1、不孕癥與輔助生殖技術 (人民衛(wèi)生出版社 第八版)概 念不孕癥是一組由多種病因導致的生育障礙狀態(tài)；女性無避孕性生活至少12個月而未孕，稱為不孕癥（Infertility），男性則稱為不育癥；分類： 原發(fā)性 繼發(fā)性概 況全球原發(fā)不育的發(fā)病率為232美國1965至1985年間結婚的夫婦中13患不育新加坡報告為8590夫婦在結婚一年內妊娠我國報道為7-10%最新國內上海地區(qū)報道為9.8 受精、受精卵輸送、著床過程病 因女方因素男方因素不明原因女性不孕常見因素盆腔因素：約占不孕不育癥病因的35%排卵障礙：約占25%-35%FSHLH腦垂體雌激素孕激素男性不育常見因素精液異常：先天或者后天性功能異常：免疫

2、因素：精子有大量特異性表達的抗原、免疫屏障被破壞（如：輸精管的損傷、睪丸附睪的炎癥等）不明原因不孕是男女雙方可以同時存在的一種生育力低下的狀態(tài),病因尚不確定約占不孕癥病因的10%-20%世界衛(wèi)生組織1992年調查發(fā)達國家8500對不育夫婦 女方不孕 37 男方不育 8 雙方因素 35 不明原因 5 調查期間已妊娠 15 Collins 1995年復習21篇文獻14141對夫婦不育病因 排卵障礙 27 精液不正常 25 輸卵管問題 22 子宮內膜異位癥 5 其它 4 不明原因 17病因構成可以為單一的因素造成可以是一方多種因素造成也可以是男女雙方共同都存在問題檢查步驟與診斷全面、細致的詢問和檢查

3、是找出原因關鍵!男方診斷病史采集體格檢查：全身+生殖器精液常規(guī)檢查：-首選的檢查項目 -需查2-3次 -根據(jù)WHO第五版精液檢測手冊進行女方診斷問 診： 現(xiàn)病史、月經(jīng)史、婚育史（過去妊娠史）、 既往疾病史等體格檢查： 發(fā)育與營養(yǎng)(第二性征、泌乳、雄激素過多體征)婦科檢查： 畸形、炎癥、腫瘤女性不孕特殊檢查： 卵巢功能、輸卵管通暢試驗、 宮腔鏡、腹腔鏡檢查等女性不孕特殊檢查基礎體溫測定 B超監(jiān)測卵泡發(fā)育基礎激素水平測定輸卵管通暢度檢查宮腔鏡檢查腹腔鏡檢查1、基礎體溫-雙向單相型基礎曲線2、B超監(jiān)測卵泡發(fā)育同時觀察卵巢大小，有無多囊卵巢觀察子宮大小、有無畸形，子宮肌瘤，內膜厚度觀察盆腔有無包塊、積

4、水月經(jīng)周期第10天，服用CC成熟卵泡月經(jīng)13天內膜分泌期內膜3、基礎激素水平測定FSH、LH、E2 了解卵巢的儲備功能和基礎狀態(tài)TSH 了解甲狀腺功能PRL 了解有無高催乳素血癥T 了解有無高雄激素血癥性激素測定時應注意取血時間不同結果不同測 FSH，LH，PRL，E2，T 在早卵泡期取血（月經(jīng)第2-4天）測 P 在周期21天或BBT上升7天不同實驗室結果不同不同的表示單位結果不同4、輸卵管通暢度的檢查子宮輸卵管X線造影（攝片可長期保存） 全面反映子宮腔及輸卵管腔內部通暢情況子宮輸卵管超聲造影 觀察子宮腔形態(tài)及輸卵管的通暢情況 注射碘水30分鐘顯示對比劑盆腔內涂布注射碘水對比劑過程正常子宮輸卵

5、管碘水造影兩側輸卵管通暢不良并右側積水注射碘水30分鐘顯示對比劑在盆腔不均勻涂布 兩側輸卵管不通注射碘水對比劑過程注射碘水30分鐘盆腔內未見對比劑5、宮腔鏡意義：有助于診斷宮腔病變，觀察宮腔內形態(tài)及內膜，有無肌瘤、粘連，可摘除息肉、行刮宮術并將子宮內膜送病檢懷疑子宮內膜癌者要慎重子宮腔鏡檢查子宮縱隔宮腔粘連粘膜下肌瘤內膜炎6、腹腔鏡 意 義：-直視下了解盆腔情況 -分離盆腔粘連，輸卵管造口，剔除漿膜 下肌瘤及囊腫，燒灼子宮內膜異位癥病灶 -直視下輸卵管通液，了解輸卵管的情況 -取盆腔組織送病理檢查輸卵管積水、閉鎖，與卵巢粘連女性不孕癥的治療年齡至關重要！應綜合考慮年齡、不孕年限、檢查結果選擇恰

6、當方案-“自然、安全、合理”咨詢、指導：生活方式、排卵時機和性生活的頻率一、器質性病變的治療輸卵管粘連及阻塞：造口術、整型術、吻合術卵巢腫瘤：手術 快速病理子宮病變：切除/剔除、粘連分離、矯形子宮內膜異位：腹腔鏡、孕激素或GnRH-治療、輔助生殖技術生殖系統(tǒng)結核：抗結核、輔助生殖技術二、誘發(fā)排卵氯米芬（CC）絨促性素(HCG)尿促性素(HMG)三、不明原因不孕的治療目前尚缺乏肯定有效的治療方法和療效評價指標年輕夫婦可以期待，但不超過3年診斷性治療：夫精人工授精3-6個月輔助生殖技術(ART)概 念輔助生殖技術（ART）：指在體外對配子和胚胎采用顯微操作技術，幫助不孕夫婦受孕的一組方法，包括人工

