1、急 診 醫(yī) 學(xué)第三章 休 克 急 診 醫(yī) 學(xué)第三章 休 克 休克（Shock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過(guò)程休 克第三章 休克：孫樹(shù)杰 休克（Shock）休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官病因分類 病理生理 機(jī)制 實(shí)驗(yàn)室 輔助檢查 治 療 臨床特點(diǎn) 診 斷 鑒別診斷 休 克 第一節(jié) 概 述第三章 休克：孫樹(shù)杰病因分類 病理生理 實(shí)驗(yàn)室 治 療 臨床特點(diǎn) 診 斷 休分 類休 克 病 因 分 類 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 分 類 神經(jīng)源性

2、休克過(guò)敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 第三章 休克：孫樹(shù)杰分 類休 克 病 因 分 類 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 分 類病理生理機(jī)制 病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細(xì)胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細(xì)胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變 體液代謝改變 炎癥介質(zhì)釋放 重要器官繼發(fā)損害第三章 休克：孫樹(shù)杰病理生理機(jī)制 病理生理改變微循環(huán)收縮釋放炎癥介質(zhì)釋放MODS血容量 心泵功能障礙血管容量 休克病理生理機(jī)制 始動(dòng)環(huán)節(jié)第三章 休克

3、：孫樹(shù)杰血容量 心泵功能障礙血管容量 休病理生理機(jī)制 始動(dòng)休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機(jī)制 分期第三章 休克：孫樹(shù)杰休克早期休克期休克晚期病理生理機(jī)制 分期第三章 休克：原 始病 因有效循環(huán)血容量微循環(huán)缺 血微循環(huán)淤 滯微循環(huán)衰 竭細(xì)胞損壞器官衰竭 代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克期休克期休克期病理生理機(jī)制 分 期第三章 休克：孫樹(shù)杰原 始病 因有效循環(huán)微循環(huán)缺 血微循環(huán)淤 滯微循環(huán)衰 竭細(xì)胞血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng)病理生理機(jī)制第三章 休克：孫樹(shù)杰血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng)

4、病理生理機(jī)制第三章 臨床特點(diǎn) 分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期 休克抑制期 精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動(dòng)過(guò)速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無(wú)尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS第三章 休克：孫樹(shù)杰臨床特點(diǎn) 分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期 休克抑制期 精神緊臨床特點(diǎn) 分 級(jí) 第三章 休克：孫樹(shù)杰臨床特點(diǎn) 分 級(jí) 第三章 休克：孫樹(shù)杰血 常 規(guī) 尿、便常規(guī) 凝血功能 實(shí)驗(yàn)室檢查 血 生 化 各臟器功能 判斷出凝血判 斷腎功能消化道出血RBC/Hb測(cè)定：失血性休克診斷WBC計(jì)數(shù)/分類:感染性休克診斷第三章 休克：孫樹(shù)杰血 常 規(guī) 尿、便常

5、規(guī) 凝血功能 實(shí)驗(yàn)室檢查 血 生 化 輔助檢查X線檢查 心電圖 血流動(dòng)力學(xué) 微循環(huán)檢查 CVPCO PCWP 第三章 休克：孫樹(shù)杰輔助檢查X線檢查 心電圖 血流動(dòng)力學(xué) 微循環(huán)檢查 C監(jiān)測(cè) 一般監(jiān)測(cè)精 神 狀 態(tài)皮 膚 溫 度、色 澤血 壓脈 率尿 量第三章 休克：孫樹(shù)杰監(jiān)測(cè) 一般監(jiān)測(cè)精 神 狀 態(tài)皮 膚 溫 度、色 澤血 中心靜脈壓（5-10cmH2O）監(jiān)測(cè) 特殊監(jiān)測(cè) 休 克特 殊 監(jiān) 測(cè)胃腸粘膜內(nèi)pH值 心排出量心臟指數(shù)動(dòng)脈血乳酸分析DIC檢測(cè)血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓(6-15mmHg) 第三章 休克：孫樹(shù)杰中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 特殊監(jiān)測(cè) 休 克特 殊 監(jiān) 測(cè)胃腸粘膜內(nèi)休 克診 斷標(biāo) 準(zhǔn)診 斷1、有

