1、臨床思維和基本技能綜合運用臨床思維和基本技能綜合運用什么是臨床思維能力臨床思維能力，實際上就是如何研究和認識各種復雜疾病的現(xiàn)象和內(nèi)在規(guī)律的工具。所以醫(yī)生必須掌握和運用哲學、邏輯學、認識論、方法論等思維科學方面的知識，并以此為指導，去合理地運用醫(yī)學知識。只有這樣，在臨床上才能避免或少走彎路，才能牢固地掌握臨床工作的主動權(quán)。就是醫(yī)生給患者下診斷、制定治療方案的思維過程。 2臨床思維和基本技能綜合運用什么是臨床思維能力臨床思維能力，實際上就是如何研究和認識各種如何培養(yǎng)臨床思維能力3臨床思維和基本技能綜合運用如何培養(yǎng)臨床思維能力3臨床思維和基本技能綜合運用一、扎實的理論基礎(chǔ)很多同學覺得在學校學了那么多

2、的理論知識怎么到了臨床就一點也不管用了呢！甚至腦梗塞書上的章節(jié)倒背如流，但碰到一個眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)的病人到底是不是腦梗塞還是拿不定主意。好像基礎(chǔ)知識也沒什么用嘛！其實也不是基礎(chǔ)知識沒用，而是我們還不會用我們學過的知識。臨床工作時間長以后就會發(fā)現(xiàn)， 其實臨床思維就是要把所學的知識倒過來用。4臨床思維和基本技能綜合運用一、扎實的理論基礎(chǔ)4臨床思維和基本技能綜合運用二、堅持實踐第一 實際上要掌握有關(guān)疾病診斷方面的理論知識并不難，有些甚至可以達到熟記或背誦的程度，但是如果沒有親身去接觸過這種疾病，一旦遇到患這種病的病人就不一定能診斷出來，聽了病史主訴，檢查了病人情況，再用學到的知識去驗證時，就會發(fā)

3、現(xiàn)有很多的癥狀、體征與書本理論并不完全相符，就會因為癥狀和體征不典型，發(fā)病過程和疾病表現(xiàn)與書本上說的不一致，也就是不象教科書上講解的那樣典型，于是不敢作出肯定的診斷。這就是缺乏實踐經(jīng)驗的緣故。5臨床思維和基本技能綜合運用二、堅持實踐第一 實際上要掌握有關(guān)疾病診斷方面的理論知識并不理論到實踐的轉(zhuǎn)換在學校學習時是學疾病的定義、病因、病理、臨床有何表現(xiàn)、做什么檢查，然后診斷。但是到了一個生病的病人面前，病人告訴醫(yī)生的是我有什么不舒服、然后醫(yī)生查體得到病人一些體征，再做一些輔助檢查得到一些結(jié)果?？墒沁@些癥狀、體征、輔助檢查是很多種病都可以出現(xiàn)的，那患者應該是哪一種病呢。這種時候醫(yī)生就必須全面分析患者所

4、有的臨床癥狀、體征及輔助檢查綜合起來的特點。這些特點是那幾種疾病會出現(xiàn)，而且某幾種癥狀、體征聯(lián)合出現(xiàn)在哪一種疾病更多見。這時如果你連這些病的臨床特點都記不住，那就沒有辦法去分析、診斷。就更沒法治療。舉例6臨床思維和基本技能綜合運用理論到實踐的轉(zhuǎn)換在學校學習時是學疾病的定義、病因、病理、臨床三、全面占有資料 臨床思維的基礎(chǔ)來自于醫(yī)生對病史、癥狀體征及輔助檢查結(jié)果的感性認識。這種感性認識的材料就是我們在診斷疾病時所收集的臨床資料。這些資料越豐富、越全面，才越有思考問題的余地，才有助于得出正確的、符合實際的思路和診斷。在診斷具體病人的具體疾病時，全面系統(tǒng)地掌握病史及癥狀體征變化過程中的真實資料，是取

