震顫及搏動(dòng)，聽 診時(shí)能聽到動(dòng)分流產(chǎn)生的粗糙吹風(fēng)血管雜音。4、穿刺序與方：內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃一從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端到近心進(jìn)行階梯式或紐扣式 穿刺，然后再到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)不要輕易在吻合口附近刺和定點(diǎn)穿刺5、穿刺選擇：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的最初段建議使用小號(hào)( 或 16G）穿刺針，采 用較低的血流(250ml/min),以降低對內(nèi)瘺的刺激損使用 次再選用較粗穿 刺針(16G 或 15G并患者耐受的情下，盡量提高血流量250350ml/min）并癥理血（1）病因常與內(nèi)瘺使用不當(dāng)關(guān)，多發(fā)生在血管狹窄處高狀態(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過長、 低溫等是常

11、見因。（2預(yù)防與處理血栓形成 24 小時(shí)內(nèi)可用局部血管內(nèi)注射尿激酶進(jìn)藥物溶栓也可在 線下將導(dǎo)插入血栓部位灌注溶栓劑此，瘺管血栓形成后也可采取術(shù)治療，成功率可 達(dá) 90以上；雖血栓形成 1 周瘺管血流仍可以重但是提倡盡可能在血栓尚未機(jī)化前行 取栓術(shù)。目前用的取栓術(shù)方法包括 Fogarty 導(dǎo)取栓術(shù)及手術(shù)切開取栓術(shù)感（1） 病瘺管附近部皮膚等感染,以及期透析患者伴有的免功能缺（2） 預(yù)防處理感染部位應(yīng)禁止刺手臂制動(dòng)。在病原生物監(jiān)測的基礎(chǔ)上使用生 素，初始經(jīng)驗(yàn)療推薦采用廣譜的萬霉素聯(lián)合應(yīng)用一種頭孢或青霉素類藥,并根據(jù)藥敏結(jié)果 調(diào)整抗生素的用；初次自體內(nèi)瘺感治療時(shí)間至少 6 周。極少數(shù)情下瘺管感染需要

12、立即進(jìn)行外科手術(shù)，除瘺管可以用自體靜移植吻合，也可以在缺部位的近端進(jìn)再次吻合。 血狹(1） 病因血狹窄易發(fā)生在瘺口，與手操不當(dāng)或局部增生有關(guān)。（2） 預(yù)及處理有條可行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)/或放置支架，也可再次手術(shù)重建內(nèi)。 血瘤靜瘤擴(kuò)或性脈(1） 病因血比較表淺、穿刺方法不當(dāng)內(nèi)血流量較大（2） 預(yù)及處理1）禁止任何類的動(dòng)脈瘤上穿刺,表面較薄弱易于生破潰及感染。2）靜脈出道的脈瘤可采取血管成形術(shù)3）切除管瘤，新吻合血管，重建內(nèi)瘺4)用 PTFE 血做旁路搭橋手術(shù);避免在瘺管穿刺部位放支。心衰吻合口徑大或心部位的內(nèi)瘺，在合貧血、高血壓及其它器性心臟病或慢心功能不全等 基礎(chǔ)疾病時(shí)，易發(fā)生心力衰竭。一上臂動(dòng)

13、靜脈內(nèi)瘺吻合口徑應(yīng)限制在 以下同應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾。前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰較少見，一旦發(fā)生，可用內(nèi)瘺包扎壓，必要時(shí)采取外 科手術(shù)縮小瘺。反復(fù)心衰者必須閉內(nèi),改用長期留置管或腹透的方治.腫手合由于回流靜脈阻斷或者動(dòng)脈血流壓的影響，造成肢體遠(yuǎn)端脈回流障礙所。如果血管吻合后靜脈流出梗阻，動(dòng)脈血流通過枝循環(huán)流經(jīng)手部靜脈或側(cè)靜脈（貴要脈）或深靜脈， 嚴(yán)重影響手部脈的回可現(xiàn)較嚴(yán)重的脹手早可以通過抬高術(shù)肢體握拳增加回流減 輕水腫，較長間或嚴(yán)重的腫脹必須扎內(nèi)瘺，更換部位重新作內(nèi)瘺。竊綜征側(cè)側(cè)吻合或端吻合特別是伴糖尿病其它疾病引起的血管結(jié)異?；騽?dòng)脈粥硬化的患者，易于發(fā)生血管路相關(guān)性的竊血綜合，導(dǎo)致肢體末端缺血在術(shù)后數(shù)小時(shí)到月出現(xiàn)。輕度缺血