1、食管心電圖對(duì)寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷定義： 指體表心電圖QRS波群時(shí)限0.12s，心室率100次/min的心動(dòng)過(guò)速。 是臨床上較常見(jiàn)的,需要急診鑒別與處理的快速性心律失常。 也是內(nèi)科醫(yī)生和心電圖工作者常見(jiàn)的鑒別診斷難題，誤診率相當(dāng)高。一 概 念 有作者統(tǒng)計(jì)寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速7080%為室性; 1520%為室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo); 5%為預(yù)激綜合征伴旁路下傳的室上性心動(dòng)過(guò)速。 無(wú)充分的依據(jù)，不應(yīng)將寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速診斷為室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，更不應(yīng)濫用維拉帕米等藥物。 二、寬QRS心動(dòng)過(guò)速的分類1、室上性心動(dòng)過(guò)速伴 （1）室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（差傳） （2 ）束支傳導(dǎo)阻滯 （3）經(jīng)房室

2、旁路前傳2、室性心動(dòng)過(guò)速 1、室上性心動(dòng)過(guò)速 多種室上性快速性心律失常在ECG上也可表現(xiàn)為寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，包括有: 竇性心動(dòng)過(guò)速; 竇房結(jié)周圍折返性心動(dòng)過(guò)速; 非陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速; 房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速; 心房撲動(dòng)， 心房顫動(dòng); 非陣發(fā)性房室結(jié)性心動(dòng)過(guò)速; 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速; 房室折返性心動(dòng)過(guò)速。 二、寬QRS心動(dòng)過(guò)速的分類上列室上性心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)寬QRS波的機(jī)制為: 室上速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo); 室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯; 室上速伴預(yù)激旁路前傳。 二、寬QRS心動(dòng)過(guò)速的分類2、 室性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速是指發(fā)生于希氏束分叉以下的束支、浦肯野纖維、心室肌的快速性心律失常，頻率100次/m

3、in，自發(fā)的至少連續(xù)3個(gè)以上，心電程序刺激至少連續(xù)6個(gè)以上室性搏動(dòng)。 目前室速的分類仍不統(tǒng)一，臨床醫(yī)師和ECG工作者對(duì)室速的分類與分型各有所側(cè)重 ，臨床醫(yī)師重視臨床，而ECG工作者則側(cè)重波形特征。 （一）、下列ECG特征支持室速1、 房室分離 室速發(fā)作時(shí)，室上性激動(dòng)與室性激動(dòng) 在房室交界區(qū)發(fā)生絕對(duì)干擾，形成房室分離，室率房率，P波與QRS波無(wú)關(guān)。 心動(dòng)過(guò)速時(shí)存在房室分離是診斷室性心動(dòng)過(guò)速的有力佐證，特異性強(qiáng)而敏感性差，文獻(xiàn)報(bào)道僅50%左右的室速存在房室分離現(xiàn)象 ，而體表ECG可識(shí)別者僅是其中之一半（25%）. 三、 鑒別診斷依據(jù)3、 室性融合波 室速發(fā)作時(shí)，室上性激動(dòng)下傳到達(dá)心室時(shí)，室性異位激

4、動(dòng)已發(fā)生，兩者在心室內(nèi)發(fā)生干擾形成融合波群，其形態(tài)介于室上性與室性之間，融合波的P-R間期正常或縮短，其出現(xiàn)率僅5%左右。（一）、下列ECG特征支持室速 (二）預(yù)激合并房顫預(yù)激合并房顫具有3項(xiàng)特征性表現(xiàn)： 1、 心室率極快 2、 寬QRS波群 3、 心室率絕對(duì)不整齊 四、寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷方法： 在臨床實(shí)踐中，寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的診斷及鑒別診斷是一個(gè)較為復(fù)雜、但又非常重要的過(guò)程，因其治療原則和預(yù)后不同，故鑒別診斷至關(guān)重要。 目前鑒別寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的主要方法有： 1、體表心電圖 2、食管導(dǎo)聯(lián)心電圖 3、心臟電生理檢查 體表心電圖最方便、快捷、經(jīng)濟(jì)而又無(wú)創(chuàng)的方法，但寬QRS波心動(dòng)