6、休克的誘因2、意識(shí)障礙4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間2s 皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh)3、脈搏100次分或不能觸及6、脈壓30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降305、收縮壓90mmHg第三章 休克：孫樹(shù)杰休 克診 斷1、有休克的誘因2、意識(shí)障礙4、四肢濕冷、再充不典型原發(fā)病 不典型心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)無(wú)心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn)診 斷 特殊情況診斷老年患者/免疫功能低下嚴(yán)重感染體溫不升白細(xì)胞數(shù)不高第三章 休克：孫樹(shù)杰不典型 不典型心肌梗死診 斷 特殊情況診斷老年患者/免疫診 斷 特殊情況診斷脈細(xì)心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿

7、量減少表情緊張少數(shù)血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早 期表 現(xiàn)第三章 休克：孫樹(shù)杰診 斷 特殊情況診斷脈細(xì)心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿診 斷 特殊情況診斷血尿素氮血糖肌鈣蛋白乳 酸肌 酐血小板凝血因子膽紅素酶學(xué)生化CVPFDPPAWP早期器官功能障礙第三章 休克：孫樹(shù)杰診 斷 特殊情況診斷血尿素氮血糖肌鈣蛋白乳 酸肌 酐休 克各種類型區(qū) 分體質(zhì)性低血壓體位性低血壓 鑒別診斷第三章 休克：孫樹(shù)杰休 克各種類型體質(zhì)性體位性 鑒別診斷第三章 休克：孫樹(shù)杰休克治療 去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增進(jìn)心臟功能 恢復(fù)正常代謝 治 療 治療原則第三章 休克：孫樹(shù)杰休克治療 去除原因、誘因 恢

8、復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障1 鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動(dòng)仰臥頭低位下肢抬高20-30有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖 心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度234治療 一般措施（1）第三章 休克：孫樹(shù)杰1 鎮(zhèn)靜仰臥頭低位注意保暖 心電234治療 一般措施（15留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療 一般措施（2）第三章 休克：孫樹(shù)杰5留置導(dǎo)尿管補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療 多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)異丙腎上腺素心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5

9、-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min治療 血管活性藥物第三章 休克：孫樹(shù)杰多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kgmin)多巴酚心源去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克： 4-8g/min腎 上腺 素過(guò)敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100200g/min治療 血管活性藥物第三章 休克：孫樹(shù)杰去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：腎 上過(guò)敏性克：0.5糖皮質(zhì)激素感染性休克 過(guò)敏性休克氫化可的松 300-500mg/d，35日其他藥物納洛酮 0.4 0.8mg 靜注1.6mg500ml液靜滴治療 其他藥物第三章 休克：孫樹(shù)杰糖皮質(zhì)激素其他藥物納洛酮治療 其他藥物第

10、三章 休克：孫1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補(bǔ)充容量前提下使用強(qiáng)效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療 防治并發(fā)癥及MODS 急性腎功能衰竭第三章 休克：孫樹(shù)杰1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂3血液凈化治療2補(bǔ)充容量前提下保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧 應(yīng)用呼吸興奮劑機(jī)械通氣急性呼吸衰竭治療 防治并發(fā)癥和MODS 第三章 休克：孫樹(shù)杰保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧 應(yīng)用呼吸興奮劑機(jī)械通氣急性呼吸衰竭降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強(qiáng)支持療法安定、苯巴比妥治療 防治并發(fā)癥及MODS 腦水腫治療第三章 休克：孫樹(shù)杰降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強(qiáng)支持療法安定、苯巴比抗血

11、小板凝集改善微循環(huán)應(yīng)用肝素補(bǔ)充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療 治療 防治并發(fā)癥和MODS DIC治療第三章 休克：孫樹(shù)杰抗血小板凝集應(yīng)用肝素補(bǔ)充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療 治療 低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克 Cardiac shock感染性休克 Septic shock 過(guò)敏性休克 Anaphylactic shock神經(jīng)源性休克 Neurogenic shock休克Shock第二節(jié) 各類休克特點(diǎn)及急救第三章 休克：孫樹(shù)杰低血容量性休克 Hypovolemic shock 血漿丟失失 血脫 水嚴(yán)重創(chuàng)傷其 他病 因低血容量性休克低血容量性休克第三章 休克：孫樹(shù)杰血漿

