1、休克早期識(shí)別和妊娠危重癥休克早期識(shí)別和妊娠危重癥休克早期識(shí)別和妊娠危重癥休克早期識(shí)別和妊娠危重癥休克早期識(shí)別和妊娠危重癥休克早期識(shí)別維持正常血液循環(huán)的重要因素足夠的血流灌注有效的心排血量周?chē)芄δ艿恼Ｈ魏我粋€(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常，均可導(dǎo)致休克的發(fā)生。2021/1/52維持正常血液循環(huán)的重要因素足夠的血流灌注2021/1/52休克的本質(zhì)組織缺氧毛細(xì)血管交換功能障礙細(xì)胞受損相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)多器官功能衰竭而危及生命2021/1/53休克的本質(zhì)組織缺氧2021/1/534傳統(tǒng)分類(lèi)1、低血容量性休克（hypovolemic shock）2、心源性休克（cardiogenic shock）3、感染性休克（

2、septic shock）4、過(guò)敏性休克（allergic shock）5、神經(jīng)源性休克（neurogenic shock）2021/1/544傳統(tǒng)分類(lèi)1、低血容量性休克（hypovolemic sho5按照血流動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)分類(lèi)低血容量性休克（hypovolemic shock）心源性休克(cardiogenic shock)分布性休克(distributive shock)梗阻性休克(obstructive shock)2021/1/555按照血流動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)分類(lèi)2021/1/556低血容量性休克最常見(jiàn)主要由于血容量丟失，心臟前負(fù)荷下降所致原因：創(chuàng)傷、胃腸道和腹膜后出血、非創(chuàng)傷性?xún)?nèi)出血（

3、如動(dòng)脈瘤、異位妊娠破裂）或陰道出血所致。脫水、嘔吐、腹瀉、腸瘺多尿等胃腸道非出血性失液，發(fā)熱或體溫過(guò)高引起的蒸發(fā)性失液、血管內(nèi)液向第三間隙轉(zhuǎn)移如腸梗阻等也可引起血容量過(guò)低導(dǎo)致休克。膿毒癥、過(guò)敏、中毒等血管容量增加也可導(dǎo)致低血容量性休克。臨床表現(xiàn)因容量丟失多少而異，主要表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、低血壓、尿量減少、意識(shí)改變和呼吸急促等。2021/1/566低血容量性休克最常見(jiàn)2021/1/567心源性休克 心泵功能衰竭所致原因：廣泛心肌梗死（最常見(jiàn)）心肌收縮力下降（心肌炎、心肌病、缺血后心肌鈍抑、膿毒癥心肌抑制）主動(dòng)脈狹窄、二尖瓣狹窄、心房粘液瘤、急性瓣膜衰竭心律失常藥物作用（蒽環(huán)類(lèi)心肌毒性、鈣通道阻滯劑）

4、2021/1/577心源性休克 心泵功能衰竭所致2021/1/578分布性休克刺激性原因如感染、過(guò)敏等導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張，引起全身性低血壓和心輸出血增加或減少分布性休克會(huì)因炎癥反應(yīng)而增強(qiáng)，盡管心輸出血增加，但線粒體功能障礙導(dǎo)致細(xì)胞缺氧。原因：膿毒癥稱(chēng)為膿毒癥休克(最常見(jiàn))，膿毒癥由全身感染所致，以高心輸出量和全身性低血壓為特征非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征如急性胰腺炎其他：過(guò)敏反應(yīng)和類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重肝功能障礙、中毒性休克綜合征和神經(jīng)源性休克。神經(jīng)源性休克多因頸椎損傷導(dǎo)致交感張力下降或缺失所致，并無(wú)炎癥反應(yīng)，病人可表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過(guò)速和四肢溫暖。 2021/1/588分布性休克刺激性原因如

5、感染、過(guò)敏等導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張，引起全9梗阻性休克正常心臟輸出功能受機(jī)械性阻塞導(dǎo)致的全身低灌注狀態(tài)原因: 急性心包填塞和張力性氣胸引起。 臨床表現(xiàn)：頸靜脈曲張、心音低鈍（心包填塞）、一側(cè)呼吸音減低（張力性氣胸） 其他原因：如大面積肺栓塞、急性肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈夾層、空氣栓塞、機(jī)械通氣、腔靜脈阻塞和縮窄性心包炎等。 2021/1/599梗阻性休克正常心臟輸出功能受機(jī)械性阻塞導(dǎo)致的全身低灌注狀態(tài)凡符合,以及,中的二項(xiàng),和,中的一項(xiàng)者.有發(fā)生休克的病因;意識(shí)異常;脈搏快超過(guò)100次min,細(xì)或不能觸及;四肢濕冷,皮膚花紋,粘膜蒼白或發(fā)紺,尿量小于30ml/h或無(wú)尿;收縮壓小于80mmHg;脈壓小于20

