1、第一章醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)論第一章醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)論課程的地位 本專(zhuān)業(yè)：主干課程課程的地位 第一章 醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)論教學(xué)目的： 介紹醫(yī)療保險(xiǎn)的含義、特點(diǎn)、作用、基本原則和醫(yī)療保險(xiǎn)的功能及其發(fā)展歷史，使學(xué)生初步了解醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的研究?jī)?nèi)容及學(xué)科構(gòu)成。 第一章 醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)論第一節(jié) 健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)原理第三節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生與發(fā)展主要內(nèi)容第一節(jié) 健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)主要內(nèi)容學(xué)習(xí)要求 掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的概念、功能和特征 熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則 了解醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史沿革 學(xué)習(xí)要求一、健康 健康是人類(lèi)的基本需要，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，他應(yīng)該包括身體上、心理上和社會(huì)適應(yīng)上的完好狀態(tài)。 疾?。簩?duì)人體正常形態(tài)與功能的偏離。 第一

2、節(jié) 健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)一、健康第一節(jié) 健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)二、風(fēng)險(xiǎn)1.風(fēng)險(xiǎn)廣義 事件發(fā)生的不確定性。 狹義 某種不利事件發(fā)生的可能性或某種事件預(yù)期后果估計(jì)中較為不利的一面。二、風(fēng)險(xiǎn)損失程度 高損失程度 低損失頻率 低損失頻率 高丟鉛筆下雨丟傘戰(zhàn)爭(zhēng)、活火山飛機(jī)失事?lián)p失程度 高損失程度 低損失頻率 低損失頻率 高丟鉛筆下雨丟2.風(fēng)險(xiǎn)的特征： 風(fēng)險(xiǎn)的客觀性 風(fēng)險(xiǎn)的普遍性 風(fēng)險(xiǎn)的損失性 風(fēng)險(xiǎn)的不確定性 大量風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的規(guī)律性2.風(fēng)險(xiǎn)的特征：3.風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)按產(chǎn)生的原因分： 自然風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、政治風(fēng)險(xiǎn)按性質(zhì)分： 純粹風(fēng)險(xiǎn)、投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)按保險(xiǎn)標(biāo)的分： 財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、人身風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)、信用風(fēng)險(xiǎn)按經(jīng)濟(jì)單位風(fēng)險(xiǎn)： 個(gè)人風(fēng)

3、險(xiǎn)、家庭風(fēng)險(xiǎn)、企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)3.風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)4.純粹風(fēng)險(xiǎn)的處理和可保風(fēng)險(xiǎn)的特征處理純粹風(fēng)險(xiǎn)的方法：回避風(fēng)險(xiǎn)防損與減損自留風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)4.純粹風(fēng)險(xiǎn)的處理和可保風(fēng)險(xiǎn)的特征可保風(fēng)險(xiǎn)廣義：可以利用風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)來(lái)分散、減輕和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。狹義：只能通過(guò)保險(xiǎn)方式來(lái)處理的風(fēng)險(xiǎn)。 只有純粹才風(fēng)險(xiǎn)才是可保風(fēng)險(xiǎn)可保風(fēng)險(xiǎn)可保風(fēng)險(xiǎn)的特征：風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生應(yīng)具有隨機(jī)性和非故意風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的低概率性和高損失性風(fēng)險(xiǎn)損失測(cè)定的貨幣性大數(shù)法則可保風(fēng)險(xiǎn)的特征：三.疾病風(fēng)險(xiǎn)1.疾病風(fēng)險(xiǎn) 課本定義 人身所患疾病而帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)、生理、心理的方面損失的風(fēng)險(xiǎn) 。 廣義的定義 還包括因生育和意外傷害帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。三.疾病風(fēng)險(xiǎn)2.疾病風(fēng)險(xiǎn)的共性特征：客觀性損失性個(gè)體疾病