12、丟失失 血脫 水嚴(yán)重創(chuàng)傷其 他病 因低血容量性休克低血容低血容量性休克失血量估計(jì)第三章 休克：孫樹(shù)杰低血容量性休克失血量估計(jì)第三章 休克：孫樹(shù)杰低血容量性休克治療緊 急 治 療心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療第三章 休克：孫樹(shù)杰低血容量性休克治療緊 急 治 療心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據(jù)估計(jì)，約可增加6002000ml的血液盡快控制活動(dòng)性大出血第三章 休克：孫樹(shù)杰低血容量性休克治療可使用休克服(褲)盡快控制活動(dòng)性大出血第三建立靜脈通道吸氧、機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)生命指征配血測(cè)尿量完善臨床檢查進(jìn)行病情評(píng)估按胸/腹/頭/

13、四肢順序外科處置急診手術(shù)緊 急 措 施 低血容量休克治療第三章 休克：孫樹(shù)杰建立靜脈通道監(jiān)測(cè)生命指征測(cè)尿量按胸/腹/頭/四肢緊 急 低血補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類實(shí)施晶/膠比3:1Hct0.25或Hb60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC低血容量性休克 補(bǔ)充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整第三章 休克：孫樹(shù)杰補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類實(shí)施晶/膠比3:1低血容量性休克 血壓 脈搏 尿量 中心靜脈壓 紅細(xì)胞比容等 有條件可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)補(bǔ)液監(jiān)測(cè) 灌注良好指標(biāo) 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脈壓30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克第三章 休克：孫樹(shù)杰 血

14、壓補(bǔ)液監(jiān)測(cè) 灌注良好指標(biāo)低血容量休克第三章 休克：孫1休克糾正:生命體征平穩(wěn) 肢體變暖2補(bǔ)液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補(bǔ)液量足,無(wú)出血,而血壓仍低4交感神經(jīng)過(guò)度興奮:病人煩躁、血壓增高 低血容量休克補(bǔ)液評(píng)價(jià)第三章 休克：孫樹(shù)杰1休克糾正:生命體征平穩(wěn) 肢體變暖2補(bǔ)液量不足:5-10mi1心肌收縮力降 低3心室充盈功能障礙 2心臟射血功能障礙心源性休克 病因第三章 休克：孫樹(shù)杰1心肌收縮力3心室充盈2心臟射血心源性休克 病因第三章 一般治療限制補(bǔ)液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克 治療 第三章 休克：孫樹(shù)杰一般治療限制血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心

15、源性休克 治療24h內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能量合劑和極化液3主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）4心源性休克 治療 急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)5第三章 休克：孫樹(shù)杰24h內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能感染性休克 病因革蘭陰性G-桿菌感染病 毒革蘭陽(yáng)性G+球菌感染其他致病微生物真 菌 常見(jiàn)病因第三章 休克：孫樹(shù)杰感染性休克 病因革蘭陰性病 毒革蘭陽(yáng)性其他真 菌 感染性休克 分型第三章 休克：孫樹(shù)杰感染性休克 分型第三章 休克：孫樹(shù)杰1.補(bǔ)液使CVP達(dá)到8-12mmHg平均動(dòng)脈壓65mmHg尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO

16、2或ScvO2）70%早期目標(biāo)治療2.血管活性藥物 多巴胺 去甲腎上腺素 多巴酚丁胺液 體 復(fù) 蘇第三章 休克：孫樹(shù)杰1.補(bǔ)液早期目標(biāo)治療2.血管活性藥物液 體 復(fù) 蘇第三章 3. 輸注紅細(xì)胞 液體復(fù)蘇使CVP已達(dá)到8-12mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目標(biāo)治療4. 補(bǔ)充血小板血小板5109/L時(shí)，即給血小板懸液1-2治療血小板在(5-30)109/L，且有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板液 體 復(fù) 蘇第三章 休克：孫樹(shù)杰3. 輸注紅細(xì)胞 早期目標(biāo)治療4. 補(bǔ)充血小板液 體 復(fù) 常 見(jiàn) 抗 原 異種蛋白