6、mmHg;原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30以上.2021/1/510凡符合,以及,中的二項(xiàng),和,中的一項(xiàng)者.有如何識(shí)別休克休克的識(shí)別應(yīng)注重臨床表現(xiàn)的早期識(shí)別，絕不應(yīng)以低血壓作為識(shí)別的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檠獕旱南陆狄呀?jīng)是休克中期的表現(xiàn)。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，休克可分為三期休克早期、中期、晚期2021/1/511如何識(shí)別休克休克的識(shí)別應(yīng)注重臨床表現(xiàn)的早期識(shí)別，絕不應(yīng)以低血如何能早期發(fā)現(xiàn)休克？首先應(yīng)對(duì)存在有可能發(fā)生休克因素的病人提高警惕，加強(qiáng)觀察。觀察中第一是看病人的 面色、神態(tài)，如有可疑第二步是觸，觸摸病人四肢末端皮膚并捫脈搏第三步是測(cè)血壓， 如發(fā)現(xiàn)脈壓減小應(yīng)考慮有早期休克存在。 2021/1/512如何

7、能早期發(fā)現(xiàn)休克？首先應(yīng)對(duì)存在有可能發(fā)生休克因素的病人提高休克早期患者神志清楚，血壓正?；蚵愿撸瑹┰?，面色蒼白，皮膚蒼白及濕冷，主訴口渴，口唇甲床紫紺，可有惡心、嘔吐、心率加快，尿量減少2021/1/513休克早期患者神志清楚，血壓正?；蚵愿?，2021/1/513試述早期休克的臨床表現(xiàn)？病人表現(xiàn)7點(diǎn):精煩面白皮濕冷，搏細(xì)差小尿三十。精神興奮煩燥不安面色蒼白皮膚濕冷脈搏細(xì)速脈壓差變小每小時(shí)尿量 少于 30 毫升2021/1/514試述早期休克的臨床表現(xiàn)？病人表現(xiàn)7點(diǎn):精煩面白皮濕冷，搏細(xì)差休克中期患者血壓明顯下降，收縮壓在80mmHg以下甚至測(cè)不出，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，少尿甚至無(wú)尿，脈搏

8、細(xì)速，重癥時(shí)可出現(xiàn)呼吸急促甚至陷入昏迷狀態(tài)。2021/1/515休克中期患者血壓明顯下降，收縮壓在80mmHg以下甚至測(cè)不出休克晚期患者可出現(xiàn)神志不清、心率加快、皮膚粘膜和內(nèi)臟出血、心臟的器質(zhì)性損害。如果不能逆轉(zhuǎn)，便進(jìn)入彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）期，甚至進(jìn)入多臟器功能衰竭期。2021/1/516休克晚期患者可出現(xiàn)神志不清、心率加快、皮膚粘膜和內(nèi)臟出血、心產(chǎn)后出血的識(shí)別與處理WHO 報(bào)道：每年全球孕產(chǎn)婦死亡529，000（即每分鐘死亡1例），其中99%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家!在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%55%2021/1/517產(chǎn)后出血的識(shí)別與處理WHO 報(bào)道：2021/1/5172021/1/5

9、182021/1/518定義產(chǎn)后出血（postpartum hemorrage, PPH） 指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml。 多數(shù)估計(jì)的出血量為實(shí)際出血的50%,分娩時(shí)孕婦的年輕應(yīng)激狀態(tài)下肢抬高都可以掩蓋出血導(dǎo)致的休克癥狀直至重度休克不能代償才出現(xiàn)生命體征的變化2021/1/519定義產(chǎn)后出血（postpartum hemorrage, 子宮雖可貴， 生命價(jià)更高！ 子宮切除術(shù) 在保守治療無(wú)效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù)。 仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一。 時(shí)機(jī)：結(jié)合血源、出血2000ml 左右2021/1/520子宮雖可貴， 生命價(jià)更高！ 21凡有