7、授精、體外受精-胚胎移植及其衍生技術適應癥：體外受精-胚胎移植技術適用于其他常規(guī)治療無法妊娠者體外受精衍生技術主要用于特殊種類的不孕（育）癥或者常規(guī)體外受精-胚胎移植失敗者的治療，或為解決有嚴重遺傳性疾病夫婦的生育問題輔助生殖技術人工授精(AI): 包括夫精（AIH）和 供精人工授精(AID)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)卵細胞質內單精子注射(ICSI)胚胎植入前遺傳學診斷/篩查(PGD/PGS)衍生技術人工授精(AI)將精子通過非性交方式注入女性生殖道內，使之受孕的一種技術實施條件：正常發(fā)育的卵泡 正常范圍的活動精子數(shù)目 健全的女性生殖道結構（至少一側輸卵管通暢） 人工授精（AI） 早在

8、1785年，意大利生物學家 斯帕蘭扎尼 （Abbe Lazarro Spallanzani )，就對動物進行過人工授精 同源人工授精:（AIH） “試驗外科學之父”英國醫(yī)生約翰亨特（John Hunter)進行了人類首例同源人工授精手術并獲得成功。異源人工授精:（AID） 19世紀末，羅伯特 迪金森（Robert L. Dickinson)最早開展了異源人工授精試驗體外受精-胚胎移植(IVF-ET) 指從女性卵巢內取出卵子，在體外與精子發(fā)生受精并培養(yǎng)3-5日，再將發(fā)育到卵裂期和囊胚期階段的胚胎一直到子宮腔內，使其著床發(fā)育成胎兒的全過程，俗稱“試管嬰兒”1978年世界首例試管嬰兒在英國誕生試管嬰

9、兒之父羅伯特-愛德華茲和第一例試管嬰兒路易斯布朗 2010諾貝爾醫(yī)學獎1988年中國首例試管嬰兒在北醫(yī)三院誕生中國大陸試管嬰兒之母-張麗珠教授體外受精-胚胎移植(IVF-ET)適應證輸卵管性不孕癥原因不明不孕癥子宮內膜異位癥男方因素不育癥排卵異常宮頸因素常規(guī)治療無效IVF-ET體外受精及胚胎培養(yǎng)條件成熟的卵子一定數(shù)量及質量的精子合適的培養(yǎng)體系：培養(yǎng)液和環(huán)境條件受精卵、卵裂期胚胎、囊胚 體外受精及胚胎培養(yǎng)胚胎移植（ET）IVF-ET常見并發(fā)癥卵巢過度刺激綜合癥（OHSS） 對策：卵巢溫和刺激和自然周期方案多胎妊娠 對策：單胚胎移植和選擇性胚胎減滅術 IVF-ET的衍生技術種類誘導排卵藥物和方案的

10、進展配子和胚胎冷凍技術卵母細胞捐贈和代孕囊胚培養(yǎng)卵細胞質內單精子注射（ICSI）胚胎入植前遺傳學診斷/篩查（PGD/PDS）卵細胞體外成熟技術（IVM）胚胎冷凍和凍融胚胎移植1995年2月6日，我國首例凍融胚胎試管嬰兒誕生（北醫(yī)三院）衍生技術-卵細胞質內單精子注射（ICSI）是男性不育治療上的重大突破即將精子直接注射到卵細胞質內，獲得正常卵子受精和卵裂過程適應證：重度的少，弱，畸精子癥的男性不育患者； IVF-ET周期受精失敗1990年 比利時誕生了人類首例ICSI嬰兒1996年中國大陸首例ICSI嬰兒誕生（中山大學附屬一院）ICSI衍生技術-胚胎入植前遺傳學診斷（PGD）胚胎顯微操作技術與現(xiàn)

11、代分子生物學、細胞遺傳學技術結合通過卵裂球活檢，篩選正?；蚝秃诵偷呐咛ヒ浦?主要解決有嚴重遺傳性疾病風險和染色體異常夫婦的生育問題，使得產(chǎn)前診斷提早到胚胎期1989年英國最先將PGD技術應用于臨床，并于1990年獲得健康嬰兒1999年中山大學附屬第一醫(yī)院成功完成了我國第1例PGD卵裂球活檢ART的發(fā)展卵漿置換核移植治療性克隆胚胎干細胞體外分化ART發(fā)展與挑戰(zhàn) “人類生殖工程技術”是一把雙刃劍,在不斷造福于人類的同時,關于社會、倫理、道德、法律等諸多方面的問題也日益突出(如：8胞胎、代孕、非法采精、非法買賣卵子等)。ART的規(guī)范2001年2月20日，衛(wèi)生部第14號和第15號部長令頒布了人類輔助生殖技術管理辦法和人類精子庫管理辦法2001年5月14日以衛(wèi)科教發(fā)2001143號發(fā)布了人類輔助生殖技術規(guī)范、人類精子庫基本標準、人類精子庫技術規(guī)范和實施人類輔助生殖技術的倫理原則（簡稱技術規(guī)范、基本標準和倫理原則）。2003年6月 衛(wèi)科教發(fā)2003176號、177號，重新修訂了人類輔助生殖技術規(guī)范、人類精子庫基本標準和技術規(guī)范、人類輔助生殖技術和人類精子庫倫理原則及評審、審核和審批管理程序ART的倫理原則有利于患者的原則知情同意