17、胰島素 加壓素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物異體蛋白藥 物 抗生素類 局麻藥 化學(xué)試劑過(guò)敏性休克第三章 休克：孫樹(shù)杰常 見(jiàn) 異種蛋白藥 物過(guò)敏性休克第三章 休克：孫升壓藥:DA 20-40mg靜注/肌注正腎1mg稀釋靜注過(guò)敏性休克治療123423藥 物 性 者必 須 立 即 停藥 確 診 后必 須 注 射 腎上腺素 加 速 補(bǔ) 液如 肺 水 腫，減 慢 速 度 急救處理（1）第三章 休克：孫樹(shù)杰升壓藥:過(guò)敏性休克治療123423藥 物 性 者確 診 后糖皮質(zhì)激素地塞米松10-20mg/次甲潑尼龍100-300mg523867維 持 氧 合氣 管 插 管/氣 管 切 開(kāi) 脫敏藥異丙嗪

18、25-50mg肌注/靜注檢 查 血 壓/脈 搏觀 察 呼 吸 過(guò)敏性休克治療急救處理（2）第三章 休克：孫樹(shù)杰糖皮質(zhì)激素523867維 持 氧 合 脫敏藥檢 查 常見(jiàn)病因急救處理神經(jīng)源性休克 外傷所致劇痛 脊髓損傷 藥物麻醉 祛除病因 吸氧 注射腎上腺素 血管活性藥物 補(bǔ)充血容量第三章 休克：孫樹(shù)杰常見(jiàn)病因急救處理神經(jīng)源性休克 外傷所致劇痛 祛除病因第三章 第四章 多器官功能障礙綜合征 急診醫(yī)學(xué) 第四章 多器官功能障礙綜合征 急診醫(yī)學(xué) 多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā) 2個(gè)或 2 個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)的可逆性功能

19、障礙 惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭 第三章 休克：孫樹(shù)杰多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在第一節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 第四章 多器官功能障礙綜合征 第一節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 第四章 多器官功能障礙綜合征 主要教學(xué)內(nèi)容 概 述 1 病理生理機(jī)制 2 臨床特點(diǎn)及診斷 3 治 療 4第三章 休克：孫樹(shù)杰主要教學(xué)內(nèi)容 概 述 1 一、概 念 是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度， 最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程的臨床綜合征 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 全身炎癥 反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥 第三章 休克：孫樹(shù)杰一、概 念 是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度

20、感染因素 細(xì) 菌 病 毒 真 菌 寄生蟲(chóng)病 因 非感染因素 創(chuàng)傷、燒傷 休 克 DIC 重癥胰腺炎 再灌注損傷 病 因 分 類 第三章 休克：孫樹(shù)杰 感染因素 病 因 非感染因素 病感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系 第三章 休克：孫樹(shù)杰感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系 第三章 休克：孫樹(shù)杰二、病理生理機(jī)制 SIRS發(fā)病機(jī)制 免疫功能 失 調(diào) 炎癥細(xì)胞 激 活 炎癥介質(zhì) 釋 放 生 理 效 應(yīng) 第三章 休克：孫樹(shù)杰二、病理生理機(jī)制 SIRS發(fā)病機(jī)制 免疫功能 炎癥細(xì)胞 炎炎癥介質(zhì)釋放 第三章 休克：孫樹(shù)杰炎癥介質(zhì)釋放 第三章 休克：孫樹(shù)杰SIRS的發(fā)展階段 嚴(yán)重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期 局 部 反 應(yīng)