10、休克動(dòng)因的病人突然口干躁動(dòng)不安皮膚蒼白多汗肢端冰冷呼吸加快脈搏細(xì)速100次/分脈壓20 mmHg應(yīng)急救治注意點(diǎn)不宜立即搬動(dòng)病人,必須就地呼吸循環(huán)支持2021/1/52121凡有休克動(dòng)因的病人突然口干應(yīng)急救治注意點(diǎn)不宜立即搬動(dòng)病人休克的基本治療原則時(shí)間性原則：爭(zhēng)分奪秒調(diào)整前負(fù)荷原則：維持有效血容量，液體復(fù)蘇。合理應(yīng)用血管活性藥物的原則:調(diào)整前負(fù)荷效果有限時(shí)適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，使壓力和血流量同時(shí)得到恢復(fù)。關(guān)注再灌注損傷的處理：減少組織、細(xì)胞水腫，減少炎性介質(zhì)的生成。2021/1/522休克的基本治療原則時(shí)間性原則：爭(zhēng)分奪秒2021/1/52223休克診斷與救治中的幾個(gè)問(wèn)題1、在抗休克治療的同時(shí)，

11、應(yīng)盡早對(duì)引起休克的病因作出正確的判斷.2、應(yīng)重視休克的早期體征，特別是病人出現(xiàn)無(wú)法解釋的心率加速，呼吸急促，表情緊張，口干，尿量減少等應(yīng)想到早期休克的可能。2021/1/52323休克診斷與救治中的幾個(gè)問(wèn)題1、在抗休克治療的同時(shí)，應(yīng)盡243、血壓在診斷休克與復(fù)蘇的意義 休克的識(shí)別應(yīng)注重臨床表現(xiàn)的早期識(shí)別，絕不應(yīng)以低血壓作為識(shí)別的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檠獕旱南陆狄呀?jīng)是休克中期的表現(xiàn)。2021/1/524243、血壓在診斷休克與復(fù)蘇的意義2021/1/524254、要提高對(duì)早期臟器損傷的認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè) 乳酸測(cè)定可早期、準(zhǔn)確反映組織灌注不足。敏感指標(biāo)。肺：呼吸頻率、SaO2、血?dú)庑模盒穆?、心律、CVP腎：尿量、比重

12、、Cr、BUN肝：肝功十項(xiàng)血液：RBC、APTT、PT、Fbg胃腸：pH測(cè)定、2021/1/525254、要提高對(duì)早期臟器損傷的認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè)2021/1/5255.首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，建議不用或嚴(yán)格使用羥乙基淀粉的其它人工膠體液。 2021/1/5265.首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，建議不276、血管活性藥物的應(yīng)用：早期應(yīng)禁止使用 如病人休克已相當(dāng)嚴(yán)重，血壓測(cè)不到，躁動(dòng)不安，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)擴(kuò)容液體或短時(shí)間擴(kuò)容來(lái)不及，可用去甲腎上腺素、多巴胺，使血壓升至80mmHg，爭(zhēng)取使休克緩解。2021/1/527276、血管活性藥物的應(yīng)用：早期應(yīng)禁止使用 如286

13、、糾正酸中毒 早期過(guò)量給予碳酸氫鈉可損害組織細(xì)胞對(duì)氧的利用和引起其他代謝和電解質(zhì)紊亂。 輕度酸中毒，有利氧解離曲線的右移，不主張盲目早期補(bǔ)堿，以免影響治療效果。 原則：去除病因、糾正休克、糾酸不過(guò)于積極、保持良好通氣和足夠尿量2021/1/528286、糾正酸中毒2021/1/5287.皮質(zhì)醇激素： 若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素。 2021/1/5297.皮質(zhì)醇激素：2021/1/529妊 娠 危 重 癥天水市第一人民醫(yī)院 ICU 頡永樂(lè)2021/1/530妊 娠

14、危 重 癥天水市第一人民醫(yī)院 ICU 頡永兩種情況 妊娠婦女特有的疾?。?子癇 HELLP綜合癥（溶血、肝酶增高、血小板減少） 羊水栓塞綜合癥 非妊娠婦女特有的危重癥： 高血壓 血栓栓塞性疾病 心臟病 2021/1/531兩種情況2021/1/531生理變化心血管變化 血容量高出30-50%，心輸出量高出50%； 心臟的重塑，4個(gè)心腔均擴(kuò)大，心臟向左上轉(zhuǎn)位，胸片可見(jiàn)到心臟擴(kuò)大、肺紋理增重（無(wú)心臟病的其它證據(jù)，則無(wú)臨床意義）。 2021/1/532生理變化心血管變化2021/1/532肺臟變化 潮氣量增加40%，功能殘氣量下降25%，但耗氧量增加，使母體氧儲(chǔ)量下降。血液學(xué)變化 紅細(xì)胞僅增加25%