5、得正確結(jié)論的基礎(chǔ)；相反，僅僅依靠零散的、片面的資料或者因強調(diào)典型而以偏概全，則都將導致錯誤的診斷結(jié)果。 7臨床思維和基本技能綜合運用三、全面占有資料 臨床思維的基礎(chǔ)來自于醫(yī)生對病史、癥狀體征臨床上許多疾病都有其典型性，有經(jīng)驗的醫(yī)生常常只要抓住一些典型的特征就能作出正確的診斷。注重疾病的典型性與強調(diào)全面地掌握病史資料是不矛盾的，因為同樣一種疾病，發(fā)生在這個人身上可能表現(xiàn)得典型，而發(fā)生在另一個人身上又可能表現(xiàn)得不典型。同樣一種疾病，在早期可能表現(xiàn)得典型，在晚期又可能表現(xiàn)得不典型。還有某些病人，本來有典型的臨床表現(xiàn)，也許因為在病程中應用了某些藥物而使其變得不典型。因此，在診斷過程中，既要注意疾病的典

6、型性，也不能忽略對疾病的全面分析，否則就容易出現(xiàn)誤診。8臨床思維和基本技能綜合運用臨床上許多疾病都有其典型性，有經(jīng)驗的醫(yī)生常常只要抓住一些典轉(zhuǎn)移性右下腹痛可以是闌尾炎的典型表現(xiàn)，但是右側(cè)輸尿管結(jié)石、宮外孕、膽囊炎，甚至右下肺炎、消化性潰瘍穿孔等，在某些特殊的個體都可出現(xiàn)類似的表現(xiàn)；上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸被臨床上稱為膽道疾病的“三聯(lián)征”，但是某些肝癌病人也可以以此“三聯(lián)征”為最初表現(xiàn)而就診。在診斷病人時，假若不進行全面細致的病史采集和認真的體格檢查及輔助檢查，一味依賴典型的體征，勢必造成誤診。因此，進行臨床思維必須全面地占有資料，這是使思維沿著正確的方向延伸并獲得正確診斷結(jié)論的基礎(chǔ)。 9臨床思維

7、和基本技能綜合運用轉(zhuǎn)移性右下腹痛可以是闌尾炎的典型表現(xiàn)，但是右側(cè)輸尿管結(jié)石、宮既要全面又要重點突出兩個醫(yī)生同樣去詢問病史，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以詢問得既簡單又系統(tǒng)，能夠抓住與疾病有關(guān)的重要問題，迅速獲得有價值的診斷線索，選擇有針對性的體檢及輔助檢查項目，很快獲得了正確的診斷；而缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生，也許費了不少口舌，卻未能發(fā)現(xiàn)有診斷價值的線索，而且即使進行了體檢或輔助檢查，但是由于缺乏針對性，仍然使診斷難以確立。所以，臨床上無論是詢問病史或體格檢查，均需要進行認真的思考。這些經(jīng)常性的工作可以體現(xiàn)出醫(yī)生的工作能力，但更重要的是檢驗著醫(yī)生的臨床思維能力。 10臨床思維和基本技能綜合運用既要全面又要重點突出兩個

8、醫(yī)生同樣去詢問病史，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以四、深入疾病的本質(zhì)對于一個立志于救死扶傷的醫(yī)生來說，在臨床思維上要給自己定出一個高的標準，無論對待什么疾病，都不要浮在表面的現(xiàn)象上，而應當透過現(xiàn)象，盡力深入到疾病的本質(zhì)中去。對具體的疾病和病人的問題思考得越深刻，體會就越多，認識就越正確，臨床思維能力提高得就越快。也就是我們臨床要思考為什么這種疾病會引起 這樣的臨床癥狀?；氐桨l(fā)病機制方面的思考。11臨床思維和基本技能綜合運用四、深入疾病的本質(zhì)對于一個立志于救死扶傷的醫(yī)生來說，在臨床思深入疾病的本質(zhì)經(jīng)?？梢钥吹剑戎R水平的醫(yī)生，有的人能夠總結(jié)出自己的經(jīng)驗，而有的人雖然也經(jīng)歷過、實踐過許多病人，但是卻不能總結(jié)