4、的不確定性某些群體疾病風(fēng)險(xiǎn)的可測(cè)性發(fā)展性2.疾病風(fēng)險(xiǎn)的共性特征：3、疾病風(fēng)險(xiǎn)的特殊性：影響因素的復(fù)雜性外部性和社會(huì)性補(bǔ)償數(shù)額的不確定性和補(bǔ)償方式的多樣性3、疾病風(fēng)險(xiǎn)的特殊性：.一、醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)概念一）保險(xiǎn) 1.概念 指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，而保險(xiǎn)人在投保人發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)損失時(shí)，按合同約定承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任的一種合同安排或財(cái)務(wù)安排。 .一、醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)概念二）、社會(huì)保障 是以政府為責(zé)任主體，依據(jù)法律規(guī)定（實(shí)施依據(jù)和保證），通過(guò)國(guó)民收入再分配（資金來(lái)源），對(duì)暫時(shí)或永久失去勞動(dòng)能力以及由于各種原因而生活發(fā)生困難的國(guó)民（對(duì)象）給予物質(zhì)幫助，保障其基本生活的制度（目標(biāo)）。包括： 社會(huì)保險(xiǎn)、

5、狹義社會(huì)福利、社會(huì)救助、社會(huì)優(yōu)撫二）、社會(huì)保障三）、社會(huì)保險(xiǎn) 是由國(guó)家通過(guò)立法形式，為依靠勞動(dòng)收入生活的工作人員及其家庭成員保持基本生活條件、促進(jìn)社會(huì)安定而舉辦的保險(xiǎn)。包括： 養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)三）、社會(huì)保險(xiǎn)四）、醫(yī)療保障 是指勞動(dòng)者或公民在發(fā)生疾病、意外傷害或其他自然事件時(shí)，能夠享受必要的醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)保障制度。五）、健康保障 是一種減少衛(wèi)生服務(wù)利用障礙以及促進(jìn)健康的保障。四）、醫(yī)療保障六）、醫(yī)療保險(xiǎn) 是指以社會(huì)保險(xiǎn)形式建立的，為公民提供因疾病所需醫(yī)療費(fèi)用資助的一種保險(xiǎn)制度。是通過(guò)國(guó)家立法，強(qiáng)制性由國(guó)家、單位、個(gè)人集資建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因病獲得必需的醫(yī)療服

6、務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。六）、醫(yī)療保險(xiǎn) 狹義：（medical insurance）對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的 保險(xiǎn)。 廣義：（health insurance）包括直接損失和間接損失。 如：誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi) 狹義：（medical insurance）對(duì)醫(yī)療費(fèi)幾個(gè)概念之間的關(guān)系社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)人身保險(xiǎn)幾個(gè)概念之間的關(guān)系社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)人身保險(xiǎn)（一）社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn) 工傷保險(xiǎn)： 是指勞動(dòng)者在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中或在規(guī)定的某些特殊情況下所遭受的意外傷害、職業(yè)病，以及因這兩種情況造成死亡、暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力時(shí)，勞動(dòng)者

7、及其遺屬能夠從國(guó)家、社會(huì)得到的必要的物質(zhì)補(bǔ)償。（一）社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn)(maternity insurance) ： 是國(guó)家通過(guò)立法，在懷孕和分娩的婦女勞動(dòng)者暫時(shí)中斷勞動(dòng)時(shí)，由國(guó)家和社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)、生育津貼和產(chǎn)假的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，國(guó)家或社會(huì)對(duì)生育的職工給予必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療保健的社會(huì)保險(xiǎn)制度。生育保險(xiǎn)(maternity insurance) ：退休生育養(yǎng)老保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)工作出生死亡工傷保險(xiǎn) 失業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)退休生育養(yǎng)老保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)工作出生死亡工傷保險(xiǎn) 失業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療（二）基于保險(xiǎn)覆蓋范圍分類(lèi) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)： 為參保人提供基礎(chǔ)性的、必不可少的醫(yī)療服務(wù)的一種醫(yī)療

8、保險(xiǎn)。（二）基于保險(xiǎn)覆蓋范圍分類(lèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)： 自愿參加，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式。包括：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)救助個(gè)人賬戶過(guò)渡性補(bǔ)助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：商業(yè)健康保險(xiǎn)醫(yī)療保障制度特殊人群醫(yī)療保障計(jì)劃農(nóng)村合作醫(yī)療公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度大額醫(yī)療費(fèi)用互助醫(yī)療救助醫(yī)療保障制度醫(yī)療保險(xiǎn)制度商醫(yī)療保障制度特殊人群醫(yī)療保障計(jì)劃農(nóng)村合作醫(yī)療公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助（三）基于經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分類(lèi) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別:保險(xiǎn)性質(zhì)不同保險(xiǎn)關(guān)系不同保險(xiǎn)對(duì)象不同保費(fèi)負(fù)擔(dān)程度不同保險(xiǎn)金的給付標(biāo)準(zhǔn)不同（三）基于經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分類(lèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)不以營(yíng)利為目的，通過(guò)國(guó)家立

