1、1會(huì)計(jì)學(xué)COPD患者如何使用無創(chuàng)呼吸機(jī)1會(huì)計(jì)學(xué)COPD患者如何使用無創(chuàng)呼吸機(jī)COPDCOPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病, 其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展, 伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。當(dāng)慢性支氣管炎或（和）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，稱為慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺，COPD）。支氣管哮喘氣流受限的特點(diǎn)？COPDCOPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病, 其特征外因1. 吸煙：最危險(xiǎn)因素，與吸煙指數(shù)正相關(guān)2. 職業(yè)粉塵化學(xué)物質(zhì)：3. 空氣污染4. 感染：重要因素5. 蛋白酶-

2、抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多，抗蛋白酶不足6.其他 ：氣候因素 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài) 內(nèi)因局部抵抗力下降遺傳因素：1-抗胰蛋白酶（AT）不足自主神經(jīng)功能失調(diào)，營養(yǎng)不良等病因與發(fā)病機(jī)制外因病因與發(fā)病機(jī)制支氣管慢性炎癥管腔狹窄入易出難肺泡殘留氣體慢性炎癥小支氣管軟骨破壞失去支架作用入易出難肺泡殘留氣體慢性炎癥白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞彈性蛋白酶、蛋白分解酶損害肺組織、肺泡壁肺泡融合成肺大泡肺泡壁毛細(xì)血管床受壓血供營養(yǎng)障礙彈性肺氣腫發(fā)生發(fā)病機(jī)理支氣管慢性炎癥管腔狹窄入易出難肺泡殘留氣體發(fā)病機(jī)理主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的病理改變氣道粘膜纖毛功能障礙氣道炎癥氣道重塑氣道阻塞“三聯(lián)癥”：氣道、肺實(shí)質(zhì)、 血管改變呼氣

3、氣流受限是COPD病理改變的標(biāo)志電鏡下纖毛病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的病理改變電鏡下纖毛病理氣道重塑是發(fā)生氣流受限的主要病理基礎(chǔ)病理生理氣道重塑是發(fā)生氣流受限的主要病理基礎(chǔ)病理生理 慢性過程，進(jìn)行性加重癥狀：“咳”、“痰”、“喘”進(jìn)行性呼吸困難咳：慢性咳嗽，以晨起為著痰：白色泡沫狀或粘液漿液性喘：喘息和胸悶炎：反復(fù)感染發(fā)炎，遷延不愈氣短或呼吸困難臨床表現(xiàn)慢支肺氣腫 慢性過程，進(jìn)行性加重臨床表現(xiàn)慢支肺氣腫急性加重期（Acute Excerbation COPD，AECOPD） 短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短、喘息加重，痰量增加， 呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。 最常見原因是感染穩(wěn)定

4、期： 患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。 2項(xiàng)以上癥狀即可病程分期急性加重期（Acute Excerbation COPD，A 0（高危） COPD的危險(xiǎn)因素， 有咳嗽、咳痰癥狀， 肺功能正常（輕度） FEV1/FVC70% 有或無慢性咳嗽、 FEV180% 預(yù)計(jì)值 咳痰癥狀（中度 FEV1/FVC70% 常伴咳嗽、咳痰 50%FEV180% 活動(dòng)后呼吸困難癥狀（重度） FEV1/FVC70% 常伴咳嗽、咳痰 30%FEV150% 呼吸困難癥狀，AE（極重度） FEV1/FVC70% 伴慢性呼衰，可合并 FEV130% orFEV150%，肺心病及右心衰嚴(yán)重程度分級及標(biāo)準(zhǔn)一秒用力呼氣容積：

5、吸氣至肺總量后1s內(nèi)快速呼出氣量用力肺活量 0（高危） COPD的危險(xiǎn)因素， 處理要點(diǎn)Treatment穩(wěn)定期治療教育和勸導(dǎo)戒煙，減少危險(xiǎn)因素支氣管擴(kuò)張藥（ 2受體激動(dòng)劑 、抗膽堿藥、茶堿）糖皮質(zhì)激素祛痰藥疫苗長期家庭氧療LTOT等急性加重期的治療控制感染控制性吸氧規(guī)律使用支氣管擴(kuò)張劑全身使用激素：優(yōu)先口服抗凝藥物呼吸興奮劑機(jī)械通氣治療要點(diǎn)處理要點(diǎn)Treatment穩(wěn)定期治療治療要點(diǎn)長期家庭氧療（LTOT）益處：提高生存率；對血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生有益的影響。具體指征是：(1)PaO255 mm Hg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)88，有或沒有高碳酸血癥。(2)