9、出自己的經(jīng)驗，問題就在于后者未能回過頭認真思考實踐的過程。臨床上需要思考的問題可以說是無止境的，不要認為曾經(jīng)成功地診斷治療過某種疾病就不需要再繼續(xù)進行臨床思維了。同一種病在不同病人身上出現(xiàn)臨床組合癥狀千差萬別。12臨床思維和基本技能綜合運用深入疾病的本質(zhì)經(jīng)常可以看到，同等知識水平的醫(yī)生，有的人能夠總五、不斷更新知識 19世紀以來，隨著其他科學的發(fā)展，醫(yī)學也有了長足的進步，如建立了微生物學、免疫學、細胞病理學、生物化學等學科，使基礎(chǔ)醫(yī)學基本上形成了一個完整的體系；聲、光、電、磁等技術(shù)的引進，診斷儀器等醫(yī)療器械的發(fā)明，化學藥物和生物制品的應用，使疾病的診斷與治療水平明顯提高。尤其是近年來，其他自然

10、科學的發(fā)展又有許多新的突破，又有了一些劃時代的成果運用于醫(yī)學的各領(lǐng)域；在臨床醫(yī)學中有一些疾病得到了控制，同時又出現(xiàn)了另一些新的用原經(jīng)典理論和方法不能解釋的疾病現(xiàn)象；此外，臨床上還有著許多疾病的奧秘需要探索，需要引用現(xiàn)代科學成就來研究解決確定新的符合時代特點的醫(yī)學理論。如意識障礙、情感異常等精神表現(xiàn)和遺傳病、分子病、癌癥等疾病，其本質(zhì)都還沒有真正弄清楚，許多疾病無論是檢查、診斷及治療，大都需要新的理論和新的方法，因此，雖然提出了機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)、平衡論、信息阻斷、遺傳密碼等學說，但這些學說必須應用新的技術(shù)才能得到驗證。 在疾病認識方面，現(xiàn)代技術(shù)為臨床醫(yī)學提供了電鏡、放射性核素、X線、酶標記等技術(shù)，使人

11、們對疾病的認識深入到分子甚至粒子水平，電子技術(shù)、信息技術(shù)引用在醫(yī)學上，創(chuàng)造了許多新的診斷治療手段，可通過信息、數(shù)字、圖像來顯示機體內(nèi)部變化的實際情況。這些新技術(shù)在臨床上的應用，也給臨床醫(yī)生在診斷、治療及認識疾病時提出了新的更高的要求，需要醫(yī)生相應的進行觀念的轉(zhuǎn)變和知識結(jié)構(gòu)的更新。 13臨床思維和基本技能綜合運用五、不斷更新知識 19世紀以來，隨著其他科學的發(fā)展，醫(yī)學也14臨床思維和基本技能綜合運用14臨床思維和基本技能綜合運用15臨床思維和基本技能綜合運用15臨床思維和基本技能綜合運用16臨床思維和基本技能綜合運用16臨床思維和基本技能綜合運用17臨床思維和基本技能綜合運用17臨床思維和基本技

12、能綜合運用18臨床思維和基本技能綜合運用18臨床思維和基本技能綜合運用19臨床思維和基本技能綜合運用19臨床思維和基本技能綜合運用20臨床思維和基本技能綜合運用20臨床思維和基本技能綜合運用臨床思維特點以下分別敘述21臨床思維和基本技能綜合運用臨床思維特點以下分別敘述21臨床思維和基本技能綜合運用（一）主體性和客體性的交錯和相互作用簡單看來，醫(yī)生和病人的關(guān)系似乎是單純的主客體關(guān)系。醫(yī)生是臨床認識和行動的主體，他在臨床思維中起主導作用，他決定病人的前途。但這只是事情的一個主要方面，另一方面還要看到，由于病人是具有主觀能動性的人，他不同于自然界中一般的客體。在許多情況下，病人能夠有意無意地參予臨床