5、過(guò)速時(shí)體表心電圖上因不易辨別P波，鑒別診斷比較困難； 由于心內(nèi)電生理檢查在基層醫(yī)院尚未開(kāi)展，即使有條件的醫(yī)院，因心內(nèi)電生理檢查需要花費(fèi)一定的時(shí)間，對(duì)危重病例也不實(shí)用； 而食管導(dǎo)聯(lián)心電圖所顯示出高尖的P波對(duì)鑒別診斷頗有幫助。 因此，食管心電圖對(duì)寬QRS波群心動(dòng)過(guò) 速的診斷與鑒別診斷更為突出的重要作用。所以今天討論的是食管心電圖對(duì)寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的診斷及鑒別診斷。 五、食管心電圖（ESO）檢查方法及鑒別診斷依據(jù) 1方法： 將6F食管電極經(jīng)鼻孔插入食管，插入深度一般在（受檢者身高+200）10=？cm左右，以P波正負(fù)雙向或直立，而且振幅最高大的部位為最佳定位點(diǎn)，將食管電極尾端與心電圖V2導(dǎo)聯(lián)相連

6、，以便清楚記錄P波，同時(shí)同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。 圖1：食管心電圖（ESO）2鑒別診斷依據(jù) 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí) （1）P與QRS呈1:1傳導(dǎo)，R-P間期70ms，為房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）； （2）P與QRS呈1:1傳導(dǎo)，R-P70ms，為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）； （3）有房室分離、心室?jiàn)Z獲或室性融合波為室性心動(dòng)過(guò)速； （4）有清晰的房顫波或房撲波且心室率極快為預(yù)激合并房顫或房撲。 六、食管心電圖在寬QRS波群 心動(dòng)過(guò)速中鑒別診斷作用（一）ESO在室上性心動(dòng)過(guò)速中的鑒別診斷 AVNRT和AVRT是臨床上最常見(jiàn)的一種室上性心動(dòng)過(guò)速，國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)占所有陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的40%5

7、0%。 1AVNRT伴束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，體表心電圖難以辨認(rèn)出P波，而食管導(dǎo)聯(lián)心電圖能清晰顯示P波，且RPPR，RP間期70ms。 2、 AVRT伴束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，RPPR，RP間期 100ms，恢復(fù)竇性心律時(shí)是否存在房室旁路，即可診斷。2逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（A-AVRT） AVRT中90%為順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（O-AVRT），即房室結(jié)前傳，旁路逆?zhèn)?，體表心電圖呈窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速。 由于受旁路電生理特性所限,僅少部分患者的旁路前傳不應(yīng)期短于房室結(jié)的不應(yīng)期，或多條旁路并存時(shí)，心動(dòng)過(guò)速呈旁路前傳，房室結(jié)逆?zhèn)?，為逆向型房室折返性心?dòng)過(guò)速（A-AVRT），體表心電圖

8、表現(xiàn)為寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速。 此時(shí)體表心電圖將難以與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別，恢復(fù)竇性心律時(shí)也可佐證是否存在房室旁路。3心房撲動(dòng)或顫動(dòng)從旁道前向傳導(dǎo) 由于旁道不應(yīng)期短，傳導(dǎo)速度快，心房撲動(dòng)和顫動(dòng)從旁道前向傳導(dǎo)時(shí)易形成極快頻率的寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，易誤診為室速，應(yīng)用ESO能將被寬QRS波掩蓋的F（f）波顯露出心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)的特征，或者恢復(fù)竇性心律時(shí)是否存在房室旁路來(lái)進(jìn)行確診。 （二）ESO在室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷 寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的病例中，室性心動(dòng)過(guò)速約占70%80%。 心電圖診斷室性心動(dòng)過(guò)速最重要的特征是室房分離，約占室速的60%，其中50%為完全分離，10%為不完全分離。 其他診斷特點(diǎn)依次

9、為： 1、QRS波群增寬 2、室上性?shī)Z獲 3、室性融合波 4、心電軸改變單形性室速中約有三分之二病 例的額面心電軸為左偏（-30 -90 ），其余的病例右偏或正常。 5、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群同向性和QRS波群的形態(tài)異常等。 當(dāng)室性心動(dòng)過(guò)速頻率較快，QRS波群 寬大畸形時(shí)，體表心電圖不易辨認(rèn)室房分離， 而應(yīng)用食管心電圖則能較好地觀察到室速時(shí)的 室房分離，是診斷室性心動(dòng)過(guò)速最簡(jiǎn)便、有效 方法。 但有報(bào)道約11.8%的特發(fā)性室速病例出現(xiàn)持續(xù)或間斷室房1:1逆?zhèn)鳎崾居邢喈?dāng)多的室速病例不發(fā)生室房分離現(xiàn)象。 部分室速（特別是左室特發(fā)性室速） 體表心電圖QRS波形態(tài)并不明顯寬,QRS波時(shí)限120ms，臨床上常誤診為室上速。 此時(shí)可應(yīng)用食管心房起搏