6、PaO2 5560 mm Hg，或SaO255)。方案：鼻導(dǎo)管流量12L/min，15h以上/天 長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260 mm Hg和(或)使SaO2升至90，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。長期家庭氧療（LTOT）益處：提高生存率；對血流動(dòng)力學(xué)、血液 AECOPD應(yīng)用NPPV益處：降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。應(yīng)用指征(至少符合其中2項(xiàng))： 中重度氣促伴有使用輔助呼吸肌或反常呼吸輕中度酸中毒（PH7.307.35）高碳酸血癥（PaCO24560mmHg)RR25次/分

7、治療時(shí)間和療程，每天治療時(shí)間和總治療時(shí)間目前尚沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道每次用3-6小時(shí)，每天1-3次夜間NIPPV：糾正夜間的低氧及低通氣長期NIPPV AECOPD應(yīng)用NPPV益處：降低PaCO2，減輕呼吸如何實(shí)施NIPPV選擇什么樣的呼吸機(jī)？如何選擇面罩？如何設(shè)置參數(shù)？如何實(shí)施NIPPV選擇什么樣的呼吸機(jī)？呼吸機(jī)的選擇呼吸機(jī)的選擇面罩選擇面罩類型：鼻罩（Nasal Mask）口鼻罩（ Oronasal Mask）全臉面罩（ Total Face Mask ）鼻塞（一般用于新生兒和小兒）鼻罩和口鼻罩是成人應(yīng)用最多的面罩類型。面罩選擇面罩類型：漏氣接頭PEV平臺漏氣閥Whisper Swiv

8、el II靜音漏氣接頭一次性漏氣接頭一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同。PEV的漏氣量最大，壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳。漏氣接頭PEV平臺漏氣閥Whisper Swivel II靜濕化器H2HC100濕化器H2HC100COPD患者常用模式及參數(shù)設(shè)置S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式IPAP 10-12cmH2O并逐漸遞，高碳酸血癥呼吸衰竭的患者可增至20 cmH2OEPAP 4-5cmH2O呼吸頻率為14-15次/分I：E為1：3壓力上升時(shí)間（Rise Time） 0.050.1s吸氣時(shí)間（Ti） 0.8-1.2s氧濃度（FiO2）低流量,一般不

9、超過50%-60% COPD患者常用模式及參數(shù)設(shè)置S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)操作步驟（一）區(qū)分不同類型的患者通過對應(yīng)用范圍和指征的把握，在對患者行NIPPV前，我們通?？梢詫ν庑Ч鞒龀醪筋A(yù)測，這有助于確保治療的成功和安全。因此，要區(qū)分適合行NIPPV、可以嘗試NIPPV及不宜行NIPPV的三類患者，在治療時(shí)采取不同的通氣策略。（二）與患者的交流只要病情允許，在行NIPPV前要與患者進(jìn)行充分的交流，減輕患者心理上的不安，增加對治療的信心，這對于治療成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的內(nèi)容主要有：1）行NIPPV的必要性，2）行NIPPV后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，如口/鼻面罩可能使面

10、部有不適感，使用面罩時(shí)盡量不用口吸氣以減少腹脹，使用鼻罩時(shí)要閉口呼吸等。3）強(qiáng)調(diào)在治療的開始階段要盡可能長時(shí)間連續(xù)行NIPPV，但不能因佩帶面罩而影響排痰。4）教會(huì)患者和家屬如何在緊急情況下（如嘔吐）迅速摘下面罩。操作步驟（一）區(qū)分不同類型的患者（三）適應(yīng)性連接適應(yīng)性連接是指患者初次行NIPPV時(shí)的操作，除了要達(dá)到預(yù)期的通氣效果外，更重要的是幫助患者適應(yīng)NIPPV。1）患者取半臥位，頭抬高30度以上，注意上氣道的通暢。2）選擇適合患者臉型的鼻/面罩，使之佩戴舒適，漏氣量最小。3）將鼻/面罩正確置于患者面部，鼓勵(lì)患者扶持鼻/面罩；用頭帶將鼻/面罩固定，避免頭帶張力過高，要求頭帶下可插入1或2個(gè)手

