1、宮頸疾病的篩查第1頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三內(nèi)容宮頸癌的流行特征與危害宮頸癌篩查、診斷技術(shù)規(guī)范宮頸疾病處理原則與方法第2頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三宮頸癌的發(fā)病趨勢：1、全球：發(fā)病率顯增加趨勢 （8-15/10萬、僅次于乳腺癌） 年輕化：（20歲左右5%） 腺癌發(fā)生率上升2、我國：每年新發(fā)病例10萬，占世界1/5 80%確診時已是浸潤癌第3頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三病因?qū)W研究進展既往：行為因素：性生活過早及性混亂 多孕多產(chǎn)、社會經(jīng)濟地位低下 生物因素：細菌、病毒和衣原體感染 其它因素：口服避孕藥、懷孕 免疫

2、功能損害等目前：HPV感染是宮頸癌的必備條件 （95年國際專題會議共識）理由：幾乎所有宮頸癌患者均有HPV感染第4頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三宮頸癌的自然發(fā)展過程癌前病變發(fā)展成癌的過程： 量變質(zhì)變漸變突變宮頸癌前病變有種結(jié)果：直接進展到浸潤癌（）局部在上皮內(nèi)持續(xù)不變（）病變逆轉(zhuǎn)乃至消失（）感染高危型后約可發(fā)展成宮頸癌，平均潛伏期年第5頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三注重宮頸病變的意義宮頸癌是一種可以預(yù)防的感染性疾??！宮頸癌是一種可以早期診斷的疾?。。ú±磲t(yī)師眼下的?。┲委煂m頸病變可有效地扼制其癌變！早期浸潤癌浸潤癌第6頁，共67頁，2022年

3、，5月20日，1點16分，星期三二）宮頸癌篩查、診斷技術(shù)規(guī)范第7頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三宮頸病變定義廣義：指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變。包括炎癥、損傷、腫瘤、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。是一個尚未限定的、比較泛化的概念。狹義：宮頸上皮內(nèi)癌變（）包括：宮頸上皮細胞非典型增生宮頸原位癌感染和亞臨床濕疣第8頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三宮頸上皮內(nèi)癌變（CIN）CIN 輕度非典型增生CIN 中度非典型增生CIN I I重度非典型增生、原位癌第9頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三常用的篩查、診斷方法三階梯流程： 細胞學(xué)陰道鏡病理活

4、檢篩查手段： 肉眼檢查（醋酸試驗、碘試驗） 細胞學(xué)檢查（巴氏、TCT） HPV DNA檢測（hc2） 陰道鏡檢 其他：宮頸攝片法、熒光鏡檢法（光學(xué)活檢）確診方法：陰道鏡直視下宮頸組織活檢（金標準）第10頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三肉眼檢查物理檢查：醋白試驗：碘試驗 ：第11頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三VIA：方法：用5%的醋酸溶液涂于宮頸表面，1分鐘后在白色光源下肉眼直接觀察宮頸的顏色原理：不正常上皮細胞核容量增加，涂醋酸后細胞出現(xiàn)暫時性脫水現(xiàn)象，異常的核漿比例顯現(xiàn)出來，細胞核妨礙光線傳導(dǎo)，上皮白色程度與病理程度顯正相關(guān)。結(jié)果：正常宮頸：

5、無白色改變。 LSIL,CIN：淡而淺的白色病變 HSIL,CIN：厚的白色病變、邊界明顯、且其中一邊總在鱗柱交界上。 癌：白色病變表面不規(guī)則、厚而脆的腫塊。注意：當天未用完的醋酸應(yīng)丟棄。 未稀釋的醋酸可導(dǎo)致上皮嚴重的化學(xué)燒傷。第12頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三VILI：原理：是主要利用碘對糖原的敏感性，成熟鱗狀上皮含有糖原，含糖原的鱗狀上皮涂碘液后可染成棕褐色或黑色；而未成熟的鱗狀上皮、柱狀上皮、CIN和宮頸浸潤癌幾乎不含或沒有糖原不吸碘,顯現(xiàn)深色的芥末黃或紅褐色區(qū)Lugol碘（5%的碘液）配制方法：將10g碘化鉀溶于100ml蒸餾水中，待碘化鉀完全溶解后加入5g

