1、中國城市醫(yī)療保障制度1小組分工明細(xì)1、搜集資料 城市醫(yī)保概況：陳錦君、謝愫怡 上海醫(yī)保：吳夢(mèng)迪、楊寧、陸奕佳 南京醫(yī)保：吉瑩、衛(wèi)靈 東莞醫(yī)保：李天穎、袁龍艷 新加坡醫(yī)保：郭怡倩、吳蓓蓓 醫(yī)保問題：吉瑩2、PPT整合制作：黃夢(mèng)玄、吳蓓蓓2中國城市醫(yī)療保障制度概況3 中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的建立和演變中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障開始建立于中華人民共和國成立后的1952年。國家公務(wù)員及相關(guān)人員享受由財(cái)政提供經(jīng)費(fèi)的公費(fèi)醫(yī)療（public health service）。企業(yè)職工享受由企業(yè)福利費(fèi)開支的勞保醫(yī)療(labor health service)。4基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納，體擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)資金

2、的來源，明確了單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)個(gè)人自我保障意識(shí)。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個(gè)人專項(xiàng)使用的個(gè)人帳戶基金組成。個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶，單位繳費(fèi)按30左右劃入個(gè)人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架5起付標(biāo)準(zhǔn)職工年平均工資的10左右最高支付限額職工年工資的4倍左右統(tǒng)籌基金支付段起付線以上、封頂線以下個(gè)人也要自付一定比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各地制定統(tǒng)籌基金支付部分自付部分自付部分起付線封頂線政策規(guī)定的社會(huì)統(tǒng)籌基金支付范圍7醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡基金超支的考慮1、費(fèi)用控制的監(jiān)督管理2、費(fèi)用的準(zhǔn)確測(cè)算3、保險(xiǎn)覆蓋的范圍基金結(jié)余的考慮1、擴(kuò)大保障范圍2、降低自付比例3、購買特種

3、定向債券籌資支付收入賬戶支出賬戶收支平衡財(cái)政專戶8為職工選擇合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目繁多，價(jià)格差異大基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供基本水平保障采取經(jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合方法基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍與標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍10診斷和治療項(xiàng)目包括：醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)醫(yī)療儀器、設(shè)備醫(yī)用材料納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的條件診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合同范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理 11參保人選擇權(quán)力：可選35家綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)其中包括12家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可到所有定點(diǎn)?？婆c中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)在所在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)可自主決定是否持處方外購定點(diǎn)

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理12補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 civil servant supplementary medical insurance企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)enterprise or trade supplementary medical insurance商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)14國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法另行制定。關(guān)于實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見 (二年四月二十九日)15 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為各國政府或社會(huì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充或附加形式，是世界各國的通行做法。17社會(huì)醫(yī)療救助最低層次適用對(duì)象18中國各城市醫(yī)療保障制度對(duì)比19中國

5、各城市的醫(yī)療保險(xiǎn)政策2021東部一級(jí)城市-上海參保人員： 具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員 中小學(xué)生和嬰幼兒 其他人員不納入?yún)⒈５娜藛T222013年度居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門急診及住院待遇2013年人均GDP 70402元24參保人員： 凡具有本市城鎮(zhèn)戶籍，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和政府其他醫(yī)療保障形式外的各類城鎮(zhèn)居民，可以按規(guī)定申請(qǐng)辦理參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。主要對(duì)象分為：“老年居民”、“其他居民”和“學(xué)生兒童”。東部二級(jí)城市-南京25城鎮(zhèn)居民參保籌資標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助一覽表27東莞將按照統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用的原則，在全市范圍內(nèi)建立統(tǒng)一

6、的社會(huì)基本醫(yī)療制度。住院部分從2008年7月1日起執(zhí)行，門診部分從2008年10月1日起執(zhí)行。南部三級(jí)城市-東莞28參保人員我市職工，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或失業(yè)保險(xiǎn)金人員、本市靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民及大中專院校(含中等職業(yè)教育學(xué)院)在校學(xué)生都屬于醫(yī)保參保對(duì)象。29就診起付標(biāo)準(zhǔn)30財(cái)政補(bǔ)貼31中國城市醫(yī)療保障制度所存在的問題32 公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度在保障職工身體健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的職工基本醫(yī)療保障問題，主要弊端有以下四個(gè)方面：一是“多”，即國家和單位對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過多，職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很

7、少的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏自我保障意識(shí)，財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)。 二是“快”，即對(duì)醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長過快，浪費(fèi)嚴(yán)重。 職工基本醫(yī)療保障的弊端 33據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國的公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支出1953-1995年由1.05億元增長到112.6億元，增長106倍，而同期財(cái)政收入僅增長27倍；勞保醫(yī)療費(fèi)用支出1978-1996年由28億元增長到615億元，增長21倍，而同期職工工資收入僅增長8.6倍。34三是“低”，即醫(yī)療保障以單位自我保障為主，職工醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)互濟(jì)程度低，管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低。四是“窄”，即醫(yī)療保障的覆蓋面窄，改革開放以后發(fā)展起來的外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)及職工和個(gè)體工商