11、指；開動(dòng)呼吸機(jī)并將面罩與呼吸機(jī)管路相連。4）調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。原則是由低到高、逐步調(diào)節(jié)。以S/T模式為例，初始參數(shù)為呼氣壓（EPAP）4cmH2O，吸氣壓（IPAP）10-12 cmH2O，在5-20分鐘內(nèi)逐步增加至合適的水平。適應(yīng)性連接的要點(diǎn)是各步驟間緊密銜接，對患者予以充分的鼓勵(lì)和指導(dǎo)。（三）適應(yīng)性連接（四）通氣效果判斷適應(yīng)性連接后，隨著參數(shù)的上調(diào)，要注意觀察是否達(dá)到預(yù)期的通氣效果。如輔助呼吸肌動(dòng)用（如胸鎖乳突肌收縮、“三凹”征）是否減少或消失，輔助呼吸肌動(dòng)用說明患者因PEEPi的影響在吸氣時(shí)要產(chǎn)生更大的胸腔內(nèi)負(fù)壓，行NIPPV后由于EPAP的作用會(huì)減少患者吸氣功耗，當(dāng)輔助呼吸肌動(dòng)用減少或消

12、失時(shí)，一般認(rèn)為EPAP達(dá)到合適的水平。還要觀察患者呼吸困難癥狀是否緩解，呼吸頻率是否減慢，是否可見較明顯的胸廓起伏、可聞及清晰的雙肺呼吸音，及經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）和血?dú)夥治鍪欠窀纳?。根?jù)以上指標(biāo)綜合判斷通氣效果，確定參數(shù)水平。（五）床旁監(jiān)測完成適應(yīng)性連接，呼吸機(jī)參數(shù)相對穩(wěn)定后，醫(yī)務(wù)人員仍需在患者床邊觀察2040分鐘。主要觀察：1）鼻/面罩與患者面部接觸部位的漏氣量，及時(shí)調(diào)整面罩及固定帶。若漏氣量過大，呼吸機(jī)就不能感知由患者自主呼吸動(dòng)作所產(chǎn)生的管路內(nèi)的壓力、流量變化，從而造成人-機(jī)對抗，這是導(dǎo)致NIPPV治療失敗的一個(gè)重要原因。2）人-機(jī)協(xié)調(diào)性。觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否與呼吸機(jī)送氣相協(xié)調(diào)，以及患者呼

13、吸動(dòng)作是否與呼氣裝置的呼氣-吸氣相漏氣聲音一致。3） 觀察通氣效果。4）與患者交流，予以指導(dǎo)和鼓勵(lì)。（四）通氣效果判斷 操作步驟 操作步驟要點(diǎn)1評估病人狀況病人意識、呼吸、發(fā)紺、氧飽和度、血?dú)夥治?備齊用物攜至病人床旁,核對病人嚴(yán)格查對制度,杜絕發(fā)生差錯(cuò)3解釋安置無創(chuàng)呼吸機(jī)的目的、注意事項(xiàng)消除顧慮,取得合作4協(xié)助病人取舒適的體位，必要時(shí)協(xié)助排痰保持呼吸道的通暢，可選半臥位及坐位，頭稍向后仰5連接氧源及電源 6呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)注濕化液，安置濕化罐濕化液為無菌蒸餾水7將鼻罩/面罩,頭帶及呼吸機(jī)管路與呼吸機(jī)連接備用根據(jù)病人的面部情況，選擇合適的鼻罩/面罩，呼吸機(jī)管道連接正確,無漏氣現(xiàn)象8啟動(dòng)呼吸機(jī)并調(diào)

14、節(jié)濕化檔位 9調(diào)整呼吸機(jī)各工作參數(shù)根據(jù)病情選擇合適的通氣模式、IPAP、EPAP、壓力上升時(shí)間以及呼吸頻率、吸氣時(shí)間10按呼吸機(jī)暫停送氣避免在呼吸機(jī)送氣過程中給病人帶面罩/鼻罩11固定面罩/鼻罩，指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧頭帶固定松緊度合適，面罩壓迫處可提前準(zhǔn)備好減壓敷料12觀察病情，調(diào)整參數(shù)根據(jù)病人病情和氧合情況逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證病人舒適，提高病人依從性13整理床單位，收拾用物協(xié)助病人臥位舒適，冬天注意保暖. 操作步驟 操作步驟要點(diǎn)1評估病監(jiān) 測 內(nèi) 容 生命體征、神志、主訴等呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等通氣參數(shù)