6、碘攪拌至所有的碘結(jié)晶完全溶解，溶液應(yīng)置于密閉的棕色容器中保存，防止碘揮發(fā)而失去染色活性第13頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三細胞學(xué)檢查巴氏涂片貢獻： 自50年代發(fā)明以來使宮頸癌發(fā)生率下降70%現(xiàn)狀： 假陰性 1.5-55% 不確定性 5-20% 假陽性 5-10%第14頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三巴氏誤差的原因取樣及制備的原因 取樣器未取到細胞細胞未被轉(zhuǎn)移到載玻片上（70-80%）固定不及時讀片的原因：炎細胞、雜質(zhì)、血液和細胞重疊細胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)不清晰第15頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三細胞學(xué)檢查新柏氏TCT克服樣本制

7、備的問題更有效的特制取樣器保留了幾乎所有的細胞過濾膜及微電腦控制制片，標本具有代表性及時的保養(yǎng)液濕固定處理克服了讀片的問題超薄，一致的細胞層大幅度降低不滿意標本數(shù)細胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)更加清晰第16頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三細胞學(xué)檢查報告系統(tǒng)TBS報告系統(tǒng)（The Bethesda System）1988年美國國際癌癥協(xié)會在馬利蘭的Bethesda提出并經(jīng)多次修改是細胞學(xué)、陰道鏡與組織病理學(xué)相互交流的共同術(shù)語第17頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三TBS的要點診斷術(shù)語標準化對非癌病變和許多特異性改變提供診斷對細胞學(xué)標本進行評估采用描述性診斷 鱗狀上皮

8、內(nèi)病變（SIL） 非典型鱗狀細胞（ASC） 非典型腺細胞 （AGC）對臨床醫(yī)生提出適當?shù)慕ㄗh第18頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三 正常范圍 感染 炎性1陰性 炎性細胞改變 急性反應(yīng)性改變 萎縮 IUD 放療后 等等 ASC-US 不典型鱗狀細胞（ASC） ASC-H 2.鱗狀上皮細胞不正常 鱗狀上皮細胞病變（SIL） 鱗狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL） 鱗狀細胞癌（SCC） 不典型腺細胞，意義不明（AGC-NOS） 不典型腺細胞 不典型腺細胞傾向癌變 宮頸 腺癌 宮頸原位腺癌（AIS） 3.腺細胞不正常 宮內(nèi)膜 不典型腺細胞ACC 腺癌 第19頁，共67頁，2022年，5

9、月20日，1點16分，星期三巴氏與TBS診斷系統(tǒng)的區(qū)別巴氏五級分級 主要以癌或非癌來區(qū)分無標本質(zhì)量要求無微生物檢查項目TBS診斷標準診斷具體到有嚴格定義的癌及各種癌前病變標本質(zhì)量不合格的需重新測試報告微生物項目結(jié)果第20頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三低度鱗狀上皮內(nèi)癌變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)癌變（HSIL）未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（ASC-US）未明確診斷意義的不典型腺細胞（AGC-US）第21頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三TBS報告與CIN關(guān)系LSILCIN 、HPV感染（濕疣）HSILCIN 、CIN III（原位癌）第22頁，共

10、67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三陰道鏡檢查指證：經(jīng)典：評價異常細胞學(xué)檢查結(jié)果評估女性下生殖器癌前病變與SPI提供準確的活檢部位CIN與VIN治療后的隨訪與評估本人或性伴侶尖銳濕疣婦科檢查懷疑宮頸癌各種久治不愈的陰道炎第23頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三陰道鏡檢Reid評分標準（RCI）方法： 將最具有特征的陰道鏡圖象：即邊界、顏色、血管和碘試驗四項，給予0-2的評分，并將總分與CIN級別相對照優(yōu)點： 診斷數(shù)量化，評分越高提示病變越復(fù)雜，便于評估病變的程度和選擇合適的處理方式和范圍應(yīng)用：RCI尚未在國內(nèi)推廣第24頁，共67頁，2022年，5月20日，1

11、點16分，星期三RCI與CIN關(guān)系02分= HPV 或 CIN I35分= CIN I 或 CIN 68分= CIN I I 或 CIN I I I 國外報道： 敏感性 95%98% 陰道預(yù)測值 68%92%第25頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三HPV人群感染狀況婦女生殖道HPV感染很常見，現(xiàn)患率估計7-20% （主要取決于年齡組、地區(qū)及檢測手段）高峰發(fā)病年齡20-24歲，35歲再次升高，尤以農(nóng)村為主35歲后，5-12%為高危型HPV持續(xù)感染狀態(tài)往往引起多鐘疾病，最嚴重的后果就是宮頸癌 99.7%的宮頸癌都可檢測到高危型HPV HPV陰性者幾乎不全會發(fā)生宮頸癌第26頁，

