1、從醫(yī)院感染暴發(fā)看醫(yī)院感染防控工作 去年九月，西安XX醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。衛(wèi)生部接到短信舉報(bào)后組織調(diào)查、給予通報(bào)批評(píng)、召開(kāi)全國(guó)電視電話會(huì)議。通報(bào)后： 某婦幼保健院陸續(xù)發(fā)生新生兒疑似感染肺炎克雷柏桿菌事件，其中死亡的1名患兒與治愈出院的1名患兒均檢出肺炎克雷柏桿菌， 5名在院新生兒有疑似感染癥狀。 10月9日-18日，吉林XX醫(yī)院ICU綜合病房6名患者陸續(xù)發(fā)生鮑曼氏不動(dòng)桿菌感染， 10月23日、25日又先后報(bào)告2名感染患者。共8名患者感染鮑曼氏不動(dòng)桿菌。 一、我國(guó)歷史上若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件 1991年11月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡

2、； 1992年9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡； 1993年3月，某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡； 1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡； 1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分支桿菌感染。 2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。 2005年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染。 上海醫(yī)院感染暴發(fā)流行舉例2000年上海某醫(yī)院健康體檢后陰道念珠菌感染暴發(fā)2001年上海某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后18例肺炎克雷白桿菌血液感染上海某醫(yī)院心臟手術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌血液感染暴發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

3、 2005年，某醫(yī)院10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的病人發(fā)生綠膿桿菌感染，其中9名患者的單眼眼球被摘除。 手術(shù)室不具備開(kāi)展眼科手術(shù)的基本條件，手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等均不符合開(kāi)展無(wú)菌手術(shù)的基本要求。 手術(shù)器械關(guān)于暴發(fā)事件分析（一）引起感染的病原菌 鼠傷寒沙門氏菌 柯薩奇病毒 結(jié)核分支桿菌 綠膿桿菌 克雷伯菌 鮑蔓不動(dòng)桿菌（二）感染科室： 新生兒室（NICU） 重癥監(jiān)護(hù)室 手術(shù)室（三）感染途徑： 接觸傳播為主傳播方式: 共同來(lái)源 帶菌者傳播 交叉感染二、國(guó)外有關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)的資料自70年代中期至1996年，國(guó)外文獻(xiàn)至少有25起分支桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)事件，病例數(shù)600以上，每起3298例不等。絕大多

4、數(shù)為手術(shù)或其他診療操作后的創(chuàng)口感染，但也有透析后的敗血癥（14例）、腫瘤患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥（4例，其中2例伴復(fù)合菌敗血菌）、心臟人工瓣膜心內(nèi)膜炎（4例）和播散性NTM?。?例）等嚴(yán)重感染。所涉及的手術(shù)和操作主要為心臟手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)等）、隆乳及面部美容術(shù)、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置靜脈導(dǎo)管、肌肉和皮下注射、肌電圖電極置入等。 暴發(fā)事件報(bào)道以美國(guó)最多，這與其監(jiān)測(cè)及研究工作比較系統(tǒng)和深入有關(guān)，并不一定說(shuō)明實(shí)際發(fā)生率高。亞洲菲律賓曾有一起白內(nèi)障術(shù)后鞏膜切口的偶然分支桿菌感染（3例）。 暴發(fā)事件患者數(shù)最多一起發(fā)生在南美哥倫比亞，在波哥大接受所謂“生物能學(xué)”（bio-

5、energetic）治療、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中，被隨訪到的298例發(fā)生皮膚龜分支桿菌感染。 醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的關(guān)鍵是：早防范早發(fā)現(xiàn)早控制三、從醫(yī)院感染暴發(fā)看監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制監(jiān)測(cè)：是防控醫(yī)院感染的“眼睛”。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士報(bào)告臨床微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告其他醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是為了： 1、發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，通過(guò)針對(duì)性干預(yù)降低醫(yī)院感染率，減 少獲得醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。 2、建立醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率基線。 3、發(fā)現(xiàn)暴發(fā)，一旦確定散發(fā)基線，可以據(jù)此判斷暴發(fā)。 4、評(píng)價(jià)控制效果。 5、利用調(diào)查資料說(shuō)服醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制規(guī)范。 6、調(diào)整和修改感染控制規(guī)范。 7、為措施的有效性提供證據(jù)

6、。 8、進(jìn)行不同醫(yī)院間醫(yī)院感染率和感染控制效果的比較。 預(yù)防和控制措施 制定規(guī)則、全員參與外科手術(shù)感染動(dòng)、靜脈導(dǎo)管導(dǎo)尿管呼吸道感染交叉感染: 20-40%定植感染:20-25%其他:20%患者自身帶菌: 40-60%器械和操作過(guò)程是醫(yī)院感染最主要的相關(guān)因素與器械相關(guān)的感染Device-related 血流感染 Blood stream infections (BSI) 尿路感染 Urinary tract infections (UTI) 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 Ventilator-associated pneumonia (VAP)與操作過(guò)程相關(guān)感染 Procedure-related 手術(shù)切口感

