1、血液科革蘭陰性菌血流感染的概況和處理策略基本概述處理策略流行病學(xué)菌血癥（ bacteremia）血流感染（bloodstream infection)膿毒癥（sepsis）Sepsis= Infection + SirsSOFA & qSOFA/Pathophysiology of sepsis. simplifiedsepsis is an infectious syndrome triggered by an infectious diseaseBSI is a sepsis triggered by viable microorganisms circulating in the blo

2、odstream免疫功能正常的宿主，且防御功能完好N. meningitidis、S. pyogenes 、viridans streptococcal 、S.pneumoniae 、 S.aureus 、Salmonella typhi & non-typhi生理狀態(tài)屬于防御能力弱的人群（新生兒、老年人）Listeria, group B streptococcal 、pneumococcal infections, E. coli, Klebsiella spp. 、Candida疾病或者用藥的條件下，容易感染的人群virtually any pathogen, from Gram-pos

3、itives to Gram-negatives and fungiVirulence. 2016 Apr 2;7(3):248-51.Nat Rev Dis Primers. 2016 Sep 1;2:16059.器官/部位循環(huán)/血BMJ 2016;353:i1585簡(jiǎn)單復(fù)雜Uptodate Graphic 50448 Version 4.0血液病基礎(chǔ)情況復(fù)雜免疫狀態(tài)差營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳放、化療損傷多臟器功能不全或障礙屏障破壞醫(yī)源性的操作、器械使用干細(xì)胞移植Clin Infect Dis. 2002 Jul 15;35(2):e14-9導(dǎo)管相關(guān)感染和血液系統(tǒng)惡性腫瘤是 醫(yī)院內(nèi)血流感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素

4、導(dǎo)管相關(guān)感染是血液系統(tǒng)腫瘤患者 血流感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素Clin Infect Dis. 2003 May 1;36(9):1103-10流行病學(xué)Clin Infect Dis. 2003 May 1;36(9):1103-10粒缺和非粒缺患者的血流感染前三位的革蘭陰性菌 分別為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌Clin Infect Dis. 2003 May 1;36(9):1103-10粒缺和非粒缺患者的血流感染死亡率前四位的革蘭 陰性菌分別為大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬、 銅綠假單胞菌中華血液學(xué)雜志.2016,37(3):177-182全國(guó)11家血液病中心多中心、前瞻 性、觀察性研

5、究研究時(shí)間2014.10.202015.3.20中華血液學(xué)雜志.2017,38(7):602-60620132015年在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行HSCT患者共1265例784例(61.98)共發(fā)生1422例次血流感染381例發(fā)生1次，403例發(fā)生兩次及以上中華血液學(xué)雜志.2017,38(11):930-933中華血液學(xué)雜志.2017,38(11):930-933數(shù)據(jù)來(lái)自胡付品教授課件數(shù)據(jù)來(lái)自胡付品教授課件數(shù)據(jù)來(lái)自胡付品教授課件Pharmacotherapy 2015;35(10):949962 Antimicrob Agents Chemother. 2018 Jan 25;62(2). pii

6、: e01882-17Antimicrob Agents Chemother. 2018 Jan 25;62(2). pii: e01882-17Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Nov;38(11):1319-1328 Int J Antimicrob Agents. 2018 Apr;51(4):601-607碳青酶烯耐藥的肺炎克雷伯菌血流 感染增加了患者住院花費(fèi)和死亡率歸納一下血液科血流感染中革蘭陰性菌大約占4070%血液科血流感染前三位的革蘭陰性菌是：大腸埃希菌 E. coli（730%）肺炎克雷伯菌K. pneumoniae （621%）銅綠假單

7、胞菌P. aeruginosa（418%）中國(guó)CRE的占比大約 10%，CRE導(dǎo)致的感染中血流 感染約占7.7%處理策略Four-Step Approach to Successful Management of Infectious Diseases明確宿主（Define the host）患者自身環(huán)境明確感染（Define the infection syndrome）部位炎癥狀態(tài)明確病原學(xué)（Define the microbiology）確定治療方案（Determine the optimal antimicrobial therapy）Clinical Approach to Pati

8、ents With Infection系統(tǒng)性治療導(dǎo)管處理“經(jīng)驗(yàn)性治療“是指在取得確切的感染病原學(xué)證據(jù)之前的治療“恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療”是指治療符合病原學(xué)的體外敏感性特征ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Nov. 2010, p. 48514863Crit Care Med. 2003 Dec;31(12):2742-51恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療使膿毒癥患者顯著獲益N Engl J Med 2010;362:1804-13.Int J Antimicrob Agents 51 (2018) 7176一項(xiàng)來(lái)自耶路撒冷Hadassah-Hebrew Universit

9、y Medical Center的研究，回顧了 2003.12012.12粒缺伴發(fā)熱患者的治療，納入180名血培養(yǎng)陽(yáng)性的粒缺患者該研究評(píng)價(jià)了粒缺患者實(shí)際治療和指南建議治療方案之間的差異，Protocol的建議： 哌拉西林、慶大霉素、頭孢唑啉實(shí)際治療82%患者藥物選擇是恰當(dāng)?shù)模改系慕ㄗh僅62%a protocol (piperacillin,gentamicin and cefazolin) introduced over 40 years ago嚴(yán)重感染是否等同于耐藥菌感染？細(xì)菌毒力與耐藥性是否成正相關(guān)？地區(qū)、醫(yī)院、科室細(xì)菌耐藥情況？抗菌藥物使用、長(zhǎng)期住院、免疫抑制、入住高 耐藥率單元是感

10、染耐藥病原體的風(fēng)險(xiǎn)因素N Engl J Med 2010;362:1804-13.中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359N Engl J Med 2010;362:1804-13.Pharmacotherapy 2015;35(10):949962Antimicrob Agents Chemother. 2018 Jan 25;62(2). pii: e01882-17Expert Rev Anti Infect Ther. 2013 Dec;11(12):1333-53J Antimicrob Chemother 2018; 73 Suppl 3: iii2iii78J Ant

11、imicrob Chemother 2018; 73 Suppl 3: iii2iii78選對(duì)了藥還需要用對(duì)藥敏和MIC感染部位（屏障/組織穿透性）器官功能狀態(tài)（肝、腎）組織分布水溶性/脂溶性特點(diǎn)濃度依賴性/時(shí)間依賴性和PAE給藥頻次和方式相互作用和配伍禁忌年齡體重蛋白結(jié)合率和蛋白水平.Curr Opin Crit Care 2015, 21:412420Crit Care Med. 2009 Mar;37(3):840-51; quiz 859導(dǎo)管處理如何預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染教育教育所有的健康工作者對(duì)患者提供CVC護(hù) 理對(duì)于預(yù)防那個(gè)CVC相關(guān)感染的重要性專家團(tuán)隊(duì)：輸注治療團(tuán)隊(duì)模擬訓(xùn)練集束化手衛(wèi)生最大無(wú)菌屏障穿刺過(guò)程的氯己定消毒穿刺部位的選擇常規(guī)評(píng)估CVC的必要性， 如果沒(méi)有指征應(yīng)移除留置后護(hù)理使用抗菌導(dǎo)管封管（lock therapy）Lancet Infect Dis 2016;16: e24150 https:/www.cd/infectioncontrol/guidelines/bsi/Lancet Infect Dis 2016; 16: e24150導(dǎo)管相關(guān)感染的處理策略J Clin Oncol. 2013 Apr 1;31(10):1357-70/infectioncontrol/guidelines/bsi/小結(jié)