12、共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三人乳頭瘤病毒(HPV)感染HPV共有100多種亞型高危型有13種：與宮頸癌有關(guān) 16、18、31、33、35、39、45、51、52、 56、58、59、66低危型：與性病濕疣有關(guān)，較少惡變 6、11、40、42、43、44可能對人體有害：5、6、8、11第27頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三HPV經(jīng)性傳播的感染過程HPV經(jīng)脫落上皮細胞傳播性交經(jīng)皮膚粘膜的微小傷口進入HPV病毒顆粒穿過上皮到達基底層感染后4周病毒出現(xiàn)轉(zhuǎn)錄現(xiàn)象6-8周之后病毒復(fù)制（細胞增生）10-12周形成上皮完整的尖銳濕疣潛伏期為4周-8個月，通常為2

13、-3個月第28頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三HPV侵入人體后三種生存狀態(tài)1.臨床感染： 濕疣或癌變（僅3%癌變） 與免疫力低、高危型持續(xù)、反復(fù)感染有關(guān)亞臨床感染（SPI）：無癥狀、有細胞形態(tài)學(xué)改變 通過陰道鏡/活檢/細胞學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)3.潛伏狀態(tài)：HPVDNA（+），無癥狀及形態(tài)學(xué)改變 是主要傳染源（正常婦女一身感染幾率達70%） 多為隱形、潛伏及亞臨床感染4.感染自限性： 18個月內(nèi)被自動免疫清除 平均感染時間：低危8.2個月、高危13.5個月第29頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三HOV檢測的意義與適應(yīng)癥（預(yù)測與指導(dǎo)）意義：HPV檢測及分型是

14、防癌篩查不可缺少內(nèi)容檢測方法：最佳是HC-2 HPV感染和分型處理的重要依據(jù)適應(yīng)癥：細胞學(xué)結(jié)果不明確或處于邊界狀態(tài)輕、中度CIN的轉(zhuǎn)歸判斷宮頸癌的治療后隨診特別要提高對年輕人宮頸癌的警惕性第30頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三診斷方法宮頸活檢：頸管診刮（ECC）宮頸錐切： 傳統(tǒng)的冷刀（CKC） 環(huán)行電挖術(shù)（LEEP）第31頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三關(guān)于宮頸活檢診斷CIN：需經(jīng)活檢方能確定活檢最好在陰道鏡下進行主張作多點活檢選擇病變最重部位取材：先作醋酸、碘試驗HSIL應(yīng)用LEEP、CKC行宮頸錐切術(shù)第32頁，共67頁，2022年，5月20日

15、，1點16分，星期三關(guān)于宮頸診刮（ECC）：用于評估宮頸管內(nèi)陰道鏡看不到的區(qū)域，以明確病變或癌瘤是否累及頸管。ECC在下列情況最有意義： 1. AGCUS 2.細胞學(xué)多次陽性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不 滿意、或鏡下活檢陰性 3.老年婦女 第33頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三關(guān)于錐切：方法：傳統(tǒng)的冷刀（CKC）、環(huán)行電切術(shù)（LEEP）目的：診斷+治療細胞學(xué)陽性，而陰道鏡檢陰性或不滿意ECC陽性或不滿意細胞學(xué)、陰道鏡檢和活檢三者不相符或不能解釋其原因病變面積較大，超過宮頸1/2者老年婦女鱗柱交界在頸管內(nèi)或病變延及頸管懷疑宮頸腺鱗癌宮頸活檢為微小浸潤癌，需除外浸潤癌時第34