21、 期 過(guò)度免疫抑制期 免疫功能紊亂期 SIRS第三章 休克：孫樹(shù)杰SIRS的發(fā)展階段 嚴(yán)重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期 促 炎 介 質(zhì) 過(guò) 度 產(chǎn) 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 質(zhì) 過(guò) 度 產(chǎn) 生 全 身 反 應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS） 代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS） 混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 細(xì)胞調(diào)亡 SIRS過(guò)度 免疫功能障礙 CARS過(guò)度 MODS SIRS過(guò)度 休 克 SIRS過(guò)度 局部促炎介質(zhì) 局部抗炎介質(zhì) SIRS臨床發(fā)病過(guò)程 第三章 休克：孫樹(shù)杰促 炎 介 質(zhì) 原始病因 抗 炎 介 質(zhì) 三、臨床特點(diǎn)及診斷 1T

22、38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒細(xì)胞 0.10 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 第三章 休克：孫樹(shù)杰三、臨床特點(diǎn)及診斷 1T 2 3H R 4WBC SIR四、治 療 1.去除誘因 2.病因治療 3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理 4.對(duì)癥支持 5.中醫(yī)中藥 第三章 休克：孫樹(shù)杰四、治 療 1.去除誘因 2.病因治療 3.拮抗炎癥介第二節(jié) 多器官功能障礙綜合征 第四章 多器官功能障礙綜合征第二節(jié) 多器官功能障礙綜合征 第四章 多器官功能障礙綜合多器官功能障礙綜合征不同的命名 第三章 休克：孫樹(shù)杰多器官功能障礙綜合征不

23、同的命名 第三章 休克：孫樹(shù)杰多器官功能障礙綜合征不同的命名 第三章 休克：孫樹(shù)杰多器官功能障礙綜合征不同的命名 第三章 休克：孫樹(shù)杰主要教學(xué)內(nèi)容 概 述 1 臨床表現(xiàn) 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 急診處理 4第三章 休克：孫樹(shù)杰主要教學(xué)內(nèi)容 概 述 1 1 發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài) 2 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官 3 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間，常超過(guò)24小時(shí)，多者為數(shù)日 概 念 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn) 第三章 休克：孫樹(shù)杰 1 發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的 4 器官

24、功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn) 5 病理變化缺乏特異性，器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不相一致 6 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)第三章 休克：孫樹(shù)杰 4 5 病理變化缺乏特異性，器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不 7 單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過(guò)程，器官功能障礙和病理?yè)p害都是可逆的 8 發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性 9 休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)第三章 休克：孫樹(shù)杰 7 單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過(guò)程，器官功能障礙和病理器官衰竭發(fā)生率及次序 第三章 休克：孫樹(shù)杰器官

25、衰竭發(fā)生率及次序 第三章 休克：孫樹(shù)杰1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥 2多種病因作用分別所致多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單相加 3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累 MODS需排除的情況 概 念第三章 休克：孫樹(shù)杰1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥 2多種病因作用分別所致多病 因 嚴(yán)重感染 休 克 心肺復(fù)蘇后 嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù) 第三章 休克：孫樹(shù)杰病 因 嚴(yán)重感染 嚴(yán)重?zé)C、凍）傷 擠壓綜合征 重癥胰腺炎 急性藥物或毒物中毒等 病 因 第三章 休克：孫樹(shù)杰 嚴(yán)重?zé)C、凍）傷 誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失

26、常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分 25分 長(zhǎng)期禁食 高危因素 營(yíng)養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過(guò)量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥第三章 休克：孫樹(shù)杰誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 高危因素 發(fā)病機(jī)制 二次打擊或雙相預(yù)激 組織缺血再灌注損傷 基因調(diào)控 細(xì)菌毒素 炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障功能破壞 MODSMODS機(jī)制學(xué)說(shuō)第三章 休克：孫樹(shù)杰發(fā)病機(jī)制 二次打擊組織缺血基因調(diào)控 細(xì)菌毒素 炎癥反應(yīng)失控 第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴(yán)重的SIRS SIRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康 復(fù) SIRS 康