8、戶，基本沒有納入社會(huì)醫(yī)療保障范圍。 35城市“醫(yī)?！焙螘r(shí)全國聯(lián)網(wǎng)？目前，國家正在下大力氣“城市化”。而“城市化”絕不是一句空話。他要求為“進(jìn)城者”提供各方面的保障。但有些政策或措施不能及時(shí)跟進(jìn)，給已經(jīng)“城市化”了的人民生活，帶來極大不便。其中，最重要的就是“醫(yī)?？ā辈荒芡ㄓ脝栴}。36第一，數(shù)以億記的農(nóng)民工和城里孩子到外地打工的人群，組成一道中國獨(dú)特的風(fēng)景。第二，如今中國已經(jīng)進(jìn)入“老齡社會(huì)”。第三，各地都在大力的“城市化”，都把“房地產(chǎn)業(yè)”當(dāng)作支柱產(chǎn)業(yè)之一，用盡各種招數(shù)吸引異地購房者。第四，“醫(yī)?？ā辈荒芡ㄓ?，讓許多新開發(fā)的小區(qū)成了空城。37社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍未能完全滿足居民需求 一份調(diào)查顯示，對(duì)現(xiàn)

9、行社區(qū)醫(yī)療門診的運(yùn)行卻不太滿意，在評(píng)價(jià)目前社區(qū)門診能否滿足社區(qū)居民小病診療需求的問題上，30.9%受訪者認(rèn)為能基本滿足，69.1%的受訪者認(rèn)為不太能滿足，并一致認(rèn)為需要進(jìn)一步改善。期待社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改善的諸多方面中，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)備不齊全、醫(yī)療水平不高、辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣、藥品品種及數(shù)量太少的受訪者均占50%以上，另外超過20%的受訪者表示社區(qū)門診開診時(shí)間不夠長、社區(qū)門診服務(wù)態(tài)度不夠好、特定門診辦理需時(shí)長。38城市醫(yī)保報(bào)銷流程仍待簡(jiǎn)化以我們學(xué)生自身體驗(yàn)為例，報(bào)銷流程太過于繁瑣，沒有專門的政策解讀過程。墊付醫(yī)藥費(fèi)后收集相關(guān)材料且需超過指定數(shù)額300元才可進(jìn)行報(bào)銷。而后需要走一個(gè)又一個(gè)程序，太過

10、繁復(fù)，有些同學(xué)便直接放棄報(bào)銷的權(quán)利，為了避免繁瑣的手續(xù)。39新加坡醫(yī)療保障制度40對(duì)比、學(xué)習(xí)新加坡醫(yī)保新加坡是采取醫(yī)療儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)的國家。其醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄是建立在公積金制度的基礎(chǔ)上的。每個(gè)有工作的勞動(dòng)者都被強(qiáng)制參加醫(yī)療保健儲(chǔ)蓄，醫(yī)療儲(chǔ)蓄根據(jù)不同年齡組按工資的6%-8%（現(xiàn)在為6.5%-9%）比例繳納，雇主和雇員平均分?jǐn)偅嫒雮€(gè)人公積金帳戶中的醫(yī)療儲(chǔ)蓄分戶。繳納的醫(yī)療儲(chǔ)蓄金免交個(gè)人所得稅。政府主要確定社會(huì)基本醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)水平，并重視對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院的管理，以滿足人們合理的醫(yī)療需求及醫(yī)療服務(wù)的選擇。41儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)型是指依據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地以家庭為單位儲(chǔ)蓄醫(yī)療基金，通過縱向逐步積累，以解決患病就醫(yī)所需要的

11、醫(yī)療保險(xiǎn)基金。42這種儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)是：籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金提升到法律的高度，強(qiáng)制性地把個(gè)人消費(fèi)的一部分以個(gè)人公積金的方式儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)化為保險(xiǎn)基金；國家設(shè)立中央公積金，這部分的費(fèi)用由雇主和雇員共同繳納。這些繳費(fèi)進(jìn)入普通賬戶、醫(yī)療賬戶和特殊賬戶。43新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)制度：“3M”441.保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃（medisave) -第一條醫(yī)療保障線1983年，新加坡政府發(fā)表了國家醫(yī)療計(jì)劃，開始對(duì)醫(yī)療制度進(jìn)行改革。國家醫(yī)療計(jì)劃的一項(xiàng)重要內(nèi)容是建立個(gè)人保健儲(chǔ)蓄賬戶。從1984年起，每個(gè)新加坡人根據(jù)年齡不同，都必須將每月收入的6%8%存入個(gè)人保健儲(chǔ)蓄賬戶，雇主和個(gè)人各負(fù)擔(dān)一半，直至退休。35 6.5% 最高360新元