16、頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三診斷性錐切的注意事項宮頸活檢不能完全代替錐切切除方法： 年齡較大或陰道鏡觀察不見尖錐狀 年輕或陰道鏡檢不能明確蘑菇狀LEEP不宜用于微小侵潤癌、原位癌和妊娠婦女如要求宮頸深度2.0cm，寬度2.5cm，以用CKC為宜，而不用LEEP第35頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三關(guān)于病理診斷：穩(wěn)定的、訓(xùn)練有素的病理醫(yī)師和病理技師組合： 是高素質(zhì)病理診斷的前提規(guī)范的病理取樣：編號、固定、存放、運輸高質(zhì)量的切片：病理觀察不滿意時，應(yīng)作連續(xù)切片，必要時免疫組化染色：減少漏診加強臨床和病理的聯(lián)系：避免疏漏第36頁，共67頁，2022

17、年，5月20日，1點16分，星期三我國宮頸癌篩查及早診早治方案建議篩查對象：21歲以上和有3年以上性行為者起始年齡：經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)2530歲 經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)3540歲 （高危婦女人群應(yīng)提前） 終止年齡：65歲以上第37頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三篩查間隔：每年1次 連續(xù)2次TCT細胞學(xué)正常：1次/3年 連續(xù)2次HPV和TCT細胞學(xué)正常：1次/5年嚴密隨訪對象： 細胞學(xué)（LSIL） 組織學(xué)檢查 CIN1 HPV感染者 “特殊職業(yè)”婦女 第38頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三幾種篩查、早診方法的比較薄層液基細胞學(xué)（TCT）+HPV檢測（HC-2）：

18、 98%以上的早期病例可以發(fā)現(xiàn)醋酸染色后陰道鏡下多點活檢： 早期診斷率近100%。第39頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三篩查方案最佳篩查方案： 篩查技術(shù)先進，漏診率較低，成本相對高。適宜于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和經(jīng)濟條件較好的婦女一般篩查方案： 適宜于中等發(fā)展地區(qū)和高風(fēng)險婦女基本篩查方案： 適宜于貧困地區(qū)第40頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三最佳篩查方案 醫(yī)師取材HPV檢測+液基細胞學(xué)檢查（TBS分級）HPV陰性cytoASC-USHPV陽性cytoASC-USHPV陰性cytoASC-HHPV陽性cytoASC-H 隨訪次/3-5年隨訪次/年陰道鏡檢查/

19、多點活檢+ECC（）相應(yīng)治療（+）第41頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三一般篩查方案 醫(yī)師取材HPV檢測+傳統(tǒng)巴氏涂片（TBS分級）HPV陰性cytoASC-USHPV陽性cytoASC-USHPV陰性cytoASC-HHPV陽性cytoASC-H 隨訪次/3-5年隨訪次/年陰道鏡檢查/多點活檢+ECC（）相應(yīng)治療（+）第42頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三基本篩查方案肉眼觀察（VIA/VILI）VIA/VILI陽性VIA/VILI陰性細胞+病理定期隨訪相應(yīng)治療第43頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三篩查 診斷 結(jié)果 處理宮

20、頸病變細胞學(xué)陰道鏡組織活檢頸管診刮陰性CINCINCIN 重度非典型增生原位癌定期復(fù)查物理治療（冷凍、電凝、激光）LEEP錐切成或全子宮切除第44頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三三、宮頸疾病處理原則與方法第45頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三關(guān)于宮頸糜爛和慢性宮頸炎宮頸糜爛=慢性宮頸炎？宮頸光滑=正常？宮頸糜爛或所有慢性宮頸炎都一定要治療嗎？那些宮頸疾病需要治療？怎樣恰當治療？ ？ ？ ？ ？ ？第46頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三移行帶（transformation zone）子宮頸黏膜被覆上皮有兩種：子宮頸陰道部分被

21、覆以復(fù)層鱗狀上皮，子宮頸管內(nèi)膜為單層柱狀上皮。柱狀上皮同復(fù)層鱗狀上皮交界處就是柱狀細胞與鱗狀細胞的交界，此區(qū)域稱為移行帶或轉(zhuǎn)化帶。第47頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三移行帶（transformation zone）此交界的解剖位置在不同的人和一個婦女一生中是有變化的，隨著年齡、內(nèi)分泌、病理狀態(tài)等不同。移行帶是子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和癌的好發(fā)部位，因此細胞學(xué)檢查必須包括這一部位，陰道鏡檢查的原則之一就是要了解移行帶的情況。第48頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三宮頸上皮移行帶的變化新生女嬰的宮頸因受母體雌激素的影響，子宮頸內(nèi)的柱狀上皮向外生長替代鱗狀