15、，稀釋性貧血。 凝血因子濃度、纖維蛋白原升高。 血液處于高凝狀態(tài)。 2021/1/533肺臟變化2021/1/533高血壓癥妊娠誘發(fā)的高血壓 無(wú)蛋白尿的妊娠高血壓，通常表現(xiàn)為舒張期高血壓，分娩后1-2個(gè)月恢復(fù)正常。原發(fā)性高血壓 與先兆子癇的區(qū)別是沒(méi)有蛋白尿。2021/1/534高血壓癥妊娠誘發(fā)的高血壓2021/1/534先兆子癇 孕20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫。持續(xù)至分娩后一周。 如有下列體征，可視為重度先兆子癇： 收縮壓大于160mmHg，舒張壓大于110mmHg； 尿蛋白大于5g/24小時(shí)； 少尿； 廣泛的全身癥狀，包括肺水腫、腹痛、肝功能受損、頭痛視覺(jué)改變、血小板減少等等。2021/

16、1/535先兆子癇2021/1/535子癇 先兆子癇患者出現(xiàn)全身強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作，驚厥最顯著。如出現(xiàn)腦血管病變，則可導(dǎo)致死亡。2021/1/536子癇2021/1/536高血壓病癥的治療1.總指導(dǎo)方針 住院、盡早開(kāi)始使用硫酸鎂預(yù)防癲癇，控制血壓。2.硫酸鎂對(duì)嬰兒無(wú)害，4-6g硫酸鎂加入250ml生理鹽水中，然后，每小時(shí)輸入1-2g。3.血壓不宜降至正常。禁忌使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑。硝酸甘油、鈣通道阻滯劑可使用。2021/1/537高血壓病癥的治療1.總指導(dǎo)方針2021/1/537HELLP綜合癥特征：溶血、肝酶增高、血小板減少； 還可有多種非特異性癥狀，包括右上腹痛、齒齦或鼻衄、

17、瘀點(diǎn)、不適、惡心、嘔吐等。 須與妊娠期急性脂肪肝、血栓性血小板減少性紫癜、子癇等多種疾病鑒別。 大多見(jiàn)于妊娠27-36周，20%發(fā)生于產(chǎn)后1-2天。1/3 HELLP綜合癥在妊娠期無(wú)先兆子癇證據(jù)。2021/1/538HELLP綜合癥特征：溶血、肝酶增高、血小板減少；2021/治療： 緊急分娩； 靜脈內(nèi)硫酸鎂、控制血壓、地塞米松（10mg，bid）、可能存在血栓性血小板減少性紫癜時(shí)行血漿置換。有劇烈的上腹痛時(shí)，檢查是否有肝自發(fā)性破裂。其它并發(fā)癥有腦出血、急性腎衰、肝衰竭。2021/1/539治療：2021/1/539圍產(chǎn)期心肌病而臨產(chǎn)后變化更大，每次子宮收縮可增加心排出量20-30%，增加了心臟

18、負(fù)荷。產(chǎn)后48小時(shí)，組織間水分大量回到體循環(huán)，增加了血容量，是心臟病最易發(fā)生心力衰竭的時(shí)期。2021/1/540圍產(chǎn)期心肌病而臨產(chǎn)后變化更大，每次子宮收縮可增加心排出量20臨床表現(xiàn)：妊娠最后一月。表現(xiàn)為：進(jìn)行性加重的呼吸困難、端坐呼吸、夜間呼吸困難、暈厥；心衰體征。 治療：臥床、限鹽、利尿、血管擴(kuò)張劑。 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，地高辛、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、妊娠最后一月慎用利尿劑和ACE抑制劑。 抗凝治療。2021/1/541臨床表現(xiàn)：妊娠最后一月。表現(xiàn)為：進(jìn)行性加重的呼吸困難、端坐呼血栓性疾病妊娠婦女及產(chǎn)后24小時(shí)血栓性疾病發(fā)生率是非妊娠婦女的5倍。 疑有肺栓塞是應(yīng)立即開(kāi)始肝素或低分子肝素鈣治療