7、染 Surgical site infections (SSI)與環(huán)境污染相關(guān)感染 Environmental contamination針對(duì)相關(guān)因素開(kāi)展預(yù)防、控制措施控制感染經(jīng)診療器械、器具的傳播 規(guī)范實(shí)施侵入性操作 確保診療器械、器具的消毒、滅菌控制感染經(jīng)醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的傳播 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施針對(duì)不同傳播途徑的額外預(yù)防 規(guī)范各種與感染相關(guān)的診療操作 合理使用抗生素和免疫抑制類藥物傳播方式所占比例 預(yù)防措施直接接觸90% 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防飛沫傳播（5m）9% 額外預(yù)防空氣傳播（ 5m）1% 額外預(yù)防 控制感染的環(huán)境危險(xiǎn)因素 建筑（分區(qū)、流程、材料） 通風(fēng)、空氣流向、空氣凈化

8、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生（特別是物體表面） 水（飲用水、醫(yī)療用水、污水處理 系統(tǒng)） 食物 醫(yī)療廢棄物健全的 醫(yī)院感染管理組織三級(jí)網(wǎng)絡(luò)及信息交融系統(tǒng)，職責(zé)與任務(wù)清楚，運(yùn)用信息交融決策管理系統(tǒng)流程順利開(kāi)展醫(yī)院感染管理預(yù)防和控制工作醫(yī)院感染管理辦公室醫(yī)院感染管理委員會(huì)臨床科室的醫(yī)院感染管理小組醫(yī)院感染管理辦法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過(guò)有效的監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、無(wú)菌操作技術(shù)和

9、職業(yè)安全防護(hù)工作符合規(guī)定要求，降低醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照抗菌藥物應(yīng)用的原則，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測(cè)管理。 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告、控制和處理措施。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)引入危機(jī)管理6F原則Forecast 預(yù)測(cè)、預(yù)警Fast 迅速反應(yīng)Fact 尊重事實(shí)Face 承擔(dān)責(zé)任Frank 坦誠(chéng)溝通Flexible 靈活應(yīng)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員：確保病人安全謝 謝 ！第十七章 其他常見(jiàn)筋骨關(guān)節(jié)病第一節(jié) 腱鞘炎 概 述 腱鞘

10、是保護(hù)肌腱的滑囊，分內(nèi)外兩層，內(nèi)外層之間有滑液，可減少肌腱活動(dòng)時(shí)的摩擦。腱鞘分布在人體腕部，掌指部，足部和肩部二頭肌腱溝等處。起保護(hù)肌腱免受骨骼和其它組織的摩擦和壓迫，保證肌腱潤(rùn)滑，使之有充分的活動(dòng)度。 腱鞘炎在指、趾、腕、踝及肩部均可發(fā)生，尤以腕部和指部最常見(jiàn)。如橈骨莖突性鞘炎和指部腱鞘炎。肌腱在短期內(nèi)活動(dòng)頻繁或用力過(guò)度或慢性寒冷刺激是導(dǎo)致腱鞘炎的主要原因。本病婦女多見(jiàn)。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 是出現(xiàn)在腕部拇指一側(cè)的骨突（橈骨莖突）處，表現(xiàn)為骨突周圍有明顯的疼痛和拇指活動(dòng)受阻，局部壓痛。自我檢查時(shí)可把拇指緊握在其他四指內(nèi)，并向腕的內(nèi)側(cè)做屈腕活動(dòng)，則橈骨莖突處出現(xiàn)劇烈疼痛。 屈指肌腱腱鞘炎多發(fā)生

11、于拇指與中指的手掌面，清晨醒來(lái)時(shí)特別明顯，患指表現(xiàn)為屈伸功能障礙，疼痛有時(shí)向腕部放射，指關(guān)節(jié)屈曲處有壓痛，并可觸到增厚的腱鞘、狀如豌豆大小的結(jié)節(jié)。當(dāng)彎曲患指時(shí)，突然停留在半彎曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一樣，用另一手協(xié)助扳動(dòng)后，手指又能活動(dòng)，產(chǎn)生像扳槍栓樣的動(dòng)作及彈響，所以又被稱為“扳機(jī)指”或“彈響指。 臨床表現(xiàn)1、疼痛多數(shù)不能明確指出疼痛的部位，只訴關(guān)節(jié)“別扭”，運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)酸脹或發(fā)不出力的感覺(jué)。有時(shí)感到條帶狀疼痛。 2、局部的腫脹發(fā)病肌腱會(huì)有條索狀隆起，程度不一。3、功能障礙屈指肌腱腱鞘炎多發(fā)生于拇指與中指?；贾盖旃δ苷系K，清晨醒來(lái)時(shí)特別明顯，活動(dòng)后能減輕或消失。疼