22、上皮而顯“糜爛”先天性宮頸“糜爛”生育期年齡婦女，卵巢功能旺盛，雌激素水平增加，所有宮頸管內(nèi)的鱗狀上皮也易外移替代宮頸表面的鱗狀上皮易致“糜爛”狀在女性青春發(fā)育前和絕經(jīng)期，移行帶向?qū)m頸管內(nèi)移，所以宮頸“糜爛”就少見了。第49頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三宮頸糜爛（宮頸柱狀上皮移位） 指宮頸鱗柱交界處的柱狀上皮由宮頸管內(nèi)外移至宮頸陰道部（又稱：移行帶外移、外翻、異位、移位）。 （國外婦產(chǎn)科學(xué)教科書已廢棄宮頸糜爛這一術(shù)語，而改稱宮頸柱狀上皮移位）第50頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三宮頸病變的規(guī)范治療原則：科學(xué)化、規(guī)范化、個體化、合理化方法：藥物、

23、物理、手術(shù)第51頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三藥物治療1、適應(yīng)癥：急性宮頸炎、宮頸病變治療前的準備2、方法：抗炎：全身、局部愛寶療：HPV疫苗：正在臨床實驗中 預(yù)防性：對16歲以下效果好 治療性：效果有待今后實踐結(jié)果評價第52頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三物理治療方法：電凝、冷凍、微波、激光、超聲聚焦等原理：通過冷或熱等物理效應(yīng)使組織細胞變性、壞死、脫落，最終達到治療目的。效果：基本相同缺陷：無法獲得病理標本注意：在治療前一定要通過組織學(xué)檢查排除宮頸惡性病變，手術(shù)時間應(yīng)選擇在月經(jīng)后3-7天，無急性炎癥，術(shù)前需查血常規(guī)、凝血功能、白帶常規(guī)等。第

24、53頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三手術(shù)治療方法：宮頸冷刀錐切術(shù) 宮頸環(huán)行電切術(shù) （LEEP）優(yōu)點：診斷與治療同時進行第54頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三宮頸病變的治療（1）CIN： 物理治療+定期檢查IN ： 物理治療、LEEP治療+嚴密監(jiān)測LEEP效果與物理治療相似LEEP能夠保留組織標本作病理檢查第55頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三宮頸病變的治療（2）CIN ： 錐切、全子宮切除術(shù) （因為有45%-65%可發(fā)展為CIS或并存）錐切：適應(yīng)于年輕有生育要求者全子宮切除術(shù)：適應(yīng)于年齡較大、無生育要求者注意： CIN 最

25、好采用冷刀錐切 （報道原位癌治療后復(fù)發(fā)率：LEEP 29%、CKC 6%）第56頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三宮頸病變的治療（3）孕期的CIN：主張保守治療觀察 （75%在產(chǎn)后半年消退）HPV感染：藥物治療、物理治療、LEEP、HPV疫苗等注意：對沒有癥狀、沒有CIN的慢性宮頸炎不需治療，特別是未生育的婦女第57頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三重視CIN的隨診斷：任何級別CIN，任何手段的治療后均應(yīng)進行細胞學(xué)檢查，特別是高危人群。術(shù)后3-6個月進行第一次復(fù)查，并確定日后的隨診計劃。隨診應(yīng)10年以上。第58頁，共67頁，2022年，5月20日，1

26、點16分，星期三LEEP的優(yōu)點1、價格便宜2、操作簡單不需麻醉、門診施術(shù)3、LEEP標本可驗證細胞學(xué)、陰道鏡的準確性4、可根據(jù)病變大小任意選擇 loop環(huán)5、診治一步到位第59頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三LEEP的兩點貢獻1、完整保留了組織學(xué)標本，避免癌的漏診2.建立了“see and treat”治療模式注意：為了避免過度治療，2003年ASCCP診治規(guī)范強調(diào)：CIN需經(jīng)組織學(xué)確診，任何物理治療應(yīng)建立在活檢基礎(chǔ)上第60頁，共67頁，2022年，5月20日，1點16分，星期三LEEP的缺點1、操作不當：標本破碎、組織結(jié)構(gòu)破壞，對活檢結(jié)果可能有一些影響2、熱刺激引發(fā)疼痛3、出血、感染4、過度治療5、可能宮頸長度縮短、頸管粘連、頸管狹窄（發(fā)生率0.5-4%）、宮