9、法強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保障。以盈利為目的，采取自愿參保原則。關(guān)系以法律為依據(jù)建立的保險(xiǎn)關(guān)系以合同圈定雙方權(quán)利與義務(wù)。契約關(guān)系對(duì)象保險(xiǎn)對(duì)象為符合法律、政策規(guī)定應(yīng)納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人。保險(xiǎn)對(duì)象為自愿投保并符合投保條件的自然人或法人。負(fù)擔(dān)程度國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人保費(fèi)全部由投保人負(fù)擔(dān)給付標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)金額一般根據(jù)疾病或具體情況而定，是一種互助共濟(jì)的關(guān)系，著眼于“保障”保險(xiǎn)金給付主要以投保人所繳納保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額而定，按保險(xiǎn)合同定額給予補(bǔ)償，是一種等價(jià)交換關(guān)系，著眼于“償還”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)不以營(yíng)利為目的，通過(guò)國(guó)家立法強(qiáng)制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)：強(qiáng)調(diào)福利性和公平性手段經(jīng)濟(jì)、行政、法律不以營(yíng)利為目的國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)施商業(yè)

10、醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)：主體是企業(yè)手段是經(jīng)濟(jì)以營(yíng)利為目的自愿實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)：三、醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)福利性是勞動(dòng)者享有的基本權(quán)利，體現(xiàn)了政府的責(zé)任和義務(wù)不以盈利為目的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有個(gè)人、單位和政府三方承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也是一種分配關(guān)系三、醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)經(jīng)濟(jì)性保護(hù)勞動(dòng)者的生產(chǎn)力再分配促進(jìn)衛(wèi)生保健資金的良性運(yùn)作公益性醫(yī)療保險(xiǎn)具有較強(qiáng)的外部性經(jīng)濟(jì)性四、醫(yī)療保險(xiǎn)的特征對(duì)象的普遍性涉及面的廣泛性和復(fù)雜性賠付的短期性和經(jīng)常性補(bǔ)償形式的特殊性（按比例支付）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算的復(fù)雜性四、醫(yī)療保險(xiǎn)的特征五、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則社會(huì)化廣泛覆蓋，強(qiáng)制參保原則保障基本醫(yī)療需求原則公平和效率相結(jié)合原則五、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原

11、則財(cái)政專(zhuān)戶管理、專(zhuān)款專(zhuān)用原則費(fèi)用三方分擔(dān)原則以支定收，量入為出，收支平衡，略有結(jié)余原則權(quán)利和義務(wù)對(duì)等原則屬地化管理原則財(cái)政專(zhuān)戶管理、專(zhuān)款專(zhuān)用原則六、醫(yī)療保險(xiǎn)的功能基本功能：穩(wěn)定社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活促進(jìn)公平和效率的統(tǒng)一擴(kuò)大有效需求保障社會(huì)再生產(chǎn)六、醫(yī)療保險(xiǎn)的功能特殊功能：降低或消除疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，保障居民健康規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)供方和需方的行為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)化特殊功能：一、醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生和發(fā)展的原因和基礎(chǔ)原因：生產(chǎn)力的發(fā)展生產(chǎn)社會(huì)化的需要政治統(tǒng)治的要求一、醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生和發(fā)展的原因和基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)：福利國(guó)家理論福利經(jīng)濟(jì)學(xué)庇古凱恩斯主義貝弗里奇報(bào)告1942年，貝弗里奇報(bào)告，社會(huì)保障和有關(guān)福利問(wèn)題主張享受社會(huì)保障是每個(gè)公民的權(quán)利；受保者按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)取津貼和救濟(jì)；發(fā)放津貼或救濟(jì)以保證正常生活的需要為標(biāo)準(zhǔn)。1945年后被英國(guó)工黨政府采納。理論基礎(chǔ)：組織基礎(chǔ)： 互助組織技術(shù)基礎(chǔ)： 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù) 保費(fèi)精算技術(shù)等組織基礎(chǔ)：二、醫(yī)療保險(xiǎn)的形成與發(fā)展 1. 歐洲是醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)源地，早在古希臘、古羅馬時(shí)代就有專(zhuān)為貧民和軍人治病的國(guó)家公職人員，中世紀(jì)晚期基督教會(huì)