19、，使APTT為對(duì)照組的2倍。分娩前6小時(shí)停用。低分子肝素鈣一天前停用。2021/1/542血栓性疾病妊娠婦女及產(chǎn)后24小時(shí)血栓性疾病發(fā)生率是非妊娠婦女產(chǎn)后出血原因：子宮收縮無(wú)力。可能較隱匿，初期不易發(fā)現(xiàn)。治療：液體復(fù)蘇、血液制品、血管造影栓塞術(shù)、子宮切除。2021/1/543產(chǎn)后出血原因：子宮收縮無(wú)力。可能較隱匿，初期不易發(fā)現(xiàn)。202羊水栓塞極高的死亡率、災(zāi)難性的綜合癥。突然出現(xiàn)休克、循環(huán)衰竭、DIC并伴有嚴(yán)重呼吸窘迫。胸部放射學(xué)檢查見(jiàn)肺水腫、雙側(cè)肺間質(zhì)實(shí)變。治療：支持、穩(wěn)定心肺功能。2021/1/544羊水栓塞極高的死亡率、災(zāi)難性的綜合癥。2021/1/544臨床表現(xiàn)和診斷羊水栓塞發(fā)病迅猛，

20、常來(lái)不及作許多實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡，因此必須熟悉發(fā)病誘因和臨床表現(xiàn)，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，及早診斷， 病史： 羊水栓塞的診斷非常復(fù)雜，首先應(yīng)了解病史，是否應(yīng)用過(guò)催產(chǎn)素，產(chǎn)程中有無(wú)宮縮過(guò)強(qiáng)或曾腹部加壓，有無(wú)胎盤(pán)早剝、胎膜早破等。剖宮產(chǎn)后不明原因出血也應(yīng)考慮到本病的可能。2021/1/545臨床表現(xiàn)和診斷羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來(lái)不及作許多實(shí)驗(yàn)室檢典型的臨床表現(xiàn)包括： （1）前驅(qū)癥狀 多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常突然有寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、紫紺甚至嘔吐等癥。因以上癥狀在較強(qiáng)的宮縮時(shí)可被誤認(rèn)為宮縮時(shí)心情緊張、疼痛發(fā)作所致。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，重時(shí)，迅速出現(xiàn)呼吸困難！ （2）心肺功能衰竭 患者突然

21、呼吸困難，心率加快，發(fā)生紫紺并進(jìn)行性加重，2021/1/546典型的臨床表現(xiàn)包括： （1）前驅(qū)癥狀 多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常突（3）凝血功能障礙 （4）急性腎功能衰竭 2021/1/547（3）凝血功能障礙 2021/1/547羊水栓塞處理：1 .抗過(guò)敏治療：地塞米松2040mg/ivdrip/d.2.糾正或穩(wěn)定呼吸循環(huán)衰竭:（ （1）糾正缺氧 、（2）糾正肺動(dòng)脈高壓 （3）防止心力衰竭 ）3. 預(yù)防或抗休克：（1）擴(kuò)充血容量 （2）糾正酸中毒： （3）應(yīng)用血管活性藥物 4. 防治DIC、繼發(fā)性纖溶:5. 防止腎功能衰竭 6. 產(chǎn)科處理7. 正確使用抗生素2021/1/548羊水栓塞處理：1 .抗過(guò)

22、敏治療：地塞米松2040mg/iv 妊娠合并急性脂肪肝多于妊娠晚期、足月前數(shù)周發(fā)病，病因不明，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，病死率高，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的黃疸、凝血功能障礙，進(jìn)展為肝腎功能衰竭。只有終止妊娠才有治愈的希望。死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血多見(jiàn)。2021/1/549 妊娠合并急性脂肪肝多于妊娠晚期、足月前數(shù)周發(fā)病，病因不明，妊娠合并急性脂肪肝的處理原則 處理時(shí)期的早晚與本病的預(yù)后密切相關(guān)。保守治療母嬰死亡率極高，應(yīng)盡可能早期行肝穿刺確診，確診后應(yīng)迅速分娩和給予最大限度的支持治療。2021/1/550妊娠合并急性脂肪肝的處理原則 處理時(shí)期的早晚與本病的預(yù)（1）一般治療 臥床休息，低脂肪、低蛋白、高糖飲食，防止低血糖，注意水電解質(zhì)平衡，及時(shí)糾