27、 復(fù) MODS 多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說(shuō)第三章 休克：孫樹(shù)杰第一次打擊嚴(yán)重的SIRS SIRS MODS 第二次打 組織器官低灌注 組 織缺氧 無(wú)氧代謝 血流再分布 酸中毒 再灌注損傷 細(xì)胞功能障礙 炎癥反應(yīng)/全身性感染 MODS 缺血再灌注導(dǎo)致的MODS第三章 休克：孫樹(shù)杰 組織器官低灌注 組 織缺氧 無(wú)氧代謝 血流再分預(yù) 后 MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無(wú)有效特異治療方法，預(yù)后差第三章 休克：孫樹(shù)杰預(yù) 后 第三章 休克：孫樹(shù)杰多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100第三章 休克：孫樹(shù)杰多器

28、官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）0 臨床表現(xiàn) 分 期 分類分型 臨床監(jiān)測(cè) 二、臨床表現(xiàn)第三章 休克：孫樹(shù)杰 臨床表現(xiàn) 分 期 分類分型 臨床監(jiān)測(cè) 二、臨床表 臨 床 特 征 有一定的時(shí)間間隔 多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀態(tài) 氧利用障礙,氧供需矛盾突出 臨床特征 第三章 休克：孫樹(shù)杰 臨 床 特 征 有一定的時(shí)間間隔 多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官分類分型 原發(fā)性 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果 繼發(fā)性 并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果 MODS 分 類第三章 休克：孫樹(shù)杰分類分型 原發(fā)性 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等

29、明確MODS 分型 單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型 反復(fù)型 1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙 3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS 2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙 第三章 休克：孫樹(shù)杰MODS 分型 單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型 反復(fù)型 1感染等MODS臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 1 期2 期3 期4 期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動(dòng)力學(xué)休克，CO，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARD

30、S，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙第三章 休克：孫樹(shù)杰MODS臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 1 期2 期3 三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 器官或系統(tǒng)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需

31、要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X線胸片見(jiàn)雙肺浸潤(rùn)，PCWP18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)50109L或減少25，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW7分第三章 休克：孫樹(shù)杰三、診斷標(biāo)準(zhǔn) 器官或系統(tǒng)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90m四、急診處

32、理 控制原發(fā)病 器官功能支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療 連續(xù)性腎臟替代 治療 中醫(yī)藥治療 MODS治療 第三章 休克：孫樹(shù)杰四、急診處理 控制原發(fā)病 合理使用抗生素 MODS治療 第三器官功能支持-提高氧供氧療機(jī)械通氣 補(bǔ)充循環(huán)血容量 增加血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞比容 第三章 休克：孫樹(shù)杰器官功能支持-提高氧供氧療 補(bǔ)充循環(huán)血容量 增加血紅蛋Your Text Here器官功能支持-降低氧耗控制驚厥 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 呼吸支持 降 溫 第三章 休克：孫樹(shù)杰Your Text Here器官功能支持-降低氧耗控制驚第三節(jié) 膿毒癥 第四章 多器官功能障礙綜合征第三節(jié) 膿毒癥 第四章

33、多器官功能障礙綜合征主要教學(xué)內(nèi)容 概 念 1 病理生理機(jī)制 2 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 治 療 4第三章 休克：孫樹(shù)杰主要教學(xué)內(nèi)容 概 念 1 病理生理機(jī)制 2 是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無(wú)法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概 念第三章 休克：孫樹(shù)杰 是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后仍無(wú)法糾正持續(xù)的膿 毒 癥 特 點(diǎn)全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重感染最終導(dǎo)致MODS病理過(guò)程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無(wú)關(guān)血培養(yǎng)有或無(wú)陽(yáng)性結(jié)

34、果可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過(guò)程中第三章 休克：孫樹(shù)杰膿 毒 癥 特 點(diǎn)全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重感染最終導(dǎo)致MODS病理過(guò)二、病理生理機(jī)制1炎癥失衡及免疫功能紊亂2神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)3低血壓與氧彌散和氧利用障礙第三章 休克：孫樹(shù)杰二、病理生理機(jī)制123低血壓與氧彌散和氧利用障礙第三章 休4心肌抑制5內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機(jī)制第三章 休克：孫樹(shù)杰45內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓形成病7高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良 8腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素 9受體與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo) 10基因多態(tài)性 病理生理機(jī)制第三章 休克：孫樹(shù)杰7高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良 8腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)