13、思維。作為認識客體的病人，他對病痛的感受和敘述，他對病因病程的設(shè)想等等，都可以為醫(yī)生的思維提供素材、引導方向，對醫(yī)生診斷的形成有一定的作用，這即是病人主體性的表現(xiàn)。在治療中病人的主體性也很突出，他不僅是一個被醫(yī)生治療的對象，而且他也參予治療自己。醫(yī)生提出的治療方案，需要有病人的合作才能付諸實施。病人的主體性作用，對于醫(yī)生的診斷是否正確、治療是否有效，都會有直接的影響。22臨床思維和基本技能綜合運用（一）主體性和客體性的交錯和相互作用簡單看來，醫(yī)生和病人的關(guān)（二）個體性個體性表現(xiàn)在同一種疾病在不同患者身上表現(xiàn)不同。如同一個部位腦梗塞的病人，出現(xiàn)癱瘓的程度可以差別很大。23臨床思維和基本技能綜合運

14、用（二）個體性個體性表現(xiàn)在同一種疾病在不同患者身上表現(xiàn)不同。如（三）時問的緊迫性和資料的不完備性救死扶傷的臨床工作有很強的時間性，特別是對急重病人，必須在很短的時間內(nèi)做出決斷并進行治療。因此不可能無時間限制地觀察下去，這一點同一般的科學研究大不相同。同時，這也就決定了臨床判斷往往要在不充分的根據(jù)上作出。疾病的發(fā)展是一個逐步暴露其特點的自然歷程，而臨床醫(yī)生不能等待這一自然歷程的充分展開那時患者可能已經(jīng)面臨死亡，或是不勝痛苦。盡管臨床檢查手段多種多樣，臨床醫(yī)生也不能對一個患者遍行各種檢查，而只能有目的有選擇地進行某些項目的檢查。因此臨床醫(yī)生只能在很不完善或不太完善或接近完善的資料基礎(chǔ)上作出判斷和決

15、策，這當然是臨床思維帶有蓋然性的原因之一。24臨床思維和基本技能綜合運用（三）時問的緊迫性和資料的不完備性救死扶傷的臨床工作有很強的（四）動態(tài)性病情隨時變化。早期、中期、晚期臨床表現(xiàn)不同。25臨床思維和基本技能綜合運用（四）動態(tài)性病情隨時變化。早期、中期、晚期臨床表現(xiàn)不同。25（六）邏輯與非邏輯的統(tǒng)一臨床思維的非邏輯因素至少表現(xiàn)在兩個方面。一個是醫(yī)生作為思維的主體方面，除了有邏輯推理之外，還可能有“意會知識”（tacitknowledge）、“直覺”，以及尚未或不能用明確的概念表達出來的“個體經(jīng)驗”等非邏輯式的成分在起作用。人們常說醫(yī)學既是一門科學，又是一種藝術(shù)（art，或譯技藝）。藝術(shù)在很大

16、程度上就是非邏輯的，對于這方面的情況還需要研究。非邏輯因素的另一個方面，是患者作為醫(yī)療的對象，即客體方面，具有社會心理性。臨床判斷不僅為邏輯推理所決定，還要考慮到倫理學問題和社會經(jīng)濟情況等等內(nèi)容。各種各樣的感情因素（醫(yī)生的、病人的、病人家屬及單位的等等）和價值因素，都有可能影響到認識和判斷。正因為如此，不能僅僅在生物學模式的范圍內(nèi)考慮臨床思維及其培養(yǎng)，而應在生物一心理一社會一醫(yī)學模式的更廣闊的范圍內(nèi)提高臨床思維能力。電視劇心術(shù)中老主任說那個出問題的醫(yī)生沒有當醫(yī)生的直感。這也就是我們平常說的靈光不靈光。26臨床思維和基本技能綜合運用（六）邏輯與非邏輯的統(tǒng)一臨床思維的非邏輯因素至少表現(xiàn)在兩個方（七