15、 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)饨Y(jié)果和血氧飽和度SpO2等并發(fā)癥有胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、氣壓傷等監(jiān) 測 內(nèi) 容 生命體征、神志、主訴等 常見問題及處理常見問題可能的原因解決辦法漏氣 鼻面罩型號不適合。固定帶過松。管道接頭脫落、集液瓶未擰緊。更換鼻面罩。調(diào)整固定帶。檢查各連接。鼻面部壓傷 鼻面罩固定帶過緊。長時(shí)間受壓。 以能放一橫指為宜。間斷放松鼻面罩，使用 硅膠或氣墊面罩。 鼻面部貼水膠體敷貼以預(yù)防破皮?？诒茄矢稍餄窕涣肌Ｊ褂帽钦钟钟薪?jīng)口漏氣時(shí)。間斷喝水，調(diào)節(jié)濕化器，避免張口呼吸。 胃腸脹氣 氣道壓力高（IPAP25cmH2O時(shí)有可

16、能超過食道賁門的壓力）。張口呼吸，反復(fù)咽氣。適當(dāng)減小吸氣壓。使用鼻罩，閉嘴呼吸，必要時(shí)行胃腸減壓。人機(jī)對抗 患者緊張。模式不適合或參數(shù)設(shè)置不合理。漏氣過大。機(jī)器故障。有效的心理護(hù)理。選擇合理通氣模式，正確設(shè)置參數(shù)。處理漏氣。 維修呼吸機(jī)。 呼吸困難不改善或加重 精神緊張恐懼。EPAP過高，影響血流動(dòng)力學(xué)或支持壓力不足；氧濃度過低?？赡艽嬖谖窗l(fā)現(xiàn)的禁忌癥。連接錯(cuò)誤。 輔導(dǎo)訓(xùn)練呼吸技巧，過度焦慮的病人，少量使用鎮(zhèn)靜劑。調(diào)節(jié)參數(shù)和氧濃度。排除禁忌征，如未經(jīng)引流的氣胸。檢查所有連接。潮氣量過小 自主呼吸努力不夠，IPAP與EPAP的壓差（PS）不夠。管道漏氣。增加PS值：6 cmH2O8 cmH2O。

17、 密閉管道。CO2潴留改善不理想 壓力支持過低，潮氣量過小EPAP過小。漏氣率不夠。分泌物過多。氧濃度過高。呼吸抑制。 加大PS。適當(dāng)提高EPAP并保持足夠的PS）。適當(dāng)增大漏氣量：打開鼻面罩的所有開口或適當(dāng)松動(dòng)鼻面罩。吸痰。合理給氧。必要時(shí)加用呼吸興奮劑。 常見問題及處理常見問題可能的原因解決辦法COPD患者應(yīng)用NIPPV成功的關(guān)鍵合適的患者患者的準(zhǔn)備呼吸機(jī)選擇和設(shè)置呼吸機(jī)效果監(jiān)測良好的護(hù)理COPD患者應(yīng)用NIPPV成功的關(guān)鍵合適的患者COPD患者如何使用無創(chuàng)呼吸機(jī)教案課件支氣管慢性炎癥管腔狹窄入易出難肺泡殘留氣體慢性炎癥小支氣管軟骨破壞失去支架作用入易出難肺泡殘留氣體慢性炎癥白細(xì)胞、巨噬細(xì)

18、胞彈性蛋白酶、蛋白分解酶損害肺組織、肺泡壁肺泡融合成肺大泡肺泡壁毛細(xì)血管床受壓血供營養(yǎng)障礙彈性肺氣腫發(fā)生發(fā)病機(jī)理支氣管慢性炎癥管腔狹窄入易出難肺泡殘留氣體發(fā)病機(jī)理 慢性過程，進(jìn)行性加重癥狀：“咳”、“痰”、“喘”進(jìn)行性呼吸困難咳：慢性咳嗽，以晨起為著痰：白色泡沫狀或粘液漿液性喘：喘息和胸悶炎：反復(fù)感染發(fā)炎，遷延不愈氣短或呼吸困難臨床表現(xiàn)慢支肺氣腫 慢性過程，進(jìn)行性加重臨床表現(xiàn)慢支肺氣腫急性加重期（Acute Excerbation COPD，AECOPD） 短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短、喘息加重，痰量增加， 呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。 最常見原因是感染穩(wěn)定期： 患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。 2項(xiàng)以上癥狀即可病程分期急性加重期（Acute Excerbation COPD，A漏氣接頭PEV平臺漏氣閥Whisper Swivel II靜音漏氣接頭一次性漏氣接頭一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同。PEV的漏氣量最大，壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳。漏氣接頭PEV平臺漏氣閥Whisper Swivel II靜（三）適應(yīng)性連接適應(yīng)性連接是指患者初次行NIPPV時(shí)的操作，除了要達(dá)到