12、3645 7.5% 最高420新元60 8.5% 最高480新元61 9%45保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的特點(diǎn)保健儲(chǔ)蓄是一個(gè)全國性的、強(qiáng)制性參加的儲(chǔ)蓄計(jì)劃，幫助個(gè)人儲(chǔ)蓄，以用于支付住院費(fèi)用。這項(xiàng)儲(chǔ)蓄免稅，并且根據(jù)平時(shí)的平均利率增長利息，最低利率是2.5%。當(dāng)保健儲(chǔ)蓄賬戶的所有者超過55歲時(shí)，無病也可以提取一定的醫(yī)療儲(chǔ)蓄金。醫(yī)療儲(chǔ)蓄支付只包括住院費(fèi)用和選定的貴重門診檢查。住院費(fèi)用是由國家補(bǔ)貼、個(gè)人醫(yī)療賬戶支付和個(gè)人自付三者承擔(dān)，而不是全額由個(gè)人賬戶支付。46健保雙全計(jì)劃（medishield) -第二條醫(yī)療保障線1990年，新加坡政府推出了健保雙全計(jì)劃。根據(jù)這一計(jì)劃新加坡人進(jìn)行重病及長期慢性病醫(yī)療投保，保費(fèi)從

13、個(gè)人保健儲(chǔ)蓄賬戶中支出，由政府指定的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。這是一項(xiàng)自愿性的、低費(fèi)用、社會(huì)統(tǒng)籌的大病保險(xiǎn)計(jì)劃。它的設(shè)立是為了幫助投保人支付大病或慢性病的醫(yī)療費(fèi)用。47每人每月繳費(fèi)數(shù)額： 30歲以下： 1 新加坡元 3040歲： 1.5 新加坡元 4150歲： 3 新加坡元 5160歲： 5 新加坡元 6165歲： 8 新加坡元 6670歲： 11 新加坡元48醫(yī)保雙全計(jì)劃最高可支付金額 (單位：新加坡元) 項(xiàng)目 最高支付額病房費(fèi)用 每天120 特別護(hù)理 每天240手術(shù)（按種類分） 每次100600移植手術(shù) 每年1000門診腎透析 每次50（每月600為限）腫瘤化療 每月200（每年1600為限）腫瘤

14、放療 每治療日40（每年1600為限）抗排斥藥 每月200（以2年為限）每投保年總支付額 20 000終生總支付最高支付額 80 00049保健基金計(jì)劃（medifund) -第三條醫(yī)療保障線1993年，新加坡政府從財(cái)政盈余中撥出兩億新元作為啟動(dòng)資金，成立了保健基金，幫助那些沒有保健儲(chǔ)蓄或儲(chǔ)蓄金額不足以支付醫(yī)療費(fèi)的貧困群體。需要保健基金援助的病人，可以通過社區(qū)提出申請(qǐng)，經(jīng)保健基金醫(yī)院委員會(huì)評(píng)審后，會(huì)得到醫(yī)療救助金。50評(píng)價(jià)（1）普遍享有、平等受益：新加坡的醫(yī)療保障制度由于有了四維一體的政府補(bǔ)貼、醫(yī)療保健儲(chǔ)蓄、大病統(tǒng)籌和醫(yī)療救助基金，把縱向的自我積累保險(xiǎn)、橫向的社會(huì)共濟(jì)保險(xiǎn)、政府為貧困人群提供的

15、最后保險(xiǎn)結(jié)成一個(gè)整體，保證了每一個(gè)國民都能夠獲得良好平等的醫(yī)療保障。51（2）健康責(zé)任多元化：在新加坡的個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶式醫(yī)療保障制度中，健康責(zé)任多元化，政府、企業(yè)與個(gè)人各負(fù)其責(zé)，健康是共同的終極目標(biāo)。52（3）政府負(fù)責(zé)、有效管理：雖然新加坡強(qiáng)調(diào)國民的縱向個(gè)人積累，但政府并非在這一領(lǐng)域無所作為，相反，政府在整個(gè)醫(yī)療保障制度中發(fā)揮著重要作用，實(shí)施強(qiáng)有力的干預(yù)和嚴(yán)格的宏觀調(diào)控，如制定相關(guān)法律，推行保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，制定衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宏觀規(guī)劃；對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)貼；制定并實(shí)施醫(yī)院重組計(jì)劃，以達(dá)到高效率、低成本、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的；采取多種手段調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用；撥款建立保健基金，提供醫(yī)療救助。這些措施既控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，又保障了國民對(duì)醫(yī)療需