17、）周期短、重復多大部分的病例都是臨床多發(fā)病、常見病。故臨床醫(yī)生也有很多機會不斷驗證自己的判斷、推論。27臨床思維和基本技能綜合運用（七）周期短、重復多大部分的病例都是臨床多發(fā)病、常見病。故臨臨床思維的步驟從解剖觀點：結(jié)構(gòu)上有何異常從生理學觀點：功能有何異常從病生：可能的發(fā)病機制考慮幾個可能的致病因素考慮病情輕重，勿放過嚴重情況提出1-2個特殊假說驗證該假說的真?zhèn)?支持、不支持的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果尋找特殊癥狀、體征組合進行鑒別診斷縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性提出進一步的檢查處理措施28臨床思維和基本技能綜合運用臨床思維的步驟從解剖觀點：結(jié)構(gòu)上有何異常28臨床思維和基本技臨床思維的原則

18、一元論與多元論的原則常見病與多發(fā)病的原則器質(zhì)性疾病與功能性疾病的原則可治性疾病原則實事求是原則簡化思維程序原則29臨床思維和基本技能綜合運用臨床思維的原則一元論與多元論的原則29臨床思維和基本技能綜合診斷的步驟1.收集資料 詢問病史、體格檢查、特殊化驗與檢查要求:真實、系統(tǒng)、完整2.歸納分析，形成印象 根據(jù)病史、查體及輔助檢查及初步的治療效果歸納臨床特點。已學過的知識、既往的臨床經(jīng)驗得出初步診斷3.驗證和修正診斷 進一步檢查 診斷性治療最后確診。30臨床思維和基本技能綜合運用診斷的步驟1.收集資料30臨床思維和基本技能綜合運用病例討論患者XXX，女性，61歲，因“四肢麻木乏力1月余，行走困難2

19、0余天.”于2012-03-10入院?；颊?012年2月初受涼后開始出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，測體溫增高（具體不詳），咳黃色粘液痰，伴食納差、惡心、嘔吐，非噴射性，同時覺雙足底及雙手掌面麻木厚重感，持續(xù)性，以四肢遠端為主，并有四肢軟困，手指活動欠靈活，活動覺肌肉酸痛，行走尚穩(wěn)，生活基本自理。病后一直在當?shù)蒯t(yī)院住院診療（具體診治不詳），發(fā)熱、咳嗽等癥狀無好轉(zhuǎn)。于2月25日轉(zhuǎn)我市內(nèi)某醫(yī)院住院，入院當時肢體乏力，但尚能獨立行走，入院查血白細胞增高明顯，予抗菌素治療，體溫逐漸消退，但肢體麻木、乏力逐漸加重，雙下肢明顯，不能下床行走，雙小腿及踝關(guān)節(jié)脹痛，不能自行穿衣，持筷不穩(wěn)。入住我院前2-3天，病人再次出

20、現(xiàn)發(fā)熱，并氣緊明顯。病后精神萎靡，進食少，較硬食物難以吞咽，大便干結(jié)，小便次數(shù)稍多，體重逐漸下降。既往自認無特殊。入院查體：T37.7，神清，貧血貌，兩肺呼吸音粗，兩肺底可聞及散在濕性羅音；心腹未見異常；雙下肢中度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：雙上肢近端肌力4+級，遠端握力5-級，雙下肢肌力為4-級，四肢腱反射(+)，雙下肢腹股溝以下深淺感覺減退；病理征未引出；腦膜刺激征(-)?；灆z查：入院前外院2012-03-08腰穿腦脊液生化示：葡萄糖3.77mmol/L、氯109.5mmol/L、腦脊液蛋白0.06g/L、腺苷酸脫氫酶0.3u/L、鐵蛋白1.9ug/L；腦脊液常規(guī)無異常。入院后查/腫瘤標記物、