12、痛有時(shí)向腕部放射。掌指關(guān)節(jié)屈曲可有壓痛，有時(shí)可觸到增厚的腱鞘、狀如豌豆大小的結(jié)節(jié)。當(dāng)彎曲患指時(shí)，突然停留在半彎曲位，手指既不能伸直，又不能屈曲，像被突然“卡”住一樣，酸痛難忍，用另一手協(xié)助扳動(dòng)后，手指又能活動(dòng)，產(chǎn)生像扳槍機(jī)樣的動(dòng)作及彈響，故也有“扳機(jī)指”之稱。. 莖突狹窄性腱鞘炎（大拇指一側(cè)） 常發(fā)生于大拇指一側(cè)的橈骨莖突腱鞘，由于拇指和腕部活動(dòng)較多、較大而導(dǎo)致發(fā)炎。起病慢、漸加重；大拇指一側(cè)隆起、壓痛，并可向前臂及拇指放射疼痛；有時(shí)有硬結(jié)；腕和拇指活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后疼痛加重；不能提重物 急性期局部腫脹，有彈響。 治 療1. 休息特別要減少引起疾病的手工勞動(dòng)2.手法治療3.針灸治療4.小針刀治

13、療5.手術(shù) 第二節(jié) 腱鞘囊腫概 述 腱鞘囊腫(ganglion)是發(fā)生于關(guān)節(jié)部腱鞘內(nèi)的囊性腫物，一種關(guān)節(jié)囊周圍結(jié)締組織退變所致的病癥。內(nèi)含有無(wú)色透明或橙色、淡黃色的濃稠粘液，多發(fā)于腕背和足背部?；颊叨酁榍鄩涯?，女性多見(jiàn)。本病屬中醫(yī)學(xué)“筋結(jié)”、“筋瘤”范疇。臨床表現(xiàn) 以半球樣隆起于皮下淺表，柔軟可推動(dòng)，多發(fā)于腕部中央為主要臨床特征。腕背或足背部緩慢發(fā)展的囊性腫物，呈圓球狀，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)軟，有波動(dòng)感，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀或有輕微酸痛；囊液充滿時(shí)，囊壁變?yōu)閳?jiān)硬，局部壓痛。觸摸時(shí)皮下飽滿并有波動(dòng)囊樣感，伴有腕部無(wú)力，不適或疼痛，多為酸痛或放射性痛，可有一定的功能障礙。 治 療1.手法治療2.藥物治

14、療3.封閉治療4.手術(shù)治療第三節(jié) 腕管綜合征概 述 系指腕部外傷、骨折、脫位、扭傷或腕部勞損等原因引起腕橫韌帶增厚，管內(nèi)肌健腫脹，瘀血機(jī)化使組織變性，或腕骨退變?cè)錾?，使管腔?nèi)周徑縮小，從而壓迫正中神經(jīng)，引起手指麻木無(wú)力為主的一種病癥。 臨床表現(xiàn) 本病的主要癥狀如下：患者撓側(cè)3個(gè)半手指麻木或刺痛，夜間加劇，寐而痛醒，溫度高時(shí)疼痛加重，活動(dòng)或甩手后可減輕；寒冷季節(jié)患指發(fā)涼、發(fā)紺、手指活動(dòng)不靈敏，拇指外展肌力差；病情嚴(yán)重者患側(cè)大小魚(yú)際肌肉萎縮，甚至出現(xiàn)患指潰瘍等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙癥狀。 治 療1.手法治療2.中藥治療3.針灸治療4.封閉治療5.手術(shù)治療：腕橫韌帶切除減壓第四節(jié) 髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎概 述 髖

15、關(guān)節(jié)滑膜炎（Hip synovitis）又叫髖關(guān)節(jié)一過(guò)性（暫時(shí)性）滑膜炎，是一種多發(fā)性疾病。3-10歲以下的兒童易患髖關(guān)節(jié)滑膜炎，其中以男性較常見(jiàn)，大多數(shù)患兒發(fā)病突然。發(fā)病高峰36歲，右側(cè)多于左側(cè)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病的占5%。 病因病理 發(fā)病原因可能與病毒感染、創(chuàng)傷、細(xì)菌感染及變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）有關(guān)。 臨床表現(xiàn)起病或急或慢。患兒述說(shuō)大腿和膝關(guān)節(jié)前面或者側(cè)方疼痛，查體可發(fā)現(xiàn)避痛性步態(tài)，髖關(guān)節(jié)前面有觸痛，活動(dòng)范圍受限并感到不適。 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血沉正常。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、類風(fēng)濕因子滴定、抗鏈球菌溶血素抗體滴定，通常是陰性。髖關(guān)節(jié)的放射學(xué)檢查正常或者有少量關(guān)節(jié)積液。本病沒(méi)有骨骼改變 治 療1.手法

16、治療2.藥物治療3.牽引4.理療第五節(jié) 跟痛癥概 述 指跟骨結(jié)節(jié)周圍由慢性勞損所引起的以疼痛及行走困難為主的病癥，常伴有跟骨結(jié)節(jié)部骨刺形成。本病多見(jiàn)于4060歲的中老年及肥胖之人。 臨床跟痛癥常伴有骨刺形成，但足跟痛的程度與骨刺的大小不成正比，而與骨刺的方向有關(guān)。引起跟痛癥的原因雖有多種，但主要的病因是跖腱膜或跟腱附著處的慢性炎癥。臨床表現(xiàn)跟腱止點(diǎn)滑囊炎:在跟腱附著處腫脹、壓痛。走路多時(shí)可因鞋的摩擦而產(chǎn)生疼痛。冬天比夏天嚴(yán)重，疼痛與天氣變化有關(guān)。在跟骨后上方有軟骨樣隆起。表面皮膚增厚，皮色略紅，腫塊觸之有囊性感及壓痛。 跟骨下脂肪墊炎:站立或行走時(shí)跟骨下方疼痛，有僵硬腫脹及壓痛，但無(wú)囊性感。

17、跖筋膜炎:站立或走路時(shí)，跟骨下面疼痛，疼痛可沿跟骨內(nèi)側(cè)向前擴(kuò)展到足底，尤其在早晨起床以后或休息后剛開(kāi)始走路時(shí)疼痛明顯，行走一段時(shí)間后疼痛反而減輕。 治 療1.手法治療2.中藥治療3.封閉治療4.物理治療5.手術(shù)治療第六節(jié) 拇外翻概 述 拇外翻是指拇趾骨和第一跖骨之間關(guān)節(jié)傾斜超過(guò)15度。拇外翻由多種情況所造成, 如遺傳、經(jīng)常穿著高跟、尖頭鞋,使拇趾過(guò)份外翻。另外,扁平足患者較容易形成拇趾外翻。 病因病理 造成拇指外翻的原因可分為：先天因素與后天因素兩類。先天因素是由于關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌肉等所造成的。例如：扁平足、遺傳及足底筋力的降低和不平衡等，使腳底機(jī)能降低，造成不穩(wěn)定進(jìn)而變形。 后天因素則是因穿著

18、不合腳鞋子所造成的，通常因穿鞋跟太高、過(guò)尖及過(guò)窄的鞋，使腳跟不易固定，對(duì)腳趾造成擠壓摩擦及壓迫，不但影響腳趾的伸展與活動(dòng)，造成不適及疼痛，還會(huì)破壞了原本三個(gè)立足點(diǎn)的功能，而行走時(shí)全身重量落在足部前端，腳趾會(huì)因身體重量壓迫逐漸變形，就會(huì)造成拇指外翻的現(xiàn)象。臨床表現(xiàn) 拇外翻常呈對(duì)稱性,拇趾的跖趾關(guān)節(jié)輕度半脫位，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊附著處因有牽拉，可有骨贅形成，第1跖骨頭的突出部分，因長(zhǎng)期受鞋幫的摩擦局部皮膚增厚，并可在該處皮下產(chǎn)生滑囊,如紅腫發(fā)炎，則成為拇滑囊炎，嚴(yán)重者拇趾的跖趾關(guān)節(jié)可產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎，引起疼痛。第二,三跖骨頭跖面皮膚因負(fù)擔(dān)加重，形成胼胝.第二趾近側(cè)趾骨間關(guān)節(jié)處背側(cè)皮膚因與鞋幫摩擦可形成胼胝或雞眼. 患者中女性多于男性，多見(jiàn)于中老年婦女，習(xí)慣穿高跟鞋及尖頭鞋者也易發(fā)病。主要表現(xiàn)為腳部畸形和疼痛。其畸形表現(xiàn)為腳拇趾外翻，向其它腳趾方向偏斜，而腳拇指根部的跖骨頭明顯突出?；螄?yán)重時(shí)，趾骨頭突出處可呈半球形，第二腳趾也因?yàn)閿D壓而向腳背面突出。大多數(shù)畸形嚴(yán)重的患者，都會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛。疼痛主要是因?yàn)轷殴穷^的突出部分，長(zhǎng)期受鞋幫的擠壓、摩擦