21、輸血前3項未見異常；尿常規(guī)：尿蛋白+1、潛血+2；血常規(guī)示：白細胞計數(shù) 22.23109/L、中性粒細胞17.33109/L、中性粒細胞(%) 77.9 %、血紅蛋白75g/L、血小板計數(shù)443109/L；腎功能：肌酐271.1 mmol/L，尿素,20.9 mmol/L；CRP 132.40 mg/L；電解質(zhì)示：鈉122mmol/L、氯93mmol/L、鈣 1.83 mmol/L；凝血功能：APTT 40.6 秒、TT 15.7 秒、纖維蛋白原 5.34 g/L、D-二聚體 3.42 mg/L，均增高；肝功能示：總蛋白 63.7 g/L、白蛋白 24.8 g/L、堿性磷酸酶 273 U/L，

22、余項正常；血脂、心肌酶、隨機血糖正常；血真菌及細菌培養(yǎng)（）；血IgG, IgA, IgM及補體C4正常，補體C30.82g/L（略低）；抗O正常，RF23.5IU/ ml（略高）；自身免疫抗體13項均（）。血氣分析：二氧化碳分壓、氧分壓、實測碳酸氫根及標準碳酸氫根偏低；影像學檢查：2012-03-06胸部CT示：1、考慮兩肺感染性病變，建議定期復查；2、少量心包積液。2012-03-09頭顱MR示：右側(cè)額葉、半卵圓中心小缺血灶；腰椎MR示：腰椎退行性變并L2-S1椎間盤變性，L4/L5椎間盤輕度中央后型突出、L5-S1椎間盤膨出并左旁中央后型突出。L5/S1相應椎體面總板炎。腹部B超示：肝內(nèi)膽

23、管結(jié)石，左腎囊腫；雙下肢靜脈血管彩超示血流通暢，未見血栓形成。2012-03-11胸片示主動脈型心影。神經(jīng)電生理示：1、雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)運動傳導速度正常，波幅低，右正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)遠端潛伏期延長；雙脛神經(jīng)、雙腓總神經(jīng)運動傳導速度未測出；雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)感覺傳導速度正常，波幅低；2、雙正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)F波傳導速度減慢，潛伏期延長，出現(xiàn)率正常，右正中神經(jīng)F波波型離散；左尺神經(jīng)F波傳導速度正常，潛伏期延長，出現(xiàn)率正常；四肢體感誘發(fā)電位檢查不配合。診療經(jīng)過：住院經(jīng)頭孢他啶抗炎、補液、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝等治療，體溫稍有下降，內(nèi)環(huán)境紊亂有所改善，但氣緊、雙下肢腫脹加重，肢體麻木、乏

24、力無好轉(zhuǎn)。17/3日轉(zhuǎn)科治療。討論目的：診斷及下一步的診療措施。 柳州市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科31臨床思維和基本技能綜合運用病例討論患者XXX，女性，61歲，因“四肢麻木乏力1月余，行暈厥病例患者發(fā)作性暈厥3月，每次持續(xù)1-2分鐘。每次發(fā)作1次，伴頭暈、黑朦。無抽搐、大小便失禁。查體心率50次每分，其他未見異常。心電圖有室性早搏。32臨床思維和基本技能綜合運用暈厥病例患者發(fā)作性暈厥3月，每次持續(xù)1-2分鐘。每次發(fā)作1次暈厥心源性緩慢心律失常快速心律失常心搏驟停肥厚梗阻性心臟病風濕性心臟病急性冠脈綜合征33臨床思維和基本技能綜合運用暈厥心源性33臨床思維和基本技能綜合運用中樞性腦梗塞腦出血TIA腦腫瘤34臨床思維和基本技能綜合運用中樞性腦梗塞34臨床思維和基本技能綜合運用其他頸動脈狹窄頸椎病耳源性體位性反射性35臨床思維和基本技能綜合運用其他頸動脈狹窄35臨床思維和基本技能綜合運用36臨床思維和基本技能綜合運用36臨床思維和基本技能綜合運用37臨床思維和基本技能綜合運用37臨床思維和基本技能綜合運用38臨床思